Ухудшение репродуктивного здоровья женщин в последние годы во всем мире связано с неуклонным ростом инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста ведущее место занимают воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта (70%), значительную долю которых составляют воспалительные процессы шейки матки — экзо- и эндоцервициты. Примерно у 2/3 (66,7%) женщин цервицит чаще всего протекает бессимптомно, в связи с чем они не обращаются к врачу, при этом у 65—77,6% пациенток заболевание переходит в хроническую форму [1—3]. Воспаление шейки матки редко бывает изолированным и в большинстве случаев сочетается с развитием вульвитов и вагинитов, дисбиотических процессов влагалища [4—6]. В структуре инфекционной патологии в последние годы лидируют вирусные поражения и полимикробные ассоциации с формированием бактериальных пленок, устойчивых к лекарственной терапии. Среди вирусных агентов наиболее значимы вирусы папилломы человека (ВПЧ) и простого герпеса (ВПГ), у которых, помимо способности к индукции воспалительных и гиперпластических процессов половых органов, доказан канцерогенный потенциал [7—10]. Вирусная этиология заболеваний гениталий определяет сходство механизмов их развития, связанных с нарушением иммунного ответа организма, прежде всего интерфероновой защиты. В настоящее время для лечения вирусных инфекций используют препараты интерферонов: природные и генно-инженерные, способные оказывать универсальное противовирусное действие. Рекомбинантные препараты интерферонов относятся к средствам патогенетической терапии иммунозаместительного типа действия [11, 12]. За счет активации всей цитокиновой сети эти лекарственные средства способствуют также общей стимуляции иммунитета [13]. Интерфероны широко используются в лечении женщин с генитальным герпесом и ВПЧ [14, 15].

Цель исследования — оценка эффективности лечения пациенток с вагинитом и бактериальным вагинозом при сопутствующих заболеваниях шейки матки, влагалища и вульвы, ассоциированных с вирусными инфекциями, препаратом Вагиферон в форме вагинальных суппозиториев в составе комплексной терапии.

Под наблюдением находились 64 небеременные женщины активного репродуктивного возраста, из них 32 имели бактериальный вагиноз (БВ), у остальных был острый неспецифический бактериальный вагинит (НБВ), сочетавшиеся с вирусной инфекцией шейки матки, влагалища и вульвы. Диагноз НБВ был установлен на основании клинической картины воспаления во влагалище (осмотр и кольпоскопия) и лабораторных признаков: лейкоцитарной реакции (при бактериоскопии мазка, данных теста Фемофлор (обильная кокковая флора, снижение числа лактобацилл). БВ диагностировали по критериям Амселя.

Все пациентки наблюдались в консультативно-диагностическом отделении медучреждения «Клиника современной медицины» (Иваново, 2014—2015 гг.). Лечение включало два этапа. На первом этапе при проведении комплексной терапии всем пациенткам назначали интравагинально препарат Вагиферон (оригинальный препарат на основе рекомбинантного интерферона, защищенный патентным и товарным знаком; производитель — биотехнологическая компания «Фирн М», Россия), по одному суппозиторию 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней. На втором этапе проводили специальную терапию сопутствующей патологии шейки матки, влагалища и вульвы с использованием стандартных схем лечения и специальных методик. Каждая пациентка до начала лечения проходила гинекологический осмотр, микроскопическое исследование вагинального содержимого с использованием окраски по Граму, обследование на хламидии, гонококк, микоплазмы гениталиум, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы папилломы человека 16-го и 18-го типов, цитомегаловирус (ЦМВ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) из материала соскоба цервикального канала. У всех обследуемых определяли рН влагалищного содержимого, проводили тест Фемофлор из содержимого заднего свода влагалища, цитологическое и кольпоскопическое исследования. Клинический и лабораторный контроль эффективности терапии осуществляли дважды: через 14 дней после начала лечения вагифероном, в вагинальных суппозиториях, и спустя 2 мес после его окончания. Эффективность терапии определяли исходя из субъективной оценки пациентками своего состояния и на основании объективных показателей: клинической картины заболевания, результатов лабораторного и кольпоскопического обследований.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 5.0. в системе Windows 2000.

