В последние годы возросло число сочетанных гинекологических заболеваний, требующих радикального объема операции. Хирургическое выключение функции яичников, приводящее к резкому снижению продукции эстрогенов, сопровождается развитием нейропсиховегетативных и обменно-эндокринных нарушений.

В организме женщины эстрогеновые рецепторы локализуются не только в матке и в молочных железах, но и в различных органах и тканях (уретра, мочевой пузырь, клетки влагалища и мышц тазового дна, кора головного мозга, супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, гипофиз, легкие, кишечник, жировая ткань, печень, почки, костная ткань, слизистые оболочки рта, гортани и конъюктивы и пр). Дефицит эстрогенов приводит к нарушению работы многих органов, что обусловлено разнообразием клинической симптоматики климактерического синдрома [3, 6, 15].

Вазомоторные симптомы, как правило, возникают уже в первые дни после оперативного вмешательства у 72,3-89,6% пациенток. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами «выключения» функции яичников. Головная боль, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают уже в первые недели после тотальной овариэктомии у 42-68% пациенток [12].

Восприятие климакса как признака старения значительно влияет на поведение женщины. У 10% больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов. Выделяют несколько вариантов формы поведения при климактерическом синдроме: безразличное поведение, приспособление, активное преодоление, невротическое поведение. У 13% больных отмечаются невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступами раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей [1, 4, 8].

По данным современных исследователей [3, 4, 7, 8], изучавших клинические проявления климакса у женщин в возрасте 45-54 лет, расстройства психоэмоциональной сферы выявляются в 78,4% случаев.

Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у пациенток в период климакса являются психотравмы, стрессы, особенности социального статуса (семейное положение, материальная обеспеченность, наличие работы, взаимоотношения с детьми, мужем, друзьями), самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений (наличие партнера, нарушения в половой сфере), психические расстройства в анамнезе, что резко снижает состояние здоровья и качество жизни пациенток [1, 8].

Традиционно для лечения климактерического синдрома применяется заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Однако проведение ЗГТ имеет ряд ограничений, которые обусловлены побочными эффектами, ряд женщин испытывают определенные предубеждения к данному виду лечения [2]. По данным Европейского исследования, у 23% женщин продолжительность ЗГТ не превысила 1 года, 41% женщин использовали ЗГТ в течение 1-5 лет, 20% - в течение 6-10 лет и 16% - более 10 лет [2, 7, 9]. Вместе с тем очевидно, что кратковременная терапия не позволяет полностью использовать все возможности гормонов и особенно достичь отдаленных профилактических эффектов. Альтернативными видами терапии климактерического синдрома являются синтетические модуляторы эстрогеновых рецепторов, фитомодуляторы эстрогеновых рецепторов, фитоэстрогены, гомеопатические препараты, препараты для симптоматической терапии [2, 13, 17]. В последние годы наметилась тенденция к выбору пациентками натуропатических методов лечения с применением лекарственных средств, приготовленных из растительного сырья.

В настоящее время особый интерес вызывают некоторые представители класса биофлавоноидов, проявляющие, как показали специальные исследования, гормоноподобные, а именно эстрогенные свойства и названные фитоэстрогенами [2, 3, 16].

Фитоэстрогены - натуральные вещества растительного происхождения, обладающие свойствами гормона эстрогена, но не оказывающие его побочных эффектов, не имеющие противопоказаний, характерных для гормональных препаратов. Фитоэстрогены содержатся в сое, красном клевере, цельных зернах пшеницы и ячменя, растении цимицифуге из семейства лютиковых и др. [2]. 

В настоящее время изофлавоны эстракта красного клевера расцениваются как один из самых лучших источников фитоэстрогенов по сравнению с другими растениями. Более того, предполагается, что изофлавоны, содержащиеся в экстрактах красного клевера, обладают большим потенциалом эстрогенного действия за счет трансформации в более активные вещества при абсорбции в кишечнике. Химическое строение фитоэстрогенов красного клевера имеет структурное сходство с 17β-эстрадио­лом, что определяет их способность активно вступать в контакт с эстрогеновыми рецепторами по сравнению с другими флавоноидами [6, 13, 17]. В последнее десятилетие изофлавоны, содержащиеся в экстракте красного клевера, успешно используются для лечения симптомов и осложнений климакса.

Нами проведено исследование, цель которого оценка эффективности применения фитоэстрогенов красного клевера (феминала) у женщин с климактерическими расстройствами на этапе реабилитации после хирургического или медикаментозного выключения функции яичников в различных возрастных группах.

Для выполнения поставленной цели были обследованы 52 женщины, поступившие в гинекологическую клинику Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с сочетанной гинекологической патологией, требующей хирургического лечения.

Пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу включены 30 (58%) женщин в возрасте от 48 до 52 лет, которым был выполнен радикальный объем оперативного лечения в связи с сочетанной гинекологической патологией (миома матки, эндометриоз); 2-ю группу составили 22 (42%) женщины в возрасте от 35 до 42 лет, которым в послеоперационном периоде после миомэктомии были назначены агонисты гонадотропин-рилизинг- гормона (а-ГнРГ).

Критериями включения в исследование явились:

- сохранение менструального цикла до операции;

- отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии;

- отсутствие психических заболеваний;

- отсутствие заболеваний молочных желез.

Критериями исключения явились:

- прием ЗГТ в течение 3 мес до операции;

- наличие эстрогензависимых опухолей;

- наличие поливалентной аллергии;

- оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований в анамнезе.

У 52 (100%) женщий сочетание миомы матки с другой гинекологической патологией, в том числе с аденомиозом, наблюдалось в 1-й группе - у 9 (30%), во 2-й - у 6 (27,3%); с распространенным наружно-внутренним эндометриозом в 1-й - у 13 (42%) пациенток, во 2-й - у 14 (63,6%); с доброкачественными заболеваниями яичников в 1-й - у 8 (27%), во 2-й - у 2 (9,1%). При анализе соматического статуса больных обращало внимание выраженное преобладание сердечно-сосудистой патологии в 1-й группе - у 21 (70%) женщины; у 7 (31,8%) - во 2-й. Возможно, это было связано с более молодым возрастом пациенток во 2-й группе. Кроме того, отмечались заболевания органов пищеварения - у 6 (20%) пациенток в 1-й группе, у 6 (27,2%) - во 2-й ; органов дыхания - у 4 (13,3%) больных 1-й группы, у 2 (9,1%) 2-й группы; урогенитального тракта - у 10 (33,3%) женщин 1-й группы, у 3 (13,6%) - 2-й. У 5 (16,7%) пациенток 1-й группы и у 4 (18,2%) - 2-й наблюдались эндокринные заболевания.

Перед плановой операцией пациенткам обеих групп проводились стандартное клиническое обследование (табл. 1), расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки для выявления атипичных клеток, обследование для выявления инфекций, передаваемых половым путем, обязательная санация очагов инфекции, что особенно важно перед производством органосохраняющих операций.

Всем пациенткам оперативное вмешательство было выполнено лапаротомным доступом под спинальной анестезией. В среднем продолжительность операции составила от 1 ч до 1 ч 30 мин. Кровопотеря составляла от 100 до 300 мл в 1-й группе, от 100 до 650 мл - во 2-й. Интраоперационных осложнений ни в одном случае выявлено не было.

При физиологическом течении климактерического периода нарушение циклических процессов в репродуктивной системе происходит постепенно, и организм успевает адаптироваться к этим изменениям. Несмотря на то что климактерический период является закономерным естественным процессом старения, его течение у 50-70% женщин сопровождается патологическими симптомами [3].

В послеоперационном периоде ранние проявления хирургической менопаузы и медикаментозной псевдоменопаузы отмечены у 52 (100%) женщин. В различной степени выраженности пациентки 1-й группы на 2-7-е сутки после операции и пациентки 2-й группы на 3-4-й неделе после первой инъекции а-ГнРГ стали отмечать нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства (табл. 3).

Необходимо отметить, что после перенесенной операции, наркоза на фоне применения седативных и обез­боливающих средств такие симптомы, как раздражительность, депрессия, нарушение внимания, головная боль, носили стертый характер, а нарушение ритма сердца могло быть следствием гипокалиемии, нередко встречающейся в послеоперационном периоде.

После первой инъекции синтетических а-ГнРГ в течение 2-3 нед наблюдается первоначальная стимуляция, клинические проявления которой могут сопровождаться возобновлением симптомов эндометриоза, затем происходит длительная блокада секреции и выделения ГнРГ, приводящая к выраженной гипоэстрогенемии, что также значительно ухудшает качество жизни пациенток на время проведения лечения, и заставляет больных прерывать необходимую им терапию [5, 14].

Для устранения симптомов гипоэстрогенемии и улучшения состояния здоровья пациентки обеих групп получали феминал, по 1 капсуле 1 раз в сутки в непрерывном режиме в течение 3 мес. С 7-10-х суток послеоперационного периода в 1-й группе и с конца 1-го месяца применения а-ГнРГ до окончания 3-месячного курса лечения во 2-й группе.

Эффективность лечения оценивалась в динамике на протяжении 3 мес применения препарата по результатам клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Оценка степени тяжести клинических проявлений климактерического синдрома осуществлялась с использованием шкалы модифицированного менопаузального индекса (ММИ) (табл. 2).

Кроме того, проводились в динамике исследование показателей биохимического анализа крови, липидного спектра (уровни общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, коэффициент атерогенности), свертывающей системы крови, ультразвуковое исследование органов малого таза, маммографическое исследование, бимануальное исследование, объективная оценка состояния слизистой оболочки урогенитального тракта.

Клинические симптомы эстрогенной недостаточности после пангистерэктомии в 1-й группе появились уже в раннем послеоперационном периоде на 2-3-и сутки у 7 (23,3%) больных и на 5-7-е сутки у 23 (76,7%) из 30 пациенток. На фоне медикаментозной менопаузы у пациенток 2-й группы проявления климактерия отмечались на 3-4-й неделе у 9 (40,9%) пациенток, и на 5-6-й неделе - у 13 (59,1%) из 22 женщин 2-й группы. Структура симптомов представлена на рис. 1.

Однако частота и тяжесть нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений была различна у больных в обеих группах. По шкале менопаузального индекса Куппермана симптомы менопаузального синдрома носили легкую степень выраженности (15-20 баллов) - у 11 пациенток в 1-й группе, у 9 - во 2-й группе; среднюю степень выраженности (20-35 баллов) - у 14 в 1-й группе, у 13 - во 2-й группе и оценены как тяжелая (больше 35 баллов) степень нарушений лишь у 5 больных в 1-й группе (рис. 2).

Эффект феминала проявлялся через 2-4 нед, а максимальное лечебное действие развивалось через 3 мес (рис. 3) и выражалось в исчезновении или уменьшении нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома: снижение потливости и приливов отмечено у 56,7% женщин 1-й группы, 68,2% женщин 2-й группы; значительно снизилась повышенная утомляемость у 46% пациенток 1-й группы, 40,9% - 2-й.

У 3 женщин 1-й группы с тяжелой степенью выраженности симптомов климактерия и 2 женщин 2-й группы со среднетяжелой степенью выраженности жалобы на приливы, потливость, раздражительность и головные боли сохранялись, но в менее выраженной форме, что потребовало продолжить прием феминала до 6 мес.

При сравнении уровня липидов и липопротеинов в обеих группах в раннем послеоперационном периоде обращало внимание в 1-й группе высокое содержание холестерина - 5,28 ммоль/л, доходящее до верхней границы нормы (0,00-5,30 ммоль/л), во 2-й группе показатели общего холестерина были достоверно ниже - 4,33 ммоль/л (табл. 4).

На фоне приема экстракта красного клевера и к моменту окончания исследования в биохимическом анализе крови и в показателях системы гемостаза не выявлено значительных изменений (табл. 5).

УЗИ органов малого таза у обследованных больных проводилось через 1, 2 и 3 мес после операции. В 1-й группе ни в одном случае не было выявлено патологических образований и инфильтратов в малом тазу. Во 2-й группе М-эхо эндометрия колебалось от 1,8 до 3,2 мм; структурных изменений в придатках отмечено не было.

Для контроля за состоянием молочных желез в процессе приема феминала проводилась маммография, по результатам которой существенных изменений в обеих группах не выявлено.

1. Высокая частота выявленных клинических проявлений климактерического синдрома у женщин разных возрастных групп, находящихся в состоянии хирургической менопаузы и медикаментозной псевдоменопаузы, указывает на необходимость применения фитоэстрогенов как альтернативы гормональной терапии для достижения благоприятного самочувствия и достойного качества жизни путем снижения психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений.

2. В зависимости от выраженности гипоэстрогенемии продолжительность приема феминала должна быть индивидуально подобрана.

Для устранения гипоэстрогенных состояний и лучшей переносимости а-ГнРГ на этапе реабилитации больных после органосохраняющих операций целесообразно назначение препарата, содержащего изофлавоны красного клевера.