В российских средствах массовой информации все чаще обсуждается тема врачебных ошибок, что можно расценивать как недовольство общества существующим качеством медицинской помощи. Зачастую обсуждение сводится к «выпячиванию» конкретных негативных примеров, а не к анализу системных ошибок, допущенных в ходе модернизации здравоохранения и возникших в связи с этим проблем. К главнейшей из проблем относится утрата социально-гуманитарной направленности труда и сознания медицинских работников из-за ведущей в отрасли доктрины рыночной экономики. Назначение государством врача «продавцом медицинских услуг» и его лозунг «больница должна зарабатывать деньги» закономерно привели к тому, что медики стали рассматривать пациента не как личность, а как источник не только личного материального благополучия, но и благосостояния конкретного учреждения здравоохранения [1—6].

Особый интерес СМИ проявляют к родовспомогательным учреждениям, так как обсуждение качества помощи и неизбежных ошибок персонала в этих учреждениях наравне с сообщениями об очередной катастрофе с многочисленными жертвами, позволяет поднять рейтинг источника информации. Дискуссия по вопросу фатальности ошибок людей в белых халатах постоянно накаляется СМИ в некомпетентных комментариях. «Охота на ведьм» в среде медиков формирует у населения мнение о тотальном непрофессионализме врачей, что при низком вознаграждении за труд приводит к потере управляемости отраслью, к оттоку персонала и углублению кадрового кризиса в отечественной медицине [7—11].

Ставшая популярной затея подавать на врачей по каждому поводу жалобы «куда только можно» углубляет дефицит специалистов «группы риска» — анестезиологов, хирургов, акушеров и неонатологов. В настоящее время абстрактный пациент последовательно или одновременно, не рискуя стать ответчиком в процессе о защите чести и профессиональной репутации, может обратиться в 15 государственных и общественных структур с жалобой на «плохого врача», сделав переписку с инстанциями «личной вендеттой» (см. рисунок).

Затраты бюджета на содержание аппарата для многоуровневых разборов «обращений» граждан, на проведение многочисленных экспертиз и на другие накладные расходы делают права пациентов дорогим удовольствием. Доступность электронных каналов связи в обстановке правовой безответственности за необоснованное и заведомо ложное обращение открыли для граждан еще более широкие возможности в деле сутяжничества с медиками [12—17].

В России укореняется тенденция избыточного преследования врачей, которая зачастую ломает их профессиональную карьеру и судьбу, а в совокупности с низким уровнем оплаты и высокими рисками в труде ставит под сомнение правильность когда-то принятого решения о выборе профессии и целесообразность дальнейшей работы в медицине. За период 2010—2013 гг. в отношении специалистов учреждений родовспоможения Московской области (акушеров-гинекологов, неонатологов) было возбуждено 16 уголовных дел, по 6 из которых приняты судебные решения об отстранении врачей от профессиональной деятельности, в остальных 10 вина врачей не была доказана. По сути, Фемида России признала возможность «утраты профессионального доверия» медицинского и гражданского сообществ конкретными врачами. Средний стаж по специальности отстраненных от работы врачей составил 18,7 года, который невозможно компенсировать умением, опытом и даже превосходящим числом вновь принятых на работу молодых специалистов. В условиях «рыночной медицины» за 5 последних лет число имущественных исков пациенток к акушерам-гинекологам в Московской области увеличилось в 2,5 раза, причем суммы претензий за физический и, особенно, моральный вред выросли с 300 тыс. до 15 млн руб., что подтверждается данными и других исследователей [7, 18—20].