По данным анамнеза, нерожавшие составили 32,8%, имели роды 67,2% женщин. Раннее начало половой жизни (до 17 лет) отметили у 38 (59,3%) женщин. Большинство обследованных (81,3%) имели 2 половых партнеров и более за последние 3 года, из них 56,2% пациенток — более 3 партнеров; 18,7% женщин имели только одного партнера. В анамнезе 25% женщин не применяли контрацептивных методов, 31,3% пациенток предпочли барьерные способы предохранения от беременности, 29,6% — гормональные оральные контрацептивы, 4,7% использовали вагинальную гормональную систему, 1,5% — подкожный имплант и столько же пациенток — стерилизацию. На момент обследования и лечения половая жизнь у больных отсутствовала. Курящие составили 56,3%. Аборты в анамнезе отмечены у 25,0% пациенток, самопроизвольное прерывание беременности — у 14%. Инфекции, передаваемые половым путем, имели 32,8% женщин. Деструктивные вмешательства на шейке матки в анамнезе отмечены у 34 (53,1%) женщин, из них у 5 — неоднократные. Достоверных различий между анамнестическими данными у пациенток с бактериальным вагинозом и вагинитом не выявили.

У всех участниц исследования диагностировали сопутствующую патологию шейки матки: вирусный цервицит (острый или обострение хронического) — у 50 (78,1%) обследованных, лейкоплакию шейки матки — у 5 (7,8%), дисплазию шейки матки — у 9 (14,1%), включая СIN I — у 5, СIN II — у 3 и CIN III — у 1 женщины. Эктопию шейки матки выявили у 26 (40,6%) женщин, деформацию шейки матки — у 12 (18,8%), гипертрофию — у 9 (14,1%), ретенционные кисты — у 12 (18,8%). Размеры эктопии превышали 30% экзоцервикса у 10 женщин (по 5 случаев при сочетании с вагинитом и вагинозом). Остроконечные кондиломы влагалища и вульвы выявлены у 44 (68,8%) пациенток, в том числе сочетанное поражение слизистой оболочки влагалища и вульвы — у 19, обширное поражение слизистой оболочки влагалища (более ½ поверхности) — у 26 женщин. Остроконечные кондиломы при вагините диагностировали у 15 (46,9% от исходного количества больных) пациенток, при вагинозе — у 29 (90,6%). Хронические воспалительные процессы в матке и придатках имели место у 20 (31,3%) обследованных, среди них хронический эндометрит установлен у 9 (45,0%), аднексит — у 11 (55,0%). Кроме того, миома матки малых размеров имела место у 6 (9,4%) пациенток, внутренний и наружный эндометриоз — у 9 (14,1%), нарушения менструальной функции — у 8 (12,5%). Частота сопутствующих фоновых заболеваний шейки матки (цервицит, эктопия, лейкоплакия) при вагините и вагинозе достоверно не различалась (р>0,05). В то же время выявлено наличие CIN у 7 (21,9%) пациенток с БВ и у 2 (6,3%) — с НБВ.

По данным ПЦР-исследования, у всех женщин в материале соскоба из цервикального канала обнаружена вирусная инфекция, в том числе ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) — у 34 (53,1%), ВПГ 1-го и 2-го типов — у 12 (18,8%), сочетание ВПЧ ВКР и ВПГ — у 15 (23,4%), ЦМВ — у 3 (4,7%) больных. Структура вирусного инфицирования шейки матки у пациенток с НБВ и БВ не различалась.

Большинство женщин (27 (84,4%) из 32) с диагностированным вагинитом на момент включения в исследование предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей, в том числе на обильные — 23 (71,8%) пациентки. По характеру выделений преобладали слизисто-гнойные — у 21 женщины. Кровяные выделения при коитусе отмечали 6 пациенток, дискомфорт — 22; боли — 6. Дизурические расстройства были у 8 пациенток. У 15 наблюдали кондиломатозные образования на половых органах. Девяти пациенткам (28,1%) непосредственно перед взятием их под наше наблюдение другими специалистами было проведено лечение местными антибактериальными препаратами, не обладающими противовирусным действием, которое не дало выраженного эффекта. У остальных предшествующего лечения не было.

Всех пациенток с бактериальным вагинозом беспокоили жидкие водянистые выделения из влагалища, в том числе с неприятным запахом — 17 (53,1%) женщин. Дискомфорт или зуд в области влагалища отмечали 30 (93,8%) пациенток, дизурические явления — 13 (40,6%), диспареунию — 12 (37,5%). Каждая пятая пациентка (6 женщин из 32) перед взятием под наблюдение проходила местное лечение и системную терапию без выраженного эффекта. Остальные больные наблюдались с момента манифестации процесса. Диагноз бактериального вагиноза у 17 (56,3%) пациенток установлен по четырем критериям Амселя, у остальных 15 — по трем (наличие влагалищных выделений с характерным запахом, повышение pH содержимого влагалища выше 4,5, показания теста Фемофлор). До начала лечения у всех обследуемых количество лейкоцитов в содержимом влагалища было в пределах нормы.

