Особенности лечения больных с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте

Пролапс гениталий является одной из частых и трудно решаемых проблем в гинекологии. Число случаев заболевания достигает 40% среди остальной гинекологической патологии [1, 2].

На частоту и сложность решения данной проблемы оказывает влияние возраст пациенток — своей кульминации патология достигает в пожилом и старческом возрасте (согласно возрастной градации ВОЗ, 55 лет и старше). В этом же возрасте встречается наибольшее число рецидивных форм пролапса гениталий. Выбор рационального способа оперативного пособия у пациенток старшей возрастной группы определяется рядом факторов: формой и степенью опущения внутренних половых органов; наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии; необходимостью сохранения возможности половой жизни; возрастом больных; сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия [1—5].

С одной стороны, сложность патологии, с другой — возраст пациенток и наличие многочисленных, порой тяжелых экстрагенитальных заболеваний, вынуждают гинекологов использовать надежные, но в то же время легко переносимые операции для лечения пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте [6].

С начала XIX века многие хирурги мира пытались предложить операции для лечения пролапса гениталий (F. Neugebauer, L. LeFort и др.). В итоге, на сегодняшний день в арсенале хирурга-гинеколога среди надежных операций для лечения тяжелых форм пролапса гениталий можно отметить лишь несколько, которые условно можно разделить на две группы: позволяющие сохранить возможность половой жизни в дальнейшем и исключающие таковую [7—11].

К первой группе относятся операции с применением синтетических материалов — передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия в сочетании с влагалищной экстирпацией матки или без проведения таковой [7, 10—14]. Для женщин с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий, живущих половой жизнью, с появлением гипоаллергенных аллопластов эти операции стали практически безальтернативными и патогенетически обоснованными, ввиду того, что ведущую роль в формировании пролапса гениталий играет дисплазия соединительной ткани [3, 4, 15]. Разные модификации пластики стенок влагалища собственными тканями при тяжелых формах пролапса стали считаться менее надежными и с учетом вышеперечисленных особенностей, связанных с возрастом, применяются редко [7, 16, 17].

Операцией, исключающей в дальнейшем возможность половой жизни и направленной на частичную облитерацию влагалища, является срединная кольпоррафия (операция Нейгебауэра—Лефора) [6, 7].

Из недостатков операций с применением синтетических материалов (передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия) можно отметить следующее:

— необходимость наличия высоких хирургических навыков для их исполнения;

— дороговизну синтетического протеза;

— возможность развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений;

— невозможность исключить рецидив заболевания.

На фоне указанных недостатков экстраперитонеальной кольпопексии операция Нейгебауэра—Лефора выглядит привлекательной: технически несложна, хорошо переносится, не требует больших затрат и при правильном исполнении интра- и послеоперационные осложнения бывают крайне редко, а рецидивы заболевания практически не встречаются. Из недостатков операции срединной кольпоррафии можно отметить следующее:

— невозможность контролировать состояние шейки матки после операции, а также невозможность проведения внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций;

— большим недостатком операции Нейгебауэра—Лефора является невозможность половой жизни после операции.

Таким образом, необходимо максимально индивидуализировать подход к лечению тяжелых форм пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста.

Цель исследования — снижение частоты тяжелых и рецидивных форм пролапса гениталий у пациенток пожилого и старческого возраста путем оптимизации их лечения.

Нами оперированы 170 пациенток в возрасте от 55 до 78 лет с тяжелыми формами пролапса гениталий.

В зависимости от характера пролапса гениталий пациентки нами были разделены на 2 группы: 1-я группа — 96 пациенток с опущением и выпадением стенок влагалища тяжелой степени; возраст пациенток колебался от 55 до 72 лет; 2-я группа — 74 пациентки с полным или неполным выпадением матки (культи шейки матки) или купола влагалища (так называемый апикальный пролапс) в сочетании с цисторектоэнтероцеле III степени. Возраст пациенток составил от 62 до 78 лет.

Среди пациенток 2-й группы выделены две подгруппы:

2A — 46 пациенток, живущих половой жизнью; 2Б — 28 пациенток, не живущих половой жизнью (все пациентки этой подгруппы были старше 70 лет).

