Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, а также цереброваскулярных: хроническая ишемия головного мозга, гипертоническая энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака; и почечных заболеваний: хроническая болезнь почек, почечная недостаточность [1].

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной международной статистике как болезни системы кровообращения, являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей - как среди мужчин, так и среди женщин.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляющей 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. Причем в российской популяции распространенность АГ среди мужчин лишь несколько превышает данный показатель среди женщин, тогда как у женщин распространенность АГ продолжает неуклонно расти [3].

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт.ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями. Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%.

В силу того, что ГБ - заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения, в литературе вместо термина гипертоническая болезнь используется термин хроническая артериальная гипертензия [1].

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 1.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Иначе говоря, если систолическое давление выше нормы, а диастолическое нормальное (как и наоборот) - устанавливается наличие заболевания, значимо влияющее на прогноз жизни пациента.

Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, представлены в табл. 2.

Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД (в домашних условиях любым электронным или механическим тонометром) - САД ≥135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥85 мм рт.ст. Таким образом, если женщина самостоятельно измеряет артериальное давление дома и значения АД равны 135/85 мм рт.ст. или 135/80 мм рт.ст., то у нее диагностируется артериальная гипертензия - сердечно-сосудистое заболевание, повышающее риск инсульта, инфаркта и внезапной смерти вне зависимости от возраста.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, и эта связь начинается с относительно низких значений - 110-115 мм рт.ст. для САД и 70-75 мм рт.ст. для ДАД, и об этом очень важно помнить врачам всех специальностей, особенно акушерам-гинекологам, когда речь идет о назначении отдельных групп препаратов - гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии [1].

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего риска развития ССЗ, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (табл. 3).

Особое внимание хочется обратить на тот факт, что набор из 3 факторов риска, таких, например, как уровень глюкозы в плазме 5,6 ммоль/л в сочетании с индексом массы тела 30 кг/м² и курением, делает даже значение АД 140/90 мм рт.ст. опасным в отношении развития инсульта или инфаркта. Повышенный уровень АД и наличие ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени риска развития ССЗ, превышающего сумму отдельных его компонентов.

В настоящее время количество учитываемых ФР возросло, как и увеличилась их дифференцировка: так в новом руководстве по лечению АГ отдельными факторами риска стали ожирение (по величине ИМТ) и висцеральное ожирение (по окружности талии), т.е. если пациентка с ожирением - у нее уже не 1, а 2 фактора дополнительного риска. Также теперь учитываются отдельно все показатели липидного спектра: общий холестерин, липиды низкой плотности, липиды высокой плотности и триглицериды и, если у женщины есть дислипидемия - то это сразу 4 фактора дополнительного риска, а если у нее еще и ожирение и курение - получается уже 7 дополнительных «утяжелителей» прогноза (табл. 4).

При определении общего риска развития ССЗ особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней (ПОМ) (см. табл. 4).

Здесь необходимо подчеркнуть, что именно субклинический атеросклероз, являющийся противопоказанием к назначению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) определяется как раз в рубрике ПОМ как утолщение комплекса интима-медиа ≥ 0,9 мм в сонной артерии или бляшка в брахиацефальных или почечных, или подвздошно-бедренных артериях. Определение этого параметра может сделать назначение ЗГТ безопасным и на­оборот - врач, не учитывающий его, способствует увеличению риска инсульта у пациентки.

В современном руководстве, также подчеркивается, что уровень риска развития ССЗ у ряда больных может быть выше, чем он определен по представленной системе стратификации [1]. Однако, и без того высокий риск будет еще выше в следующих ситуациях:

1. При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным/висцеральным ожирением (причем важно подчеркнуть, что увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).

2. У лиц с низким социальным статусом и у представителей этнических меньшинств.

3. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высокочувствительного С-реактивного белка.

АГ в жизни женщин. Общеизвестным медицинским фактом является то, что заболевание артериальной гипертонией одинаково свойственно как мужчинам, так и женщинам, однако распространенность АГ в женской популяции в настоящее время растет.

Эффективность препаратов, снижающих АД, и польза от контроля АГ одинаковы у мужчин и женщин. Существует несколько клинических ситуаций, которые требуют внимания кардиологов, терапевтов и акушеров-гинекологов при ведении женщин с АГ. Эти ситуации подробно описаны в современных клинических руководствах по АГ, поскольку значимо влияют на риск развития ССЗ, и заключаются в следующем.

1. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Сам прием КОК сопровождается небольшим, но значимым повышением АД и развитием АГ примерно у 5% женщин, использующих данный метод [2, 8, 9]. В последней новой редакции руководства по АГ Европейской ассоциации кардиологов написано, что дросперинон, новый прогестин с антиминералокортикоидным диуретическим эффектом, лишь в дозе 3 мг в комбинации с различными дозами этинилэстрадиола в исследованиях снижал САД на 1-4 мм рт.ст. Однако, к сожалению, накапливается все больше данных о том, что применение именно дросперинона сопровождается более высоким риском развития венозных тромбоэмболий, чем, например, применение левоноргестрела (синтетического прогестогена более «старого» второго поколения) [11, 14].