При первичном цитологическом исследовании пациенток обеих групп койлоциты выявлены у 36 (56,3%) женщин, клетки типа ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance — атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения) — у 6 (9,4%), типа LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности) — у 10 (15,6%), типа HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности) — у 2 (3,1%). Аномальная кольпоскопическая картина, подозрительная на LSIL, при включении в исследование обнаружена у 4 (6,3%) участниц, типа HSIL — у 4 (6,3%), изменения по типу плоской кондиломы — у 12 (18,8%). Достоверных различий, по данным кольпоскопии, частоте обнаружения койлоцитов, ASCUS и LSIL при сочетании НБВ или БВ с вирусным поражением цервикального эпителия не выявлено. HSIL по данным цитологического исследования отмечено только у пациенток с БВ.

Оценка эффективности. По окончании первого этапа наблюдения у всех пациенток, страдавших НБВ и имевших сопутствующую патологию шейки матки, влагалища и вульвы (десятидневный курс лечения препаратом Вагиферон, суппозитории вагинальные), исчезли болевые ощущения, дискомфорт во влагалище и диспареуния. На прекращение патологических вагинальных выделений указали 29 (90,6%) пациенток. У 3 (9,4%) обследованных остались умеренные слизистые выделения. У них сохранился распространенный кондиломатоз влагалища. При микроскопии мазка из влагалища признаки воспаления отсутствовали у всех пациенток. Лечебная эффективность у больных с бактериальным неспецифическим вагинитом составила 90,6%. У 4 (26,7%) из 15 пациенток выявлен положительный лечебный эффект в отношении сопутствующего заболевания — аногенитальных кондилом — уменьшение их числа и размеров.

После завершения первого этапа лечения в группе пациенток с БВ выделения из влагалища исчезли у 29 (90,6%) из 32 женщин, у остальных отмечено выраженное снижение их интенсивности. При этом неприятный запах выделений исчез у всех женщин. Все 30 пациенток отмечали исчезновение чувства дискомфорта в области влагалища. Диспареуния сохранялась у 6 женщин (из 12 до лечения) с сочетанными кондиломами влагалища, дизурия — у 1 пациентки с кондиломатозом вульвы. По данным бактериоскопического исследования мазков и теста Фемофлор, смешанная кокковая микрофлора сохранялась у 5 (15,6%) из 32 женщин. «Ключевые клетки» остались у 2 из 17 пациенток. Эффективность лечения составила 84,4%.

На втором этапе (в течение 2 мес после завершения курса терапии Вагифероном в форме вагинальных суппозиториев) пациентки обеих групп получали лечение сопутствующей патологии шейки матки, влагалища и вульвы. У женщин с выявленным ВПЧ ВКР проводили терапию с применением инозина пранобекса (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, 3 курса) или фотодинамическую терапию. При сохранении ВПГ-инфекции назначали валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (при впервые выявленном инфицировании); в случае обнаружения рецидивов препарат применяли по пролонгированной схеме (500 мг в сутки в течение 3—6 мес).

Всем женщинам с сочетанными кондиломами влагалища и кондиломатозом вульвы (на фоне исчезновения клинической симптоматики БВ и НБВ после 1 курса лечения) произведена радиоволновая деструкция кондилом. Пациенткам с аномальными данными кольпоскопии и цитологического исследования после лечения препаратом Вагиферон произведена прицельная радиоволновая биопсия шейки матки с использованием аппарата Сургитрон, при HSIL — эксцизионная биопсия в сочетании с выскабливанием стенок цервикального канала и биопсией эндометрия. При верифицированной дисплазии тяжелой степени (обнаруженной у 4 пациенток) производили эксцизию шейки матки в пределах здоровых тканей, из них двум пациенткам моложе 35 лет — петлевую радиоволновую эксцизию и двум пациенткам старше 40 лет — конизацию шейки матки. Больные с CIN I прошли курс фотодинамической терапии с использованием фотодитазина.

