При хронических рецидивирующих инфекциях риск внутриутробного инфицирования варьирует от 0,05 до 24,5%, при этом плацентарная недостаточность (ПН) и потери плода встречаются примерно с той же частотой, что и при острых формах [2]. Частые рецидивы герпетической инфекции (ГИ) у беременных способствуют развитию спонтанных абортов, неразвивающейся беременности, ПН, хронической гипоксии плода (ХГП), задержки роста плода (ЗРП), маловодия, многоводия, преждевременных родов, повышают риск внутриутробного инфицирования и реализации ГИ, нарушения адаптации новорожденных [7, 15].

Во время беременности у женщин формируется относительный иммунодефицит, значительно меняется гормональный фон, имеет место перманентная перестройка функциональных систем, в связи с чем латентно протекающая ГИ часто приобретает рецидивирующий характер. Гликопротеиды вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, 2) участвуют в механизме вирусиндуцированной иммуносупрессии, они экспрессируются в инфицированных клетках и клетках иммунной системы, трансформируют их, что приводит к развитию иммунопатологических реакций, направленных против организма. Гликопротеиды также препятствуют эрадикации (от англ. eradication - искоренение) вируса за счет своей способности связывать Fс-фрагмент IgM, тем самым препятствуя антителозависимому лизису инфицированной клетки. Следовательно, формируется порочный круг, способствующий частым и длительным рецидивам ГИ, что, безусловно, повышает риск внутриутробного инфицирования плода ВПГ [1, 11, 19].

В настоящее время отсутствуют абсолютно надежные методы профилактики рецидивов ГИ. Существующие методы предполагают применение системной супрессивной или системной эпизодической противовирусной химиотерапии, имеющей большой спектр побочных реакций [1, 12].

Перспективным направлением в профилактике рецидивирующего течения вирусных инфекций является антигомотоксическая терапия (АГТТ), основанная на принципах гомотоксикологии, отвечающая принципам перинатальной фармакологии, стимулирующая и поддерживающая эндогенные процессы регуляции и самоизлечения, способствующая элиминации возбудителя [18].

Гомотоксикология (от греч. homo - человек, toxico - токсин, logos - наука, учение) - наука, изучающая влияние токсинов на организм человека. Гомотоксикология является мостом между аллопатией и гомеопатией, соединяя в себе современные достижения медицины и гомеопатический подход к лечению больного (лечение человека как единой биологической системы). Рождение гомотоксикологии произошло в 1948 г., когда в Триберге состоялся первый научный симптозиум по гомотоксикологии. Основоположником учения о гомотоксинах по праву является Х.Х. Реккевег [17].

Несмотря на то что в состав комплексных антигомотоксических препаратов (АГТП) входят гомеопатические компоненты, полученные методом потенцирования (последовательное разведение и динамизация компонентов), принцип их назначения - нозологический [20]. В отличие от аллопатических препаратов, большинство АГТП не оказывают эмбриотоксическое, тератогенное, мутагенное и фетотоксическое действие, не вызывают лекарственного привыкания и лекарственной зависимости за счет содержания в них действующих веществ растительного, животного, минерального происхождения, что дает возможность широко применять их в акушерско-гинекологической и педиатрической практике [8]. Безопасность таких АГТП, как энгистол и траумель С, во время беременности была доказана в ряде научных работ [5, 9, 10, 17, 20]. Так, Л.И. Ильенко (1997) в докторской диссертации «Проблема нарушений адаптации в единой системе мать-новорожденный и их коррекция» и В.Н. Кузьмин в докторской диссертации [4] убедительно доказали эффективность и безопасность применения препаратов энгистол и траумель С у беременных и новорожденных. В последние десятилетия применение АГТП для профилактики и коррекции осложнений беременности, родов и послеродового периода, в частности, энгистола, траумеля С и др., широко рекомендуется многими учеными и клиницистами [5, 10, 17]. Минимум противопоказаний и побочных реакций, регуляционный принцип воздействия на организм, нозологический подход к назначению препаратов, синергическое действие с общепринятыми лекарственными средствами, снижение полипрагмазии и другие преимущества позволили АГТТ успешно проявить себя во всех сферах медицины и создать предпосылки для изучения новых методов лечения и профилактики многих заболеваний [21].

