Частота многоплодной беременности, по данным отечественных авторов [1, 2], составляет от 0,7 до 2% случаев. Многоплодная беременность является редкой акушерской патологией, но вместе с тем она относится к высокой степени риска перинатальной смерти. Течение беременности при многоплодии часто осложняется преэклампсией, неправильным положением плода, преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, гипоксией и асфиксией плода и др. [3]. Наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) беременность весьма уязвима [4]. Течение индуцированной беременности у пациенток отличается целым рядом особенностей. Большинство исследователей подтверждают, что более 50% беременных после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в I триместре [5].

Цель исследования явилось изучение особенностей течения беременности при индуцированном и спонтанном многоплодии для оптимизации тактики ведения беременности и родов при многоплодии, наступившем в результате применения ВРТ.

Проведены клиническое обследование, ультразвуковой мониторинг, анализ течения беременности и родов у 253 беременных: у 51 женщины с индуцированным многоплодием (1-я — основная группа), у 151 женщины со спонтанным многоплодием (2-я — контрольная группа) и у 51 женщины с одноплодной беременностью, наступившей спонтанно (3-я — группа сравнения).

Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных — в виде средних арифметических (М) и стандартного отклонения (σ). В отсутствие нормального распределения признаков в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25, Р75). Значения средних величин отображались в этом случае как Ме (Р25; Р75). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона χ² с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимой разницы между обследуемыми группами производили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте признака 5 и менее для сравнения данных использовался точный критерий Фишера. Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей производили при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для оценки значимости статистических различий между обследуемыми группами в отсутствие нормального распределения признаков, подтвержденного методом Колмогорова—Смирнова, проводили попарное тестирование групп по критерию Манна—Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Все женщины 1-й группы с индуцированным многоплодием состояли на диспансерном учете в женской консультации, тогда как во 2-й группе со спонтанным многоплодием число наблюдаемых в женской консультации беременных составило 94% (142) и с одноплодной беременностью — 76,5% (39) (р1,3<0,01; р2,3<0,01). Ранняя явка была отмечена в основной группе в 64,7% (33), в контрольной — в 61,6% (93) и в группе сравнения — в 41,2% (21) случаев (р1,3<0,05; р2,3<0,05). Первобеременные в основной группе составили 47,1% (24), в контрольной группе — 27,2% (41), в группе сравнения — 37,3% (19) (р1,2>0,05).

Пациенткам основной группы осуществлялся перенос 2—3 эмбрионов, в связи с чем среди них чаще встречались дихориальные диамниотические двойни. Тогда как при спонтанном многоплодии, по нашим данным, дихориальные и монохориальные типы плацентации встретились почти с одинаковой частотой.

Дихориальная диамниотическая двойня (ДДД) диагностирована у 32 (62,7%) обследованных женщин основной группы (рис. 1) и у 81 (53,6%) — контрольной группы (р>0,05). Монохориальная диамниотическая двойня (МДД) как наиболее неблагоприятный вариант отмечена в основной группе в 17,7% (9), в контрольной группе — в 46,4% (70) случаев (р1,2<0,001).

Только в группе после применения ВРТ выявлены тройни: трихориальная триамниотическая тройня (ТТТ) как результат переноса трех эмбрионов — в 13,7% (7), дихориальная триамниотическая тройня (ДТТ) — в 5,9% (3) случаев.

Тип плацентации был установлен при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и подтвержден на основании детального осмотра строения плаценты и плодовых оболочек после рождения последа, а также морфологического исследования плаценты.

Результаты нашего исследования свидетельствовали об осложненном течении гестационного периода у женщин с многоплодием. Наиболее частым осложнением являлась угроза прерывания беременности. По данным В.И. Кулакова и соавт. [5], угроза прерывания беременности у женщин после ЭКО и ПЭ наблюдалась в 19,5—58,5% случаев.

Как представлено на рис. 2, угроза прерывания беременности в I триместре у женщин основной группы составила 74,5% (38) и встречалась в 3,5 раза чаще, чем в контрольной и в группе сравнения, — 21,2% (32) и 21,6% (11) случаев соответственно (р1,2<0,001; р1,3<0,001).

В обследованных группах на протяжении всего срока гестации прослеживалась тенденция к увеличению частоты угрозы прерывания беременности. Во II и III триместрах число случаев угрозы прерывания беременности в основной группе сохранялось на прежнем уровне — 72,6% (37) и 76,5% (39), что значительно превышало таковое в контрольной группе — 27,2% (41) и 60,3% (91) случаев и в группе сравнения — 19,6% (10) и 49,02% (25) случаев (р1,2<0,001). Клинические проявления угрозы прерывания беременности приходились на гестационные интервалы 18—23 нед и 31—34 нед и рассматривались нами как «критические сроки» для развития данного осложнения. Угроза прерывания беременности была обусловлена истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) в 47,1% (24) наблюдений при индуцированном многоплодии, в 10,6% (16) — при спонтанном и в 3,9% (2) случаев — в группе сравнения (р1,2<0,001; р1,3<0,001). По нашим данным, сроки выявления ИЦН в обследованных группах имели некоторые различия и составили при МДД — 17,0±2,0 нед, при ТТТ — 17,3±2,3, при ДТТ — 17,3±2,3, при ДДД — 22,0±2,1 нед. Во всех случаях ИЦН имела I и II степени, при этом требовалась хирургическая коррекция путем наложения модификационных швов на шейку матки. Среди 47,1% (24) женщин с индуцированным многоплодием у 4 с I степенью ИЦН был использован разгрузочный акушерский пессарий, а 20 беременным был наложен шов на шейку матки (двойной циркулярный шов с погружением плодного пузыря катетером Фолея).