Рецидивов НБВ и БВ в течение двух месяцев наблюдения после окончания лечения Вагифероном не зарегистрировали. Нормальная кольпоскопическая картина с отсутствием воспалительных изменений в тканях шейки матки при обследовании женщин через 2 мес по завершении этапа лечения Вагифероном отмечена у 57 (89,1%) пациенток обеих групп, с уменьшением выраженности воспаления — у 5 (7,8%), без положительной динамики — у 2 (3,1%). У последних 2 пациенток наблюдали серьезные поражения шейки матки: обширную эктопию у одной пациентки и рецидивирующую лейкоплакию — у другой. В первом случае была выполнена прицельная биопсия, верифицировавшая активное хроническое воспаление, и произведена радиоволновая аблация (РВ-аблация) зоны эктопированного эпителия. Второй пациентке (с лейкоплакией шейки матки) проведена фотодинамическая терапия с фотодитазином (гелевая форма).

Изменения по типу плоской кондиломы отмечены повторно у 5 женщин из 12 (имевших этот тип кондилом до начала лечения). Аномальные кольпоскопические картины (HSIL) повторно не регистрировали. Уменьшение площади эктопии по окончании второго этапа лечения при контрольной расширенной кольпоскопии отмечали у 12 (46,2%) пациенток из 26, в том числе у 6 женщин с вагинитом и у 6 с вагинозом. При этом у 6 пациенток размеры эктопии сократились до площади, занимавшей 10—15% экзоцервикса, и не требовали дальнейшего лечения, а у 6 превышали 20% общей площади экзоцервикса. Тем не менее данные кольпоскопии у этих пациенток показали активную краевую эпителизацию, в связи с чем пациенткам дополнительно назначили местную стимуляцию регенерации (депантолом по 1 суппозиторию 2 раза в сутки на 10 дней), после чего отмечен полный клинический эффект. Ретенционные кисты исчезли у 7 (58,3%) из 12 имевших их пациенток, в том числе у 5 женщин с НБВ и у 2 — с БВ. В результате ПЦР-исследования ВПЧ-инфицирование выявлено у 20 (40,8%) из 49 имевших его пациенток. Частота выявления герпеса снизилась с 27 до 6 случаев, а ЦМВ-инфекция не определялась (рис. 1).

При цитологическом исследовании по завершении второго этапа наблюдения атипические клетки ни в одном случае не обнаружили, койлоциты отмечали у 10 (15,6%) женщин, что достоверно реже, чем до начала терапии (56,3%) (р<0,05). Площадь поражения влагалища остроконечными кондиломами по протоколам кольпоскопии уменьшилась у 25 (56,8%) из 44 женщин (см. рис. 2).

Локализация кондилом у большинства пациенток сохранялась в нижней трети влагалища и на вульве. В связи с этим 12 пациенткам назначили повторную противовирусную терапию: per os инозин пранобекс по 2 таблетки 3 раза в день 3 курса по 10 дней; местно — эпиген спрей 3 раза в день в течение 10 дней на слизистую оболочку влагалища и вульвы, а также суппозитории с панавиром ректально. Четырем женщинам выполнена химическая деструкция солковагином и солкодермом, трем — проведена фотодинамическая терапия. Остальным пациенткам кондиломы удаляли радиоволновым методом с помощью аппарата Сургитрон.

Использование препарата Вагиферон в форме вагинальных суппозиториев у больных с неспецифическим бактериальным вагинитом и бактериальным вагинозом в сочетании с фоновыми и диспластическими процессами шейки матки обеспечивает эффективную санацию влагалища и уменьшает воспалительный процесс в тканях шейки матки, что позволяет улучшить качество кольпоскопической и цитологической диагностики CIN и избежать необоснованных деструктивных воздействий на шейку матки. В случае тяжелого поражения цервикального эпителия сочетанное воздействие компонентов препарата помогает сократить время подготовки к диагностическому и лечебному вмешательству (биопсии и эксцизии). Положительными дополнительными эффектами действия препарата Вагиферон являются снижение частоты вирусного инфицирования шейки матки, а также уменьшение размеров и площади аногенитальных кондилом. В связи с этим повышается эффективность последующих терапевтических вмешательств у таких больных. Полученные нами данные подтверждают мнение других исследователей о том, что купирование хронического воспаления шейки матки уменьшает риск опухолевой трансформации цервикального эпителия, и доказывают целесообразность применения препаратов интерферона при лечении вирусных заболеваний гениталий [2, 6, 9].

Полученные результаты демонстрируют эффективность применения препарата Вагиферон в форме вагинальных суппозиториев в лечении женщин с неспецифическим бактериальным вагинитом и бактериальным вагинозом и сочетающимися с ними вирусиндуцированными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы, в том числе с остроконечными кондиломами половых органов.