Данных по конечным результатам при использовании новейших средств гормональной контрацепции, не относящихся к оральным (инъекционным, местным, вагинальным), нет. Однако установлено, что применение трансдермальных пластырей и влагалищных колец также сопровождается повышением риска венозного тромбоза по сравнению с таковым у женщин контрольной группы того же возраста, не использующих гормональную контрацепцию [12].

Ассоциация между применением КОК и риском инфаркта миокарда изучалась очень интенсивно, но полученные заключения противоречивы. В более ранних проспективных исследованиях постоянно выявлялся повышенный риск острого инфаркта миокарда среди женщин, принимавших КОК, особенно курящих, причем даже у тех, кто курил раньше и получал КОК [10].

Три отдельных метаанализа, обобщивших более 30 исследований, показали, что у принимающих КОК женщин риск инсульта примерно в 2 раза выше, чем у не принимающих [10, 11]. Хотя заболеваемость инфарктом и ишемическим инсультом в молодой возрастной группе женщин, пользующихся КОК, низка и связанный с их применением абсолютный риск мал, прием этих препаратов может оказывать серьезное влияние на здоровье женщин в целом [6, 7].

Женщин в возрасте 35 лет и старше нужно обследовать для оценки факторов риска развития ССЗ, включая АГ. Прием КОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема только после сопоставления риска и пользы индивидуально у каждой пациентки. Не рекомендуется применять КОК женщинам с неконтролируемой АГ, т.е. выявленной, но не леченной постоянно гипотензивными препаратами или не выявленной, когда женщина страдает АГ, но не знает об этом, не измеряет АД. Отмена комбинированных КОК у женщин с АГ всегда улучшает течение и контроль АД. Курящим женщинам старше 35 лет КОК следует рекомендовать с особой осторожностью.

2. АГ и беременность. АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. В настоящее время за АГ у беременных принимается повышение САД ≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД. Высокую диагностическую ценность СМАД имеет у женщин с наличием ФР, ПОМ, сахарного диабета или поражения почек.

Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных - меньше 140/90 мм рт.ст. [1, 2].

3. Применение заместительной гормональной терапии. ЗГТ и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендованы для первичной или вторичной профилактики ССЗ, т.е. нельзя и опасно назначать ЗГТ для пред­отвращения инсульта или инфаркта - можно получить обратное [1, 2].

В случае назначения ЗГТ относительно молодым женщинам в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса необходимо сопоставить пользу от их назначения с риском развития таких осложнений, как инсульт, инфаркт и другие.

Учитывая высокую распространенность артериальной гипертонии среди современных женщин всех возрастов, к сожалению, среди молодых тоже, и неуклонный рост количества развивающихся сердечно-сосудистых осложнений у заболевших, врачу акушеру-гинекологу необходимо определиться с тактикой ведения таких женщин в амбулаторно-поликлинической практике. Конечно, выявление в первую очередь самой АГ и всех основных факторов риска - серьезный вклад в улучшение прогноза здоровья женщины.

Следующим моментом является направление пациентки к терапевту или кардиологу для подбора постоянной гипотензивной терапии. А при следующих визитах необходимо всегда уточнять, получает ли пациентка гипотензивные препараты постоянно (не только, когда давление повышено, а как врач рекомендовал - каждый день), контролирует ли АД, держатся ли его показатели на уровне нормальных значений (или вопреки приему препаратов - АД выше 130/90 мм рт.ст.), поскольку именно от этой информации будет зависеть возможность применения различных лекарственных средств и из арсенала акушера-гинеколога. Вот об этом поподробнее, а именно речь пойдет о назначении гормональных препаратов - ОК или ЗГТ.

Итак, известно, что женщине с АГ любого возраста, не получающей постоянно терапию гипотензивными средствами и не имеющей нормальных цифр АД (даже если и принимает постоянно таблетки), назначение любых гормональных средств (и ОК, и ЗГТ) противопоказано. Данное правило «работает», даже если акушер-гинеколог не померил АД пациентке или не спросил про лечение и контроль АД; может развиться непредсказуемая ситуация и, к сожалению, в настоящее время достаточно распространенная - могут развиваться осложнения сосудистого характера (инсульты, инфаркты, тромбозы и т.д.) Поэтому такой вывод о применении гормональных средств совпадет с мнением международных и российских экспертов: всех женщин в возрасте 35 лет и старше нужно обследовать для оценки всех факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ [1, 2].

Курящим женщинам и пациенткам старше 35 лет КОК следует рекомендовать с особой осторожностью, а в опубликованной позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию КОК в данной ситуации стоит рекомендация - использование данного метода контрацепции не рекомендуется, так же как и у женщин с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями [15].

Такие же ограничения существуют и для назначения ЗГТ. Нельзя использовать данный вид терапии у женщин с неконтролируемой АГ, имеющих факторы риска развития ССЗ, курящих и с наличием ПОМ, таких как, например, субклинический атеросклероз сосудов, выявляемый как локальное утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий или наличие бляшки в любой магистральной артерии [1, 2].