Цель настоящего исследования - оценка метода профилактики рецидивов герпетической инфекции у беременных с помощью препаратов антигомотоксической терапии и их фетопротекторного действия с применением методологических стандартов доказательной медицины.

Женщин, планирующих беременность, обследовали на наличие ГИ с применением методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). При выявлении инфицирования ВПГ оценивали клиническое течение ГИ: латентное, рецидивирующее. Рецидивирующее течение ГИ характеризовалось рецидивами клинических симптомов, во время которых выявлялись ДНК ВПГ, противогерпетические IgM и нарастающие титры IgG (наборы реактивов ВектоВПГ-IgG, -IgM, ПЦР-диагностики [1, 2].

Женщин с рецидивирующим течением ГИ выделяли в группу высокого риска внутриутробного инфицирования плода для последующей апробации метода профилактики рецидивов ГИ в период беременности, включающего прегравидарную подготовку в течение 3 мес и периодическую курсовую АГТТ во время беременности [7]. Эффективность противорецидивной терапии оценивалась путем клинического и лабораторно-инструментального методов контроля течения беременности, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), диагностики инфицирования ВПГ новорожденных или реализации у них ГИ.

Обследование ФПК включало ультразвуковое и допплерографическое исследование, кардиотокографию, определение содержания маркеров апоптоза (лимфоциты с фенотипом CD95+ - Л CD95+, фактор некроза опухоли альфа - ФНОα), маркеров клеточной пролиферации (лимфоциты с фенотипом CD25+ - Л CD25+, фактор роста плаценты - ФРП) и децидуализации (плацентарный α1-микроглобулин - ПАМГ) в крови беременных женщин и пуповинной крови [6, 13, 16]. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли с применением метода иммунофлюоресцентного анализа с использованием наборов реактивов, проточного цитометра. Уровни ФНОα, ФРП, ПАМГ в сыворотке крови определяли методом ИФА. Диа­гноз ПН и степени ее тяжести ставился с применением комплексной балльной шкалы оценки степени тяжести хронической ПН. Согласно основанной на данной шкале клинической классификации ПН, выделяют I степень тяжести (дисфункция плаценты, при которой нарушение развития плода отсутствует), II степень тяжести (декомпенсированная ПН: IIА степень - с нарушением трофической функции плаценты; IIБ степень - с нарушением газообменной функции плаценты; IIВ степень - сочетанное нарушение трофической и газообменной функций), III степень тяжести (прогрессирующая декомпенсированная ПН), IV степень тяжести (критическая ПН) [13, 14].

Внутриутробное инфицирование новорожденных диагностировалось путем обнаружения в крови методом ИФА специфических IgG в низких и средних титрах, уровень у которых был выше, чем у матери, и не нарастал при повторном исследовании через 10-14 дней. Верификация внутриутробной ГИ у новорожденных основывалась на клинических проявлениях, результатах обнаружения вируса в крови, моче, слюне ребенка (ПЦР) и противогерпетических IgМ, высоких титров IgG с последующим нарастанием титров через 10-14 дней.

Превентивное лечение осуществляли следующим образом. На прегравидарном этапе назначались энгистол (регистрационный номер П N013495/01 от 14.03.08) по схеме: 1-й месяц по 1 таблетке 3 раза в день, 2-й месяц по 1 таблетке 2 раза в день, 3-й месяц по 1 таблетке 1 раз в день сублингвально за 30 мин до еды и траумель С (регистрационный номер П N011686/01 от 09.06.10) за 1 мес до наступления беременности по 1 таблетке 3 раза в день суб­лингвально за 15 мин до еды. В период беременности в сроки с 14-й по 17-ю неделю, с 24-й по 27-ю неделю, с 34-й по 37-ю неделю энгистол назначался по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально за 30 мин до еды; в указанные сроки траумель С назначался по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально за 15 мин до еды.

Под наблюдением находились 403 беременные женщины с рецидивирующим течением ГИ: 1-ю группу (основную) составили 92 пациентки, которым профилактика рецидивов ГИ осуществлялась согласно разработанному способу в прегравидарном периоде и во время беременности; 2-ю группу (группу сравнения) составили 126 беременных, которым во время рецидива проводилась только местная и эпизодическая системная химиотерапия ацикловиром (регистрационный номер ЛС 001205 от 27.01.06); 3-ю группу (группу сравнения) составили 185 беременных, которые отказались от проведения лечебных мероприятий. Контрольную группу составили 30 здоровых беременных женщин и их новорожденные.

