Важнейшим критерием качества медицинской помощи является показатель материнской смертности (МС), который согласно государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», принятой Постановлением Правительства Российской Федерации № 294 от 15.04.14. (распоряжение Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24.12.12 «Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения») к 2020 г. не должен превысить 8,5 на 100 000 живорожденных. Для достижения запланированных значений является актуальным знание тенденций показателя МС не только в России в целом, но и в отдельных ее субъектах. МС не является ведущей причиной неоправданных человеческих потерь в Московской области. В структуре причин смертности населения в период 1993—2013 гг. удельный вес МС составил 0,008%, дорожно-транспортных происшествий — 1%, употребления наркотиков — 0,7% [1—5].

По мнению экспертов [6—8], удельный вес медицинских причин МС составляет всего 10—15%. Остальные 85—90% приходятся на такие факторы, как экология, питание, образование, социальное законодательство. Чем выше качество жизни в стране, тем меньше доля в структуре МС таких причин, как кровотечение, гестоз, сепсис. В странах с высоким уровнем жизни и высокотехнологичным здравоохранением на первое место среди причин МС выходят труднопредсказуемые осложнения родового акта (тромбоэмболия легочной артерии и эмболия околоплодными водами) и экстрагенитальная патология.

Цель исследования — анализ причин МС в Московской области с 1993 по 2013 г.

Проведен клинико-статистический анализ 407 случаев МС в Московской области с 1993 по 2013 г. Анализ проводился путем сравнения изменений в течение трех временных периодов по 7 лет каждый: 1993—1999 гг. (1-й период), 2000—2006 гг. (2-й), с 2007 по 2013 г. (3-й). Снижение М.С. происходило на фоне сокращения акушерских коек с 8904 в 1993 г. до 5442 в 2013 г. (–38,9%) и увеличения нагрузки на медицинский персонал службы родовспоможения.

С 1993 по 2013 г. включительно в акушерских стационарах области принято 1245 429 родов, из них в 1-й период — 318 742 (25,6%), во 2-й — 393 028 (31,5%), в 3-й — 533 659 (42,9%). На одного акушера-гинеколога региона (физическое лицо) в 1-м периоде приходилось 213,6 родов, во 2-м — 292,4, в 3-м — 390,4. На одну акушерку соответственно 122,9, 217,4 и 321,7 родов.

Не имеет тенденции к снижению уровень МС «на дому». Из 407 женщин вне стационара умерли 36 (8,9%). Из них в 1-м периоде — 5,5%, во 2-м — 10,3%, в 3-м — 12,1%. Из 36 женщин 10 умерли от внематочной беременности, 6 — от акушерских кровотечений, 9 — в результате массивной тромбоэмболии легочной артерии, 5 — от разрыва аневризмы магистральных сосудов (аорты, артерий головного мозга), причиной смерти 6 женщин был сепсис (криминальное вмешательство).

Каждые 7 лет средний возраст умерших женщин увеличивался: в 1-м периоде — 28,2 года, во 2-м — 29,8, в 3-м — 30,4 года, что согласуется с увеличением частоты случаев смерти женщин от экстрагенитальных заболеваний и ростом у современных женщин частоты осложнений беременности (в 1-м периоде — 19,9%, во 2-м — 31,8%, в 3-м — 31,9%), в частности, заболеваний мочеполовой системы — 9,5, 13,4, 15,2%, заболеваний щитовидной железы — 1,7, 3,1, 2,9%, сахарного диабета — 0,2, 0,3, 0,7%.

В Московской области отмечается устойчивая тенденция к снижению М.С. Этот показатель в 1-м периоде составил 54,3 на 100 000 живорожденных, во 2-м — 37,3, в 3-м — 15,9. При экспертной оценке случаев смерти женщин в стационаре (371) в 1-м периоде признаны предотвратимыми 13,4% случаев, условно предотвратимыми — 44,8%, непредотвратимыми — 41,9%; во 2-м периоде — соответственно 8,5, 42,6, 48,9%; в 3-м — 5,1, 30,2, 64,7%. В структуре МС удельный вес внематочной беременности в 1-м, 2-м и 3-м периодах снижался, составив 7,4, 6,9 и 4%. Число случаев криминальных вмешательств и медицинских абортов уменьшилось и составило соответственно в трех изучаемых периодах 12,9, 10,3, 3 и 6, 0,7 и 0%. В связи с вышесказанным доля умерших беременных, рожениц и родильниц (БРР) увеличивалась — 73,6, 82, 93%. Из 331 БРР умерли в сроки до 22 нед беременности 26 (7,9%) женщин, в 22 нед и более — 305 (92,2%). В причинах смертности БРР (от 0 до 40 нед гестации) доминировали экстрагенитальные заболевания — 36,6%, 2-е место занимала преэклампсия — 15,1%, 3-е — кровотечение — 14,2%, 4-е — тромбоэмболия легочной артерии — 10,6%, 5-е — эмболия легочной артерии околоплодными водами — 9,7%.

