Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гридчик А.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Два взгляда на врачебные ошибки и качество оказания акушерской помощи

Авторы:

Гридчик А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6): 76‑81

Просмотров: 421

Загрузок: 19

Как цитировать:

Гридчик А.Л. Два взгляда на врачебные ошибки и качество оказания акушерской помощи. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(6):76‑81.
Gridchik AL. Two outlooks on medical errors and obstetric care quality. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):76‑81. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515676-81

?>

В российских средствах массовой информации все чаще обсуждается тема врачебных ошибок, что можно расценивать как недовольство общества существующим качеством медицинской помощи. Зачастую обсуждение сводится к «выпячиванию» конкретных негативных примеров, а не к анализу системных ошибок, допущенных в ходе модернизации здравоохранения и возникших в связи с этим проблем. К главнейшей из проблем относится утрата социально-гуманитарной направленности труда и сознания медицинских работников из-за ведущей в отрасли доктрины рыночной экономики. Назначение государством врача «продавцом медицинских услуг» и его лозунг «больница должна зарабатывать деньги» закономерно привели к тому, что медики стали рассматривать пациента не как личность, а как источник не только личного материального благополучия, но и благосостояния конкретного учреждения здравоохранения [1—6].

Особый интерес СМИ проявляют к родовспомогательным учреждениям, так как обсуждение качества помощи и неизбежных ошибок персонала в этих учреждениях наравне с сообщениями об очередной катастрофе с многочисленными жертвами, позволяет поднять рейтинг источника информации. Дискуссия по вопросу фатальности ошибок людей в белых халатах постоянно накаляется СМИ в некомпетентных комментариях. «Охота на ведьм» в среде медиков формирует у населения мнение о тотальном непрофессионализме врачей, что при низком вознаграждении за труд приводит к потере управляемости отраслью, к оттоку персонала и углублению кадрового кризиса в отечественной медицине [7—11].

Ставшая популярной затея подавать на врачей по каждому поводу жалобы «куда только можно» углубляет дефицит специалистов «группы риска» — анестезиологов, хирургов, акушеров и неонатологов. В настоящее время абстрактный пациент последовательно или одновременно, не рискуя стать ответчиком в процессе о защите чести и профессиональной репутации, может обратиться в 15 государственных и общественных структур с жалобой на «плохого врача», сделав переписку с инстанциями «личной вендеттой» (см. рисунок).

Схема инстанций, которые доступны для жалоб пациента на врача.

Затраты бюджета на содержание аппарата для многоуровневых разборов «обращений» граждан, на проведение многочисленных экспертиз и на другие накладные расходы делают права пациентов дорогим удовольствием. Доступность электронных каналов связи в обстановке правовой безответственности за необоснованное и заведомо ложное обращение открыли для граждан еще более широкие возможности в деле сутяжничества с медиками [12—17].

В России укореняется тенденция избыточного преследования врачей, которая зачастую ломает их профессиональную карьеру и судьбу, а в совокупности с низким уровнем оплаты и высокими рисками в труде ставит под сомнение правильность когда-то принятого решения о выборе профессии и целесообразность дальнейшей работы в медицине. За период 2010—2013 гг. в отношении специалистов учреждений родовспоможения Московской области (акушеров-гинекологов, неонатологов) было возбуждено 16 уголовных дел, по 6 из которых приняты судебные решения об отстранении врачей от профессиональной деятельности, в остальных 10 вина врачей не была доказана. По сути, Фемида России признала возможность «утраты профессионального доверия» медицинского и гражданского сообществ конкретными врачами. Средний стаж по специальности отстраненных от работы врачей составил 18,7 года, который невозможно компенсировать умением, опытом и даже превосходящим числом вновь принятых на работу молодых специалистов. В условиях «рыночной медицины» за 5 последних лет число имущественных исков пациенток к акушерам-гинекологам в Московской области увеличилось в 2,5 раза, причем суммы претензий за физический и, особенно, моральный вред выросли с 300 тыс. до 15 млн руб., что подтверждается данными и других исследователей [7, 18—20].