Исследование было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Минздрава России (протокол №126 от 21.11.12). Перед включением в исследование все пациентки давали письменное информированное согласие на применение данного метода профилактики рецидивов ГИ во время беременности и внутриутробного инфицирования плода.

При обработке результатов применялись статистическая программа Statistica 6.0, методы описательной статистики. Критическое значение уровня значимости (p) принимали равным 0,05. Оценка значимости различий проводилась с помощью критерия Стьюдента. Эффективность проводимого превентивного лечения оценивалась по наличию или отсутствию внутриутробного инфицирования плода ВПГ с применением методологических стандартов доказательной медицины.

Расчет данных стандартов проводился с применением таблицы сопряженности:

Были рассчитаны следующие параметры: ЧИЛ - частота исходов в группе превентивного лечения (А/А+В); ЧИК - частота исходов в группе сравнения (С/С+D); СОР - снижение относительного риска (ЧИЛ - ЧИК/ЧИК); САР - снижение абсолютного риска (ЧИЛ - ЧИК); ЧБНЛ - число больных, которым необходимо проводить превентивное лечение, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у 1 пациента (1/САР); ОШ - отношение шансов (А/В)/(С/D) [3].

Основные характеристики обследованных групп до начала лечения представлены в табл. 1.

Характеристика паритета родов и абортов, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, возраста женщин основной и 2-й групп сравнения сходна, и в этом отношении группы можно считать сопоставимыми. Кроме того, клиническое течение ГИ во всех группах было идентичным.

По результатам наблюдения, рецидивы ГИ в 1-й группе имелись у 4 (4,3%) беременных, во 2-й группе - у 126 (100%), в 3-й группе - у 185 (100%). При этом число рецидивов в 1-й группе не превышало одного наблюдения у каждой из 4 пациенток за весь период беременности и характеризовалось быстрым купированием клинических проявлений. В 3 наблюдениях высыпания локализовались на слизистой оболочке губ, в одном наблюдении - на гениталиях. Во 2-й и 3-й группах число рецидивов в среднем составило 5±2,0, достигая в отдельных наблюдениях 10. Клиническая картина рецидивов характеризовалась затяжным течением, несмотря на местную и системную химиотерапию ацикловиром во 2-й группе, и распространенностью высыпаний (слизистая оболочка рта, гениталии, кожа).

Результаты обследования ФПК с применением комплексной балльной шкалы, основные осложнения беременности у наблюдаемых женщин представлены в табл. 2.

Во 2-й и 3-й группах ПН диагностирована в 75,4 и 95,7% соответственно, в основном II и III степени тяжести. Следует отметить, что нарушение трофической функции плаценты среди беременных с ПН 2-й и 3-й групп наблюдалось в 21 и 20,3% соответственно и проявлялось ЗРП II и III степени. Нарушение газообменной функции плаценты наблюдалось в 31,6 и 38,4% наблюдений соответственно, при оценке по шкале Апгар у новорожденных диагностировалась асфиксия преимущественно средней и легкой степени тяжести. Сочетанное нарушение функций плаценты у беременных 2-й и 3-й групп отмечено в 16,8 и 25,9% соответственно.

Анализ осложнений беременности показал достоверное снижение частоты раннего токсикоза, умеренной и тяжелой преэклампсии, ПН, ЗРП, хронической гипоксии плода, преждевременных родов и нарушения адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде в основной клинической группе, что подтверждает благоприятное влияние периодической курсовой терапии АГТТ на ФПК и организм беременной в целом.

Фетопротекторный эффект, благоприятное влияние на течение беременности АГТТ у герпесинфицированных беременных подтверждались результатами лабораторного тестирования в динамике беременности (табл. 3).

Полученные данные во 2-й и 3-й группах свидетельствовали о выраженном дисбалансе показателей, характеризующих индуцированную трофобластом готовность лимфоцитов к запрограммированной гибели клеток, ангиогенез плодовой и децидуализацию материнской частей плаценты. В то же время в основной группе данные показатели достоверно не отличались от показателей при физиологическом течении беременности, что, с учетом клинических данных, подтверждает позитивные лечебные эффекты АГТТ.

Обследование новорожденных для выявления внутриутробного инфицирования ВПГ показало, что в 1-й группе инфицирование имело место в 1 (1,08%) наблюдении, во 2-й группе - в 10 (7,9%), в 3-й группе - в 45 (24,3%). Реализация ГИ имела место во 2-й группе в 4 (3,2%) наблюдениях, в 3-й группе - в 16 (8,6%), в 1-й группе отсутствовала. Высокая частота инфицирования плода во 2-й и 3-й группах связана с частыми рецидивами ГИ во время беременности и повреждающим действием вируса на плаценту, что способствует снижению ее защитных свойств, а следовательно, внутриутробному инфицированию плода и, в ряде случаев, внутриутробной реализации ГИ. Иммуномодулирующие и противовоспалительные действия препаратов АГТТ снижают частоту рецидивов ГИ, а ее дренажные и детоксикационные свойства способствуют эрадикации вируса из организма [18, 20, 21].

Фетопротекторное действие АГТТ подтверждают данные, полученные при сопоставлении способа родоразрешения и частоты инфицирования плода ВПГ у пациенток обследованных групп. Так, в 1-й группе родоразрешение через естественные родовые пути составило 87%, путем кесарева сечения - 13%; во 2-й и 3-й группах - 24,6 и 22,2%, 75,4 и 77,8% соответственно. Исходя из полученных данных, можно констатировать, что высокая частота оперативного родоразрешения не исключает инфицирования плода у беременных с рецидивирующим течением ГИ и, следовательно, важна целенаправленная антенатальная защита плода.

Получены следующие данные о содержании в пуповинной крови маркеров апоптоза и пролиферации клеток в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно: Л CD95+ (% и абс. ч. ·10⁹/л) - 8,2±1,9 и 0,3±0,07, 10,4±1,2 и 0,45±0,05, 13,1±1,3 и 0,45±0,05; Л CD25+ (% и абс. ч. ·10⁹/л) - 6,15±2,2 и 0,26±0,08, 2,8±1,5 и 0,16±0,05, 2,3±1,4 и 0,08±0,04; ФНОα (пг/мл) - 27,6±4,2, 143,2±15,1, 162,3±15,4, которые свидетельствуют о формировании у детей, рожденных у матерей с рецидивирующим течением ГИ, иммунодефицитных состояний и возможном срыве компенсаторно-приспособительных реакций в постнатальном периоде. С применением статистических методов выделены следующие критерии контроля эффективности фетопротекторного действия препаратов АГТТ в период беременности. Содержание в пуповинной крови Л CD95+ - 8,2±1,9%, Л CD25+ - 6,15±2,2%, ФНОα - 27,6±4,2 пг/мл свидетельствовало о низком риске внутриутробного инфицирования ВПГ.

Клиническая апробация разработанного метода с учетом принципов доказательной медицины показала его высокую эффективность в отношении профилактики внутриутробного инфицирования плода ВПГ (табл. 4).

Результаты анализа клинических и лабораторно-инструментальных данных обследования ФПК, новорожденных показали высокую частоту альтерации системы плацента-плод у беременных с рецидивирующим течением ГИ без проведения лечебно-профилактических мероприятий на прегравидарном этапе и в динамике беременности. Реализация ПН без профилактики рецидивов ГИ составила от 75,4 до 95,7% случаев, причем в большинстве наблюдений имело место нарушение антенатального развития плода в форме ЗРП от 28,6 до 44,4% и ХГП от 26,5 до 61,7%.

Последние исследования показали, что в функционировании ФПК важная роль отводится оптимальному влиянию факторов роста и запрограммированной гибели клеток, сбалансированному функциональному состоянию сосудистого эндотелия, стромальных клеток децидуальной оболочки, системы гемостаза и энергообмену в плаценте. Благодаря получению новых данных о механизмах регуляции функций плаценты появилась возможность динамического лабораторного тестирования с доклинической (прогностической) оценкой состояния системы плацента-плод [15, 16]. В данном исследовании мониторинг маркеров апоптоза, пролиферации клеток и децидуализации подтвердил, что более выраженное изменение функционального состояния плаценты имеет место у беременных с рецидивирующим вариантом течения ГИ. Выявлены значительные нарушения как плодовой, так и материнской частей плаценты: защитной функции плаценты от активированных иммунокомпетентных клеток в виде индукции трофобластом запрограммированной гибели клеток лимфоцитов (Л CD95+, ФНОα), выработки ангиогенных регулирующих факторов роста (ФРП), регулятора инсулиноподобных факторов децидуальной оболочки (ПАМГ).

При этом в группе беременных, получавших прегравидарную и периодическую курсовую превентивную АГТТ, отмечено достоверное снижение частоты ПН в 7,4 раза, ее тяжелых форм - в 24,5 раза, ЗРП - в 6 раз, преждевременных родов - в 10 раз, раннего токсикоза - в 20,3 раза (см. табл. 2). У 95,7% беременных вместо рецидивирующего имело место латентное течение ГИ. Объяснение клинического эффекта АГТТ получено при анализе патогенетически значимых показателей, характеризующих функционирование ФПК. Так, отмечены отсутствие нарастания со II триместра беременности содержания Л CD95+, тенденция к снижению концентрации ФРП, что свидетельствует о физиологическом развитии системы плацента-плод и отсутствии базовых механизмов развития преэклампсии, преждевременных родов. Противорецидивную эффективность АГТТ при ГИ можно объяснить хорошо известными иммуномодулирующими, противовирусными и противовоспалительными лечебными свойствами использованных АГТП, а также их активным лимфодренажным, детоксикационным, противоотечным действием [17, 18, 20, 21].

Учитывая, что основным объектом при оценке фетопротекторного действия может быть только сам плод (новорожденный), мы проанализировали содержание в пуповинной крови факторов апоптоза (Л CD95+, ФНОα) и пролиферативной активности лимфоцитов (Л CD25+). Результаты изучения относительных и абсолютных уровней активированных лимфоцитов в пуповинной крови новорожденных, родившихся у матерей с рецидивирующим течением ГИ, свидетельствуют о высоком риске нарушения формирования иммунологической реактивности и срыва компенсаторно-приспособительных реакций в период ранней адаптации. При этом у новорожденных, родившихся у матерей, получавших превентивную АГТТ, показатели снижения активности лимфоцитов и, наоборот, их готовности к пролиферации приближены к таковым у здоровых новорожденных, что позволило рекомендовать данные параметры в качестве критериев контроля результативности профилактических мероприятий.

Основным показателем фетопротекторной эффективности АГТТ при использовании разработанного способа является наличие или отсутствие внутриутробного инфицирования плода. Риск внутриутробного инфицирования ВПГ при применении АГТТ снижается в 7,3 раза по сравнению с таковым при применении только химиотерапии, и в 22,5 раза по сравнению с риском инфицирования в группе без профилактических мероприятий. Реализация ГИ в группе пациенток, получавших системную эпизодическую и местную химиотерапию ацикловиром, имела место в 3,2% наблюдений, в 3-й группе без профилактических мероприятий - в 8,6% наблюдений, в основной группе с превентивной АГТТ отсутствовала. Применение методологических стандартов доказательной медицины показало высокую профилактическую эффективность апробированного метода: ЧБНЛ 4,3 (95% ДИ 3,1-5,2); ОШ 29,7 (95% ДИ 27,1-32,3).

Отмеченные клинические эффекты АГТТ объясняются ее иммуномодулирующим, противовирусным и противовоспалительным действием на прегравидарном этапе и в процессе беременности, что, безусловно, приводит к ее более благоприятному течению и снижению частоты развития патологии у новорожденных.

Применение АГТТ по разработанному методу (Патент РФ на изобретение №2504364) у женщин с рецидивирующим течением ГИ на прегравидарном этапе и в период беременности способствует отсутствию рецидивов ГИ во время беременности у 95,7% женщин, оказывает фетопротекторное действие путем снижения риска внутри­утробного инфицирования и реализации ГИ в 22,5 раза, частоты развития ПН в 7,4 раза, ее тяжелых форм в 24,5 раза.