Несмотря на всевозможные дополнительные выплаты медицинскому персоналу родовспомогательных учреждений, в том числе из средств родовых сертификатов, количество физических лиц персонала в этих учреждениях сокращалось. В благополучной, с точки зрения экономического статуса Московской области, число штатных единиц акушерок с 1993 по 2014 г. сократилось с 2720 до 2280 (на 16,1%). Изменений численности врачей-специалистов службы родовспоможения региона за 20 лет, которые могли бы принципиально повлиять на качество специализированной помощи, не произошло. Число физических лиц акушеров-гинекологов увеличилось всего на 2,5% (с 1389 до 1423), неонатологов на 49,6% (со 131 до 196). Укомплектованность штатов региона в 2014 г. физическими лицами врачей этих специальностей соответственно составила 68,2 и 69,5%, акушерками — 68,5%. При этом нагрузка на персонал только по критерию числа родов в родовспомогательных учреждениях области увеличилась в 2 раза: 41,9 тыс. родов в 1993 г. и 81,5 тыс. родов в 2014 г. Одной из угроз родовспоможению Подмосковья стала проблема «старения» кадров. Это предвещает, что через 5 лет родовспоможение области столкнется с проблемой острого дефицита квалифицированных специалистов, а действующие и строящиеся перинатальные центры по этой причине могут остаться невостребованными. В 2014 г. 36,8% (1993 г. — 25,1%, 2000 г. — 29,8%) из числа акушеров-гинекологов Московской области составляли лица пенсионного возраста, утратившие мотивации достижений в труде и учебе, работающие лишь для сохранения относительного материального благополучия, что соответствует данным и других публикаций [18, 21].

За рубежом непрерывному улучшению качества медицинской помощи уделяется пристальное внимание с 50-х годов прошлого века, когда стало понятным, что ни одно государство не сможет обеспечить гражданам максимальную медицинскую помощь, а поэтому необходимо создавать эффективную модель здравоохранения при имеющихся ресурсах. Доля недовольных национальной медициной среди жителей Англии составляет 40—45%, в США — 55—60%. В России недовольных более 80%, что объясняется политикой «двойных стандартов» с декларацией гарантий бесплатной медицинской помощи, при которой пациентам приходится тратить все больше личных средств на лечение. С началом выполнения государственного проекта «Здравоохранение» у больниц расширились возможности по улучшению материально-технической базы. Однако международная практика показала, что увеличение расходов на оснащение лечебно-профилактических учреждений современной техникой и лекарствами далеко не всегда приводит к желаемому качеству медицинской помощи, а надежды на стандарты лечения как на «лекарство» от всех проблем здравоохранения и как способ юридической защиты медицинских работников не оправданы [6, 22].

Как отмечает ряд экспертов, в «рыночной» России первостепенное значение для улучшения качества медицинской помощи приобрел фактор эффективного управления отраслью и прежде всего на системообразующем федеральном уровне, затем в рамках структуры региона и в последнюю очередь — на муниципальном уровне. На втором месте стояли задачи по экономической, правовой и социальной защищенности медицинских работников, поскольку появившаяся в медучреждениях новая аппаратура не придаст положительного вектора здравоохранению без квалифицированных кадровых ресурсов [4, 22—24].

Большинство исследователей подразумевают под качеством медицинской помощи неукоснительное выполнение стандартов лечения, что, по их мнению, должно оправдывать ожидания пациентов. Однако пациенты далеко не всегда могут адекватно оценить качество помощи и профессиональную компетенцию медработников, так как, прежде всего, ценят результативность, доступность и непрерывность медицинской помощи. Категория безопасности медицинских услуг, подразумевающая наличие у медработника должных знаний и навыков квалифицированного выполнения профессиональных обязанностей, начинает волновать пациентов только в случаях медицинских происшествий, к которым в родовспоможении принято относить материнскую и перинатальную смертность [7, 12, 25].

Цель исследования — определение приоритетов в обеспечении качества оказания медицинской помощи в понимании старшего медицинского персонала и пациенток родовспомогательных учреждений.

Методом анкетирования (бесповторная выборка) изучено мнение 417 респондентов, составивших четыре группы: 1-я группа включала 108 акушеров-гинекологов — заведующих женскими консультациями, акушерскими отделениями многопрофильных больниц, главных врачей роддомов; 2-я группа — 134 акушера-гинеколога женских консультаций и акушерских стационаров; 3-я группа — 112 родильниц с благоприятным исходом беременности; 4-я группа — 63 родильницы с перинатальной потерей ребенка. Для оценки оказания качества медицинской помощи выбраны 4 критерия: профессиональная компетентность персонала, уровень оснащенности лечебного учреждения медицинской аппаратурой, доброжелательность (эмпатия) медицинского персонала по отношению к пациенткам, внешний вид и интерьер лечебного учреждения (удобство пребывания пациентов, сервисные услуги в стационаре). Оценка значимости критерия проводилась респондентами в диапазоне от 0 до 10 баллов.