Среди 26 женщин, умерших до 22 нед беременности, 19 (73,1%) умерли от экстрагенитальных заболеваний, которые как причина смерти женщин в сроки 22 нед и более регистрировались в 33,4% случаев. В период 1971—1987 гг. в Московской области в структуре причин смертности женщин до 22 нед беременности превалировал сепсис — 45,1%, кровотечения — 13,9%, экстрагенитальные заболевания составляли лишь 14,5% [9].

В структуре экстрагенитальных заболеваний как причин смерти при изучении с 1993 по 2013 г. снизилась роль заболеваний мочеполовых органов с 1,7 до 1,1%, желудочно-кишечного тракта с 6,7 до 3,3%. Удельный вес злокачественных заболеваний оставался стабильным и колебался по периодам от 2,5 до 3,3%. Несмотря на общее снижение числа случаев смерти БРР от заболеваний сердечно-сосудистой системы с 8,3% в 1-м периоде до 3,3% в 3-м, число случаев смерти от инсультов и разрыва аневризм крупных магистральных сосудов увеличилось с 6,7 до 8,7%. Достоверно увеличилось число случаев смерти БРР от бронхолегочной патологии, составив по периодам соответственно 5,0, 10,9, 14,1%. В структуре заболеваний, приведших к смерти БРР, во 2-м и 3-м периодах соответственно в 0,8 и 4,3% случаев был диагностирован СПИД (терминальная стадия).

Среди других причин смерти БРР в рассматриваемые периоды следует отметить повышение числа случаев тромбоэмболических осложнений — соответственно 9,2, 10,9, 12%, осложнений анестезиологических и реанимационных пособий — 4,2, 4,5, 9,8%. Рост последних состояний среди причин смерти женщин напрямую связан с увеличением частоты абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения в акушерских стационарах области за 21 год увеличилась в 2,3 раза и составила в 1-м периоде — 9,0%, во 2-м — 13,4%, в 3-м — 20,6%, абсолютное число операций соответственно равнялось 28 576, 48 939 и 99 450.

Число случаев акушерских причин смерти БРР снизилось: кровотечений — с 16,6 до 9,8%, преэклампсий — с 19,2 до 15,1%, сепсиса — с 8,3 до 5,4%, разрыва матки — с 4,2 до 2,2%. Среди умерших БРР 1,2% женщин имели в анамнезе беременность после экстракорпорального оплодотворения. В пересчете на число родов у этого контингента женщин материнская смертность среди них составила 69,4 на 100 000 живорожденных.

Начиная с 2000 г., в репродуктивный возраст вступило поколение женщин, физическое и психическое здоровье которых формировалось в конце 80-х и 90-х годов XX века. В 2013 г. в акушерских стационарах области было принято 1299 (1,52%) родов у женщин с ВИЧ-инфекцией (2011 г.: 517 — 0,66%, 2012 г.: 729 — 0,86%). Среди заболеваний умерших появились такие, как алкоголизм — 1,8, 4,1, 6,1% соответственно периодам анализа, наркомания — 0, 2,1, 2,7%, ВИЧ-инфекция — 0, 0,7, 5,1%. Во 2-м периоде умерли от туберкулеза 0,7% женщин, в 3-м — 2,1%. В 1-м периоде случаев смерти женщин от туберкулеза зарегистрировано не было.

Трехуровневая система оказания амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощи в Московской области де-юре была создана в 1983 г. В дальнейшем система совершенствовалась с учетом развития кадровых ресурсов и улучшения материально-технической базы учреждений родовспоможения, появления новых медицинских методик и организационных новаций. В связи с этим сокращалась МС в акушерских стационарах 1-го уровня, одновременно увеличиваясь в стационарах 3-го уровня [10, 11].

В первом периоде удельный вес МС в стационарах 1-го уровня составил 47,4%, 2-го — 38,3%, в 3-го — 14,3%. Во втором периоде соответственно — 43,8, 36,9, 19,3%; в 3-м — 18,4, 36,8, 44,8%.

Крайне важно мнение практикующих врачей о том, что влияет на уровень МС в регионе. По результатам опроса методом анкетирования, в качестве первоочередной меры по снижению МС 70,3% акушеров-гинекологов указывают на необходимость оснащения ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием; 68,9% акушеров-гинекологов таковой считают повышение квалификации медицинского персонала, в том числе анестезиологов-реаниматологов ЛПУ родовспоможения. По мнению 56,7% врачей, на уровень МС влияет качество организации службы родовспоможения на региональном уровне.

Проведенный анализ свидетельствует, что имеются социальные, медицинские и организационные резервы для снижения МС в Московской области, приоритетно улучшение работы трехуровневой системы помощи женщинам в период беременности, родов и послеродового периода. Решение только медицинских и организационных проблем в здравоохранении Московской области позволит снизить и стабилизировать МС в регионе к 2020 г. на уровне 8 случаев на 100 000 живорожденных.