Число случаев преэклампсии у женщин с многоплодием было в 2,7 раза больше, чем при одноплодной беременности, и составило 56,9% (29) в основной группе и 45% (68) — в контрольной; в группе сравнения преэклампсия наблюдалась значительно реже, чем в других группах — у 17,7% (9) пациенток (см. таблицу).

Высокий уровень соматической патологии — 76,5% (39) — у женщин основной группы способствовал тому, что в 79,3% (23) случаев отмечалось сочетание преэклампсии с экстрагенитальной патологией. Возникновение такой комбинации преобладало в основной группе по сравнению с контрольной (79,3 и 39,7%; р1,2<0,001) и зависело от типа плацентации: так, при ТТТ преэклампсия наблюдалась в 80%, при МДД — в 66,6%, а при ДДД — в 28,1% случаев (р<0,05).

Железодефицитная анемия встречалась в I триместре почти с одинаковой частотой во всех группах: 37,3, 33,1 и 23,5% случаев (см. таблицу). Во II и в III триместрах у беременных с индуцированным и спонтанным многоплодием анемия наблюдалась уже у каждой второй и составила соответственно 54,9 и 51,7%; у женщин с одноплодной беременностью — в 66,7% случаев.

Осложненное течение беременности и наличие экстрагенитальной патологии в 1-й и 2-й обследованных группах приводили к развитию фетоплацентарной недостаточности — ФПН (70,6 и 63,6%), которая встречалась чаще при монохориальной двойне и тройне, чем при дихориальной двойне (р<0,05). В основной группе ФПН была диагностирована в 36 случаях: среди них при дихориальном типе плацентации в 20 наблюдениях из 32 (62,5%), при монохориальном — в наблюдениях из 9 — в 88,8% и при трихориальной триамниотической тройне — из 10 в 8 случаях — в 80%. У женщин при многоплодии с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом развивалась хроническая ФПН, проявлениями которой являлись синдром задержки внутриутробного роста (ЗВУР), диссоциированное развитие плодов.

При индуцированном многоплодии ФПН клинически проявлялась ЗВУР — у 16,7% (6) пациенток, диссоциированным развитием плодов — у 16,7% (6), а в 17,6% (9) случаев диссоциированное развитие плодов сочеталось с задержкой их роста. В 41,7% (15) наблюдений хроническая плацентарная недостаточность носила компенсированный характер и была подтверждена результатами морфологического исследования.

При спонтанном многоплодии ФПН диагностирована в 63,6% (96), и при УЗИ отмечалась задержка роста плодов в 30,2% (29), диссоциированное развитие плодов — в 16,7% (16), а в 14,6% (14) случаев диссоциированное развитие плодов сопровождалось задержкой их роста. Фетоплацентарная недостаточность выявлена при дихориальном типе плацентации в 48 наблюдениях из 81 — в 59,3%, при монохориальном — в 49 случаях из 70 — в 70%.

Изменения маточно-плацентарного кровотока (гемодинамические нарушения — ГДН IА степени) в основной группе выявлены в 33—34 нед в 17,6% (9) наблюдений.

В контрольной группе нарушения гемодинамики I—II степени диагностированы в 5,3% (8), из них при дихориальном типе плацентации — у 5 беременных, при монохориальном — у 3. Гемодинамические нарушения IА и IБ степени выявлены у 4 беременных. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигшие критических изменений (ГДН II степени), наблюдались при монохориальном типе плацентации в 1 случае. Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (ГДН III степени) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке выявлены в 3 случаях при монохориальной и дихориальной двойнях. В группе сравнения ГДН отмечались у 4 (7,8%) женщин, это были нарушения IА степени (р1,3<0,05; р2,3<0,001).

1. Многоплодная индуцированная беременность является беременностью группы высокого риска, что обусловлено значительной частотой гестационных осложнений (угрозы прерывания беременности, преэклампсии, анемии) и морфофункциональных изменений шейки матки в сроки беременности от 17 до 22 нед и требует более детальной оценки состояния шейки матки у таких беременных в динамике с применением акушерского осмотра или цервикометрии с последующей коррекцией ИЦН.

2. Пациентки с бесплодием нуждаются в проведении прегравидарной подготовки с учетом их соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, а при применении программ ВРТ им целесообразно ограничивать число переносимых эмбрионов с целью снижения осложнений многоплодия.