Методом опроса 100 специалистов выясняли их отношение к стандартизации в медицине, мнение о качестве оказания специализированной помощи и перспективах сохранения традиций врачебных династий. Оценка ответов врачей на вопрос проводилась в балльной системе: да — +2 балла, скорее да — +1 балл, затрудняюсь ответить — 0 баллов, скорее нет — –1 балл, нет — –2 балла. Диапазон коллективной приемлемости специалистами вопроса колеблется от полного принятия (+200 баллов) до полного отторжения (–200 баллов).

Дополнительно значимость критериев изучалась по материалам разборов 98 происшествий в родовспомогательных учреждениях (смерть женщины в родах — –29, перинатальная смерть — –34, причинение вреда здоровью матери — –17, причинение вреда здоровью ребенка — –18).

В 87% заявлений с жалобой на смерть женщины и ребенка и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи заявители безапелляционно указывали на низкую квалификацию медицинских работников и видели решение проблемы врачебных ошибок в отстранении конкретных лиц от врачебной деятельности. Искоренять врачебные ошибки 18% заявителей предлагали путем тюремного заключения «виновных», а 44% — применением высоких «штрафных» санкций.

В ходе проведения внутриведомственных и вневедомственных проверок по всем случаям заявлений было установлено, что 23% жалоб относятся к категории оправданных, а 77% к категории необоснованных по наличию прямой причинной связи между действием/бездействием медицинских работников и наступившими последствиями.

При опросе респондентов установлено, что приоритетным фактором в обеспечении качества оказания медицинской помощи для респондентов 1-й и 4-й групп была квалификация персонала лечебных учреждений (табл. 1).

Причем родильницы с перинатальными потерями сделали акцент на этом факторе даже больше, чем руководители лечебных учреждений. Суммарно более высокая оценка всех факторов качества — 36,1 балла — респондентами 1-й группы отражает стремление руководителей иметь «идеальное учреждение» с позиции не только материального благополучия, но и наличия квалифицированных кадров. Для респондентов 4-й группы наряду с высоким профессионализмом медицинского персонала (9,7 балла) большое значение имеет доброжелательность персонала (9,5 балла).

Суммарная оценка факторов обеспечения качества оказания помощи у респондентов 2-й и 3-й групп не различается, соответственно 33,7 и 33,6 балла, что свидетельствует об удовлетворенности респондентов 2-й группы качеством оказания медицинской помощи в лечебном учреждении и об удовлетворенности результатами этой помощи респондентов 3-й группы. Приоритетным фактором качества оказания помощи для всех четырех групп была квалификация персонала — 37,2 балла.

Суждение акушеров-гинекологов о стандартизации, качестве оказания специализированной помощи и личном месте в профессии представлено в табл. 2.

Как видно, большинство врачей так и не поняли предназначение многочисленных регламентирующих профессиональное мышление документов, выразив свое отрицательное отношение к ним оценкой –65 баллов. Не разделяют врачи официальных деклараций о «кардинальном улучшении» родовспоможения: из 200 возможных положительных баллов одобрение выразилось в +5 баллах. Желание врачей видеть своих детей в медицине тоже ничтожно мало — +10 баллов.

Таким образом, пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медперсоналом. Однако необходимо отметить, что пациенты не в полной мере осознают свои истинные потребности в медицинской помощи и не всегда могут адекватно оценить оказанную помощь и профессиональную компетенцию медработников. С точки зрения медработников, качество медицинской помощи подразумевает наличие у медработников навыков, ресурсов, знаний и умения выполнять профессиональные обязанности. Медработники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в помощи, предоставляемой системой здравоохранения, а также обеспечивать пациентов необходимой информацией и вовлекать их в процесс обсуждения качества медицинской помощи.

1. Профессионализм медицинских работников с точки зрения пациентов и самих медицинских работников занимает первое место в структуре критериев оказания качества медицинской помощи.

2. Подготовка и сохранение квалифицированных кадров государственных учреждений здравоохранения в условиях «рыночной медицины» — первоочередная задача отрасли.

3. Необходимо изменение законодательства и порядка делопроизводства по «врачебным ошибкам» на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном) с акцентированием внимания на защиту прав медицинских работников.