Всем пациенткам 1-й группы и 2A подгруппы (142 больные) произведена операция — экстраперитонеальная кольпопексия с применением синтетического протеза; 27 пациенткам из 2A подгруппы (с полным выпадением матки — 21 пациентка, с наличием или патологии шейки или тела матки — 6 пациенток) вагинопексия была выполнена в сочетании с влагалищной экстирпацией матки. Среди 142 больных (пациентки 1-й группы и 2А подгруппы) 82 произведена передняя экстраперитонеальная кольпопексия полипропиленовым протезом, 44 — задняя экстраперитонеальная кольпопексия, 12 — сочетание передней и задней экстраперитонеальной кольпопексии, 4 — тотальная кольпопексия.

Пациенткам 2Б подгруппы коррекция пролапса гениталий произведена путем операции срединной кольпоррафии (операция Нейгебауэра—Лефора).

В процессе обследования у 63 (37%) пациенток были диагностированы стрессовые формы недержания мочи (в том числе скрытые его варианты), в связи с чем пролапскорригирующие операции были дополнены проведением урослинга (укрепление уретры свободной синтетической петлей — TVT-O).

С учетом возрастных особенностей проводилось тщательное обследование пациенток смежными специалистами, в том числе анестезиологом. Среди сопутствующих экстрагенитальных заболеваний надо отметить высокую частоту сердечно-сосудистой патологии (81%), ожирения (59%), хронической венозной недостаточности (31%), сахарного диабета (12%). У всех пациенток в ходе обследования особое внимание уделялось исключению онкопатологии или предраковых заболеваний шейки матки и эндометрия.

Нами были поставлены следующие задачи:

1) устранить симптомы заболевания;

2) восстановить нормальное анатомическое положение органов малого таза, участвующих в пролапсе;

3) с учетом характера пролапса гениталий, экстрагенитальной патологии, а также наличия или отсутствия у пациентки половой жизни выбрать наиболее подходящий объем оперативного лечения.

Все операции были проведены без особых технических сложностей. Послеоперационные осложнения были отмечены только в 2 случаях — в 1-й группе и 2А подгруппе. В обоих случаях сформировались гематомы в околопузырном пространстве. Гематомы были диагностированы и опорожнены на 6-е и 14-е сутки после операции.

Оценка эффективности оперативного лечения проводилась через 2 и 6 мес после вмешательства. В 4 (4,9%) случаях через 2 мес после проведения передней экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым протезом диагностирована эрозия передней стенки влагалища. В трех случаях в амбулаторных условиях удалось иссечь пролабирующий фрагмент полипропиленового протеза, после чего произошло заживление влагалищной стенки. В одном случае в связи с большой площадью эрозии потребовалась госпитализация пациентки, была произведена операция: иссечение участка полипропиленового протеза с наложением вторичных швов на переднюю стенку влагалища.

Недостатком передней экстраперитонеальной кольпопексии синтетическим протезом является возможность прогрессирования пролапса задней стенки влагалища и/или матки. Данное обстоятельство можно объяснить перемещением вектора давления на перечисленные органы в условиях сохранения факторов риска развития пролапса. При контрольном осмотре через 6 мес после операции у 6 пациенток (2 больные из 1-й группы, 4 — из 2А подгруппы) диагностировано ректоцеле III степени, что явилось показанием к проведению задней экстраперитонеальной кольпопексии с применением полипропиленового протеза. У 3 (25%) пациенток, перенесших сочетанную переднюю и заднюю кольпопексию, диагностировано неполное выпадение матки, что явилось показанием к проведению в дальнейшем лапароскопической сакровагинопексии (2 пациентки) или влагалищной экстирпации матки (1). При контрольном осмотре пациенток из 2Б подгруппы через 2 и 6 мес после операции результаты операции были расценены как удовлетворительные, прогрессирования заболевания не выявлено.

1. Для лечения тяжелых и рецидивных форм пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста операции с применением полипропиленовых протезов для проведения вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии являются эффективными с минимальным числом осложнений и рецидивов. При оказании высококвалифицированной медицинской помощи данные осложнения легко устранимы, рецидивы корригируемы.

2. Особенно надежной является незаслуженно забытая операция Нейгебауэра—Лефора (срединная кольпоррафия), однако данная операция применима у небольшого круга пациенток, не живущих половой жизнью.