Несмотря на всевозможные дополнительные выплаты медицинскому персоналу родовспомогательных учреждений, в том числе из средств родовых сертификатов, количество физических лиц персонала в этих учреждениях сокращалось. В благополучной, с точки зрения экономического статуса Московской области, число штатных единиц акушерок с 1993 по 2014 г. сократилось с 2720 до 2280 (на 16,1%). Изменений численности врачей-специалистов службы родовспоможения региона за 20 лет, которые могли бы принципиально повлиять на качество специализированной помощи, не произошло. Число физических лиц акушеров-гинекологов увеличилось всего на 2,5% (с 1389 до 1423), неонатологов на 49,6% (со 131 до 196). Укомплектованность штатов региона в 2014 г. физическими лицами врачей этих специальностей соответственно составила 68,2 и 69,5%, акушерками — 68,5%. При этом нагрузка на персонал только по критерию числа родов в родовспомогательных учреждениях области увеличилась в 2 раза: 41,9 тыс. родов в 1993 г. и 81,5 тыс. родов в 2014 г. Одной из угроз родовспоможению Подмосковья стала проблема «старения» кадров. Это предвещает, что через 5 лет родовспоможение области столкнется с проблемой острого дефицита квалифицированных специалистов, а действующие и строящиеся перинатальные центры по этой причине могут остаться невостребованными. В 2014 г. 36,8% (1993 г. — 25,1%, 2000 г. — 29,8%) из числа акушеров-гинекологов Московской области составляли лица пенсионного возраста, утратившие мотивации достижений в труде и учебе, работающие лишь для сохранения относительного материального благополучия, что соответствует данным и других публикаций [18, 21].

За рубежом непрерывному улучшению качества медицинской помощи уделяется пристальное внимание с 50-х годов прошлого века, когда стало понятным, что ни одно государство не сможет обеспечить гражданам максимальную медицинскую помощь, а поэтому необходимо создавать эффективную модель здравоохранения при имеющихся ресурсах. Доля недовольных национальной медициной среди жителей Англии составляет 40—45%, в США — 55—60%. В России недовольных более 80%, что объясняется политикой «двойных стандартов» с декларацией гарантий бесплатной медицинской помощи, при которой пациентам приходится тратить все больше личных средств на лечение. С началом выполнения государственного проекта «Здравоохранение» у больниц расширились возможности по улучшению материально-технической базы. Однако международная практика показала, что увеличение расходов на оснащение лечебно-профилактических учреждений современной техникой и лекарствами далеко не всегда приводит к желаемому качеству медицинской помощи, а надежды на стандарты лечения как на «лекарство» от всех проблем здравоохранения и как способ юридической защиты медицинских работников не оправданы [6, 22].

Как отмечает ряд экспертов, в «рыночной» России первостепенное значение для улучшения качества медицинской помощи приобрел фактор эффективного управления отраслью и прежде всего на системообразующем федеральном уровне, затем в рамках структуры региона и в последнюю очередь — на муниципальном уровне. На втором месте стояли задачи по экономической, правовой и социальной защищенности медицинских работников, поскольку появившаяся в медучреждениях новая аппаратура не придаст положительного вектора здравоохранению без квалифицированных кадровых ресурсов [4, 22—24].

Большинство исследователей подразумевают под качеством медицинской помощи неукоснительное выполнение стандартов лечения, что, по их мнению, должно оправдывать ожидания пациентов. Однако пациенты далеко не всегда могут адекватно оценить качество помощи и профессиональную компетенцию медработников, так как, прежде всего, ценят результативность, доступность и непрерывность медицинской помощи. Категория безопасности медицинских услуг, подразумевающая наличие у медработника должных знаний и навыков квалифицированного выполнения профессиональных обязанностей, начинает волновать пациентов только в случаях медицинских происшествий, к которым в родовспоможении принято относить материнскую и перинатальную смертность [7, 12, 25].

Цель исследования — определение приоритетов в обеспечении качества оказания медицинской помощи в понимании старшего медицинского персонала и пациенток родовспомогательных учреждений.

Материал и методы

Методом анкетирования (бесповторная выборка) изучено мнение 417 респондентов, составивших четыре группы: 1-я группа включала 108 акушеров-гинекологов — заведующих женскими консультациями, акушерскими отделениями многопрофильных больниц, главных врачей роддомов; 2-я группа — 134 акушера-гинеколога женских консультаций и акушерских стационаров; 3-я группа — 112 родильниц с благоприятным исходом беременности; 4-я группа — 63 родильницы с перинатальной потерей ребенка. Для оценки оказания качества медицинской помощи выбраны 4 критерия: профессиональная компетентность персонала, уровень оснащенности лечебного учреждения медицинской аппаратурой, доброжелательность (эмпатия) медицинского персонала по отношению к пациенткам, внешний вид и интерьер лечебного учреждения (удобство пребывания пациентов, сервисные услуги в стационаре). Оценка значимости критерия проводилась респондентами в диапазоне от 0 до 10 баллов.