Что сегодня можно предложить в качестве разумной, эффективной и, главное, абсолютно безопасной альтернативы таким женщинам?

Один из надежных методов контрацепции, являющийся приемлемым и безопасным абсолютно для всех женщин и тем более для данной группы пациенток с АГ, ФР или уже имеющимися ССЗ или тех, которые в силу сложившихся жизненных обстоятельств не нуждаются в ежедневной контрацепции, - это применение местных средств контрацепции из класса спермицидов [1, 3].

Современные локальные контрацептивы-спермициды на основе бензалкония хлорида удачно сочетают свойства, которые, по мнению специалистов, являются наиболее важными: собственно спермицидное действие, плюс благоприятное воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору. Самым известным изученным и, по праву, завоевавшим лидерскую позицию среди данного вида контрацепции является Фарматекс.

Фарматекс - эффективное и безопасное местное противозачаточное средство - показан для использования женщинами, не ведущими регулярную половую жизнь, имеющими противопоказания к применению других методов контрацепции или как дополнительная подстраховка при пропуске средства гормональной контрацепции. Механизм действия заключается как в непосредственном спермицидном действии, оказываемом бензалконием хлоридом, так и в антибактериальном действии, способствующем снижению в 4 раза риска заражения некоторыми инфекциями, в том числе гонореей и сифилисом, хламидиозом. Фарматекс выпускается в виде таблеток, капсул, свечей и крема, который обладает дополнительно любрикантным действием, увлажняя слизистую влагалища и предохраняя ее от механических повреждений.

Анализ 15 исследований, проведенных во Франции и в Европе (3037 женщин/32 218 циклов) показал, что при правильном использовании Фарматекс индекс Перля составляет 1,2 [13]. Таким образом, Фарматекс - самый эффективный в своем классе контрацептивный препарат. Наглядно преимущества местной спермицидной контрацепции Фарматекса показаны в табл. 5.

Альтернативой гормональной ЗГТ для всех женщин, испытывающих временные симптомы климакса разной степени выраженности (приливы жара, ночная потливость и т.д.), можно рассматривать безопасные средства из группы фитоэстрогенов, например БАД Иноклим с высоким содержанием активных компонентов [4].

Основой Иноклим является экстракт соевых бобов, богатый двумя важнейшими фитоэстрогенами: генистином и даидзеином, рекомендуемых для лечения больных климактерическим синдромом. К настоящему времени больше всего известно именно о фитоэстрогенах, содержащихся в сое. Соя, соевые продукты и препараты, созданные на основе соевых бобов, нашли широкое применение для лечения проявлений климактерического синдрома в связи с высоким содержанием в них изофлавонов, обладающих уникальным избирательным действием на β-рецепторы эстрогенов, в отличие от эндогенных эстрогенов и эстрогенов в составе ЗГТ, которые воздействуют на оба вида рецепторов (α и β) практически в равной степени. Установлено, по данным целого ряда исследований, что изофлавоны сои не только более эффективны в ликвидации приливов у женщин в климактерическом периоде, чем плацебо, но и эффективность изофлавонов сои сопоставима с таковой при применении препаратов ЗГТ. Помимо влияния на нейровегетативные симптомы климакса, изофлавоны сои уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, способствуют снижению уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, т.е. обладают антиатеросклеротическим эффектом. К тому же, по некоторым данным, изофлавоны сои демонстрируют антитромботический эффект. Кроме того, установлено, что генистеин, являющийся одним из основных изофлавонов сои, обладает антиоксидантной активностью и способен ингибировать рост опухолевых клеток вследствие антипролиферативной и антиангиогенной активности и имеет протективные свойства в отношении рака молочной железы [4].

Клинический эффект препарата Иноклим был также продемонстрирован в группе женщин высокого риска с прогрессирующим атеросклерозом, нарушением мозгового кровообращения и выраженной хронической ишемией мозга. Иноклим в дозе 2 капсулы в день в течение 3 месяцев показал высокую эффективность и безопасность у пациенток высокого риска так же, как и у пациенток без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы [5].

Таким образом, в современных условиях быстрого роста и распространения сердечно-сосудистой заболеваемости среди женщин, в том числе и молодых, акушерам-гинекологам амбулаторного звена необходимы знания этой области женского здоровья. Необходимы раннее выявление АГ, направление больных к терапевту или кардио­логу для подбора терапии, грамотный учет всех факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при назначении специфической гормональной терапии таким пациенткам. Необходимы также оценка безопасности подобного назначения и строгий контроль за женщинами, ранее получавшими или получающими КОК или ЗГТ.

Выявление пациенток с высоким риском развития осложнений гормональной терапии (тромбозы, инсульт, инфаркт) требует подбора безопасной альтернативы, например, рекомендаций по применению местной контрацепции Фарматекс, а для купирования вегетативных проявлений климакса - фитоэстрогенов Иноклим.