Склерозирующий лишай (СЛ) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии и с недостаточно изученным патогенезом, сопровождающееся прогрессирующей атрофией, склерозом кожи и слизистых оболочек вульвы. Длительное течение заболевания, сопровождающееся изнурительным зудом, может привести к нервно-психическим и вегетососудистым расстройствам, снижению, иногда утрате трудоспособности, а также к нарушениям взаимоотношений пациенток с окружающими. Кроме того, многие исследователи указывают, что СЛ может быть фактором риска развития плоскоклеточного рака вульвы [1], доля которого среди всех злокачественных новообразований вульвы составляет 8%, а на фоне предшествующего СЛ развивается у 72—75% больных. СЛ вульвы встречается во всех возрастных группах, однако пик заболеваемости наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста (T. Meyrick, C. Kennedy, 1986), доля которых среди гинекологических больных увеличивается с каждым годом. Важно также отметить увеличение в последние годы числа пациенток позднего репродуктивного возраста. Все это свидетельствует об актуальности изучения этиологии, патогенетических звеньев этого заболевания и диктует необходимость совершенствования методов его лечения.

Известны нейрогенная, эндокринная, обменная, инфекционная, аутоиммунная и некоторые другие теории развития СЛ вульвы [1—3]. В последние годы интерес многих исследователей в наибольшей степени привлекают изменения в иммунной системе при развитии СЛ [4]. С одной стороны, показано, что у больных СЛ чаще диагностируются различные аутоиммунные заболевания, хотя специфических антител, характерных для данного заболевания, найдено не было [1]. С другой стороны, аутоиммунный механизм развития СЛ вульвы подтверждает повышение содержания тканеспецифических антител (S. Goolamili и соавт., 1974). По данным разных авторов [3], распространенность различных аутоиммунных заболеваний среди пациенток с СЛ варьирует от 28 до 87,5%.  Чаще других у больных обнаруживают заболевания щитовидной железы, псориаз, сахарный диабет 1-го и 2-го типа.

К сожалению, исследования состояния иммунного баланса у больных склерозирующим лишаем вульвы единичны, разноречивы и малоинформативны. Немногочисленные работы, которые были посвящены изменению иммунного статуса при СЛ вульвы, касались лишь отдельных звеньев иммунной системы, причем в основном только до лечения. Исследования показателей иммунной системы в динамике на всех этапах лечения в доступной литературе не представлены. Между тем такой подход к изучению иммунного гомеостаза позволяет составить цельное представление о роли иммунных нарушений в развитии СЛ вульвы, на основании которого можно строить целенаправленные и научно обоснованные мероприятия по их коррекции. В связи с особенностями патогенетических звеньев в развитии СЛ вульвы все больше исследователей склоняются к необходимости введения в лечебную практику топических кортикостероидов [5—10]. В клинической практике для лечения СЛ наиболее часто применяют мази с гидрокортизоном и клобетазолом пропионатом. Последний препарат относится к группе фторсодержащих кортикостероидов очень выраженного действия. Учитывая более выраженную биологическую эффективность фторсодержащих кортикостероидов и их многостороннее влияние на важнейшие функции и системы организма, мы использовали методику сочетанного лечения СЛ вульвы [5—10].

Цель исследования — изучение иммунного гомеостаза у пациенток пременопаузального периода, страдающих СЛ вульвы, в зависимости от локального применения кортикостероидов.

Проведены обследование и наблюдение 123 женщин в возрасте от 41 года до 52 лет в пременопаузе (средний возраст 44±0,8 года), из которых 93 пациентки с СЛ вульвы составили основную группу, 30 пациенток без признаков патологии вульвы, на момент обследования не имеющих рецидивов хронических заболеваний — контрольную группу.

У всех женщин помимо общих клинических и лабораторных исследований выполняли обзорную и расширенную вульвоскопию, цитологическое исследование соскобов с поверхности патологических участков, биопсию вульвы.

Иммунологическое исследование проводили с использованием антител. Исследование проводилось на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

При изучении иммунного статуса исследовали следующие показатели: определяли количество лимфоцитов, несущих детерминанты CD3, CD4, CD8, CD21. Кроме того, определяли количество клеток (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов), несущих детерминанты CD16 (Fc-рецепторы), СD11b (интегрин Mac-1), CD25 (рецепторы к интерлейкину-2, IL-2), CD50 (ICAM-3 лиганд для интегрина LFA-1), CD71 (рецептор трансферрина), CD95 (антиген апоптоза APO-1/Fas).

В зависимости от применяемого средства местного лечения все больные основной группы были разделены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 20 женщин, получавших местную терапию, — мазь с гидрокортизоном 17-бутиратом 0,1% 3 раза в сутки в течение 10—14 дней. Во 2-й подгруппе наблюдали 21 пациентку, получавшую местную терапию, — мазь с клобетазолом пропионатом 0,05% 3 раза в сутки на протяжении 8—14 дней. В 3-й подгруппе 42 женщины получали местно сочетание мази с клобетазолом пропионатом 0,05% и крема, содержащего следующую лекарственную смесь: парафин мягкий белый, парафин твердый, парафин жидкий, глицерин, сорбитанолат, карнаубу, холестерол, керамиды III, олеиновую кислоту, пальмитиновую кислоту, трометамол, карбомер, воду) 3 раза в сутки в течение 6—14 дней.

Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере в программе Statistica с применением параметрических критериев. Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследований иммунного гомеостаза до лечения характеризуют прежде всего бесспорное отклонение от нормы показателей иммунокомпетентных клеток (табл. 1). У больных основной группы до лечения было выявлено увеличение процентного содержания моноцитов, достоверное снижение содержания отдельных субпопуляций лимфоцитов: CD3, CD4, CD8, CD16 по сравнению с показателями контрольной группы. Наряду с этим снижено и абсолютное количество клеток с фенотипами CD4 и CD16.

После курса лечения у пациенток с СЛ вульвы в 3 подгруппах основной группы обнаружена тенденция к уменьшению процентного содержания лимфоцитов в периферической крови (см. табл. 1).

Как видно из табл. 1, наблюдались сдвиги и в структуре основных субпопуляций лимфоцитов. Так, количество клеток с фенотипом CD3 (Т-лимфоцитов общих) после лечения у пациенток 1-й подгруппы не изменилось, а во 2-й и 3-й подгруппах достоверно увеличилось в 1,2 раза (р<0,05). Следует отметить, что наблюдалось также повышение как абсолютного количества, так и процентного содержания CD4 во 2-й и 3-й подгруппах. Оценка процентного содержания лимфоцитов CD8 также показала значимое возрастание их доли после лечения во 2-й и 3-й подгруппах по сравнению с показателем до начала лечения (р<0,05), меньший эффект наблюдался в 1-й подгруппе. Отмечено также возрастание (p<0,05) абсолютного количества клеток CD8 во 2-й и 3-й подгруппах (см. табл. 1).

Оценка содержания В-лимфоцитов (клеток, несущих фенотип CD21) до лечения и после него выявила отсутствие изменений в 1-й подгруппе. В то же время во 2-й и 3-й подгруппах было отмечено значительное возрастание абсолютного количества процентной доли клеток с фенотипом CD16 (натуральных киллеров), что достоверно превышало значение соответствующего показателя до лечения (p<0,05). В 1-й подгруппе была отмечена тенденция к увеличению доли натуральных киллеров в периферической крови.

Наряду со сдвигами в процентном содержании различных субпопуляций клеток у обследуемых пациенток наше исследование показало также изменения и абсолютных количеств иммунокомпетентных клеток после проведения предложенного нами лечения.

В связи с тем что изменения количества клеток CD4 и CD8 в периферической крови обследуемых были практически однонаправленными, достоверных сдвигов значения хелперно-супрессорного индекса в подгруппах пациенток выявлено не было.

Оценка экспрессии рецепторов на мембранах иммунокомпетентных клеток у пациенток с СЛ вульвы до начала лечения позволила выявить значительные сдвиги показателей экспрессии различных рецепторов нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов (CD11b, 16, 25, 71, 95) по сравнению с таковыми у обследуемых женщин из контрольной группы (табл. 2).

Изменения в составе субпопуляций иммунокомпетентных клеток в процессе лечения сопровождались также изменениями экспрессии различных рецепторов на их мембранах. Проведенные исследования показали, что процентное содержание рецепторов нейтрофилов с фенотипом CD16 во 2-й и 3-й подгруппах после лечения несколько уменьшилось, хотя достоверных отличий среднегрупповых показателей при этом выявлено не было.

Процентное содержание нейтрофилов, несущих рецепторы к интегрину Mac-1 (CD11b), несколько снизилось во всех трех подгруппах после лечения, хотя достоверных отличий при этом не отмечалось. Установлена также тенденция к уменьшению процентного содержания клеток CD50, несущих лиганд ICAM-3 к интегрину LFA-1, при этом процентное содержание нейтрофилов данной субпопуляции снизилось в 1,04 раза в 1-й подгруппе, в 1,08 раза — во 2-й подгруппе, а у пациенток 3-й подгруппы было отмечено достоверное снижение данного показателя (р<0,005).

Было обнаружено достоверное уменьшение (p<0,05) в процессе лечения количества нейтрофилов, несущих антиген апоптоза APO-1/Fas (CD95), после окончания лечения у пациенток 3-й подгруппы наблюдалось снижение значений данного показателя в 3,5 раза (р<0,005). Следует отметить, что наряду с уменьшением общего уровня экспрессии рецепторов на нейтрофилах CD95, которое было выявлено по снижению процентного содержания этих клеток, обнаружено также снижение их абсолютного количества у пациенток 3-й подгруппы, получивших местную терапию, — сочетание мази клобетазола пропионата 0,05% с кремом, содержащим лекарственную смесь.

Оценка динамики экспрессии рецепторов на моноцитах показала разнонаправленные тенденции в отношении лигандов различных видов. Так, количество Fc-рецепторов на моноцитах (CD16) после лечения в 1-й подгруппе увеличилось в 1,2 раза, в то же время во 2-й и 3-й подгруппах экспрессия рецепторов данного вида увеличилась более чем в 1,5 раза (р<0,005).

Изучение экспрессии рецептора трансферрина на моноцитах не выявило каких-либо достоверных отличий показателя процентного содержания этих клеток с фенотипом CD71 в основной группе пациенток до лечения и после него. В то же время оценка доли рецепторов CD95-моноцитов, несущих антиген апоптоза APO-1/Fas, после лечения продемонстрировала резкое (почти десятикратное) уменьшение значения данного показателя. Процентное содержание рецепторов CD95-моноцитов также достоверно уменьшалось, однако оно не было столь выраженным в 1-й подгруппе.

Результаты оценки сдвигов абсолютного содержания рецепторов моноцитов с различным фенотипом в периферической крови обследуемых представлены в табл. 2. Как видно, у пациенток 2-й и 3-й подгрупп наблюдалось достоверное повышение абсолютного количества рецепторов CD16-моноцитов, достоверного же повышения этого показателя в 1-й подгруппе выявлено не было. Сдвиги показателей абсолютного содержания рецепторов CD71- и CD95-моноцитов были аналогичны таковым процентного содержания клеток с данными фенотипами.

Сходные изменения были выявлены и в отношении лимфоцитов, несущих эти рецепторы. Так, после лечения процентное содержание лимфоцитов CD95, несущих рецепторы антигена апоптоза APO-1/Fas, у пациенток 3-й подгруппы, получавших местную терапию (сочетание мази клобетазола пропионата 0,05% и крема с лекарственной смесью), достоверно уменьшилось почти в 2 раза (p<0,05), а в 1-й подгруппе была выявлена лишь тенденция к снижению процентного содержания в периферической крови рецепторов данной субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Обнаружено также достоверное возрастание (p<0,05) количества рецепторов CD11b-лимфоцитов у пациенток 2-й подгруппы после лечения.

Во всех трех подгруппах после лечения было установлено увеличение в 2,3—3 раза процентного содержания рецепторов лимфоцитов с фенотипом СD71. Оценка абсолютного количества лимфоцитов с различным фенотипом показала аналогичные тенденции (см. табл. 2).

Особый интерес представляло исследование динамики экспрессии рецепторов к важнейшему медиатору иммунной системы — IL-2. При этом было установлено, что у женщин с СЛ вульвы наблюдалось значительное уменьшение экспрессии рецепторов CD25-лимфоцитов по сравнению с показателем контрольной группы, однако после лечения во всех трех подгруппах наблюдалось достоверное увеличение процентного содержания клеток с данным фенотипом (р<0,005). Процентное содержание рецепторов IL-2 достоверно увеличилось у пациенток 2-й и 3-й подгрупп (р<0,05).

Исследования состояния иммунной системы организма у пациенток с СЛ вульвы после лечения с использованием сочетанного применения клобетазола пропионата 0,05% и крема, содержащего лекарственную смесь (3-я подгруппа), в зависимости от степени морфологических изменений тканей вульвы показали, что иммунный статус нормализовался у пациенток с умеренными изменениями гистологической картины вульвы. Во 2-й подгруппе пациенток, получавших клобетазол пропионат 0,05%, иммунный статус также практически нормализовался, а в 1-й подгруппе пациенток, получавших гидрокортизон 17-бутират 0,1%, иммунный дисбаланс сохранялся и после проведения курса лечения. Следует также отметить, что при лечении пациенток 1-й подгруппы препарат назначали в течение 12—14 дней до полного купирования зуда, во 2-й подгруппе — 9—10 дней, а в 3-й подгруппе для купирования зуда потребовалось в среднем 7—8 сут, что позволило снизить нагрузку организма кортикостероидами. 

1. В нарушении гомеостаза при склерозирующем лишае вульвы имеют значение весь спектр экспрессии рецепторов нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, нарушение соотношения их между собой, снижение активности рецепции их тканями вульвы.

2. Установлена наиболее быстрая нормализация иммунного статуса у пациенток пременопаузального возраста со склерозирующим лишаем вульвы при локальном применении клобетазола пропионата 0,05% в сочетании с кремом, содержащим лекарственную смесь, что позволяет в целом снизить нагрузку организма экзогенными кортикостероидами.