Методом опроса 100 специалистов выясняли их отношение к стандартизации в медицине, мнение о качестве оказания специализированной помощи и перспективах сохранения традиций врачебных династий. Оценка ответов врачей на вопрос проводилась в балльной системе: да — +2 балла, скорее да — +1 балл, затрудняюсь ответить — 0 баллов, скорее нет — –1 балл, нет — –2 балла. Диапазон коллективной приемлемости специалистами вопроса колеблется от полного принятия (+200 баллов) до полного отторжения (–200 баллов).

Дополнительно значимость критериев изучалась по материалам разборов 98 происшествий в родовспомогательных учреждениях (смерть женщины в родах — –29, перинатальная смерть — –34, причинение вреда здоровью матери — –17, причинение вреда здоровью ребенка — –18).

Результаты и обсуждение

В 87% заявлений с жалобой на смерть женщины и ребенка и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи заявители безапелляционно указывали на низкую квалификацию медицинских работников и видели решение проблемы врачебных ошибок в отстранении конкретных лиц от врачебной деятельности. Искоренять врачебные ошибки 18% заявителей предлагали путем тюремного заключения «виновных», а 44% — применением высоких «штрафных» санкций.

В ходе проведения внутриведомственных и вневедомственных проверок по всем случаям заявлений было установлено, что 23% жалоб относятся к категории оправданных, а 77% к категории необоснованных по наличию прямой причинной связи между действием/бездействием медицинских работников и наступившими последствиями.

При опросе респондентов установлено, что приоритетным фактором в обеспечении качества оказания медицинской помощи для респондентов 1-й и 4-й групп была квалификация персонала лечебных учреждений (табл. 1).

Таблица 1. Оценка значения факторов, влияющих на качество оказания помощи в родовспомогательных учреждениях, баллы

Причем родильницы с перинатальными потерями сделали акцент на этом факторе даже больше, чем руководители лечебных учреждений. Суммарно более высокая оценка всех факторов качества — 36,1 балла — респондентами 1-й группы отражает стремление руководителей иметь «идеальное учреждение» с позиции не только материального благополучия, но и наличия квалифицированных кадров. Для респондентов 4-й группы наряду с высоким профессионализмом медицинского персонала (9,7 балла) большое значение имеет доброжелательность персонала (9,5 балла).

Суммарная оценка факторов обеспечения качества оказания помощи у респондентов 2-й и 3-й групп не различается, соответственно 33,7 и 33,6 балла, что свидетельствует об удовлетворенности респондентов 2-й группы качеством оказания медицинской помощи в лечебном учреждении и об удовлетворенности результатами этой помощи респондентов 3-й группы. Приоритетным фактором качества оказания помощи для всех четырех групп была квалификация персонала — 37,2 балла.

Суждение акушеров-гинекологов о стандартизации, качестве оказания специализированной помощи и личном месте в профессии представлено в табл. 2.

Таблица 2. Суждения акушеров-гинекологов о стандартизации, качестве оказания специализированной помощи и личном месте в профессии (n=100)

Как видно, большинство врачей так и не поняли предназначение многочисленных регламентирующих профессиональное мышление документов, выразив свое отрицательное отношение к ним оценкой –65 баллов. Не разделяют врачи официальных деклараций о «кардинальном улучшении» родовспоможения: из 200 возможных положительных баллов одобрение выразилось в +5 баллах. Желание врачей видеть своих детей в медицине тоже ничтожно мало — +10 баллов.

Таким образом, пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медперсоналом. Однако необходимо отметить, что пациенты не в полной мере осознают свои истинные потребности в медицинской помощи и не всегда могут адекватно оценить оказанную помощь и профессиональную компетенцию медработников. С точки зрения медработников, качество медицинской помощи подразумевает наличие у медработников навыков, ресурсов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности. Медработники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в помощи, предоставляемой системой здравоохранения, а также обеспечивать пациентов необходимой информацией и вовлекать их в процесс обсуждения качества медицинской помощи.

Выводы

1. Профессионализм медицинских работников с точки зрения пациентов и самих медицинских работников занимает первое место в структуре критериев оказания качества медицинской помощи.

2. Подготовка и сохранение квалифицированных кадров государственных учреждений здравоохранения в условиях «рыночной медицины» — первоочередная задача отрасли.

3. Необходимо изменение законодательства и порядка делопроизводства по «врачебным ошибкам» на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном) с акцентированием внимания на защиту прав медицинских работников.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail