Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гафуров Ю.Т.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Краснопольская К.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Назаренко Т.А.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Сундуков А.В.

Инфекционная клиническая больница №2, Москва

Клинико-патогенетические особенности маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных

Авторы:

Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 59‑62

Просмотров: 1399

Загрузок: 6

Как цитировать:

Гафуров Ю.Т., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Сундуков А.В. Клинико-патогенетические особенности маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):59‑62.
Gafurov IuT, Krasnopol'skaia KV, Nazarenko TA, Sundukov AV. Clinical and pathogenetic features of uterine bleeding in HIV-infected patients. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):59‑62. (In Russ.).

?>

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний, которое унесло жизни более 30 млн человек [1]. ВИЧ-инфекция распространена повсеместно, и число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом.

Маточные кровотечения - частая причина неотложной госпитализации ВИЧ-инфицированных больных на гинекологические койки хирургического отделения ИКБ №2. В ряде работ высказано предположение, что причиной кровотечений может быть тромбоцитопения, которая часто выявляется у больных, инфицированных ВИЧ [4]. Впервые тромбоцитопения у больного, пораженного ВИЧ-инфекцией, была описана в 1983 г. По данным литературы [3], тромбоцитопения наблюдается примерно у 10-50% пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Многочисленные механизмы, такие как иммуно­опосредованное уничтожение тромбоцитов, усиленное уничтожение тромбоцитов в селезенке и снижение выработки тромбоцитов, могут способствовать развитию хронической тромбоцитопении [4]. Среди механизмов возникновения тромбоцитопении, связанной с ВИЧ-инфек­цией, можно выделить ускоренное уничтожение тромбоцитов в результате действий иммунных комплексов, а также присутствие антитромбоцитарных и анти-ВИЧ-антител, которые вступают в перекрестную реакцию с тромбоцитарной мембраной [7].

При попытке связать степень тромбоцитопении с показателями иммунитета больных оказалось, что уровень клеток CD4+ не коррелирует с наличием тромбоцитопении, а вирусная нагрузка при развитии тромбоцитопении часто оказывается повышенной [4, 9].

Нам встретились различные мнения на этот счет. Некоторые специалисты считают, что гематологические нарушения служат общим проявлением развернутой стадии ВИЧ-инфекции, другие утверждают, что изменения свертывающей системы крови ассоциируются с прогрессированием заболевания [5, 6].

Клинический опыт показывает, что традиционное лечение дисфункциональных маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных не дает стойкого терапевтического эффекта, тем не менее работы, анализирующие особенности течения дисфункциональных маточных кровотечений у данной категории больных, представлены единичными исследованиями. Есть указания на то, что антиретровирусная терапия (АРТ) способна восстановить уровень тромбоцитов до нормы [2]. Значимость проблемы и отсутствие эффективных терапевтических решений обусловили необходимость проведения настоящего исследования [3, 8].

Цель исследования - изучение клинико-патогенетических особенностей маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных.

Материал и методы

В исследование включили 220 ВИЧ-инфицированных больных, которые находились на обследовании и лечении в Инфекционной клинической больнице (ИКБ) №2 Москвы в период с 2006 г. по настоящее время. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании иммунного блотинга. Все больные были госпитализированы в неотложном порядке в хирургическое отделение в связи с наличием умеренных или обильных кровянистых выделений из половых путей. Больные, у которых были выявлены скудные, мажущие выделения из половых путей, не угрожающие жизни пациенток, направлялись для обследования и лечения в терапевтические отделения для ВИЧ-инфици­рованных больных и в данное исследование не вошли. Обследование и лечение проведено согласно Московским городским стандартам. Наряду с обязательным минимумом обследования гинекологических больных исследовали уровни вирусной нагрузки и иммунного статуса. Кроме того, оценили состояние гормонального статуса больных с определением уровней тропных гормонов (ФСГ, ЛГ, Прл) и половых стероидов (Е2 и Р), проводили ультразвуковое исследование органов малого таза, при котором определяли размеры и структуру матки, наличие патологии эндометрия, размеры и структуру яичников. Всем женщинам произведена гистероскопия с оценкой состояния полости матки, толщины эндометрия, диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба. Больные консультированы гематологом для исключения патологии свертывающей системы крови, обусловленной иными, кроме ВИЧ-инфекции, причинами.

Результаты и обсуждение

При анализе возрастного состава обследуемых больных выявлено, что 114 (51,8%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 77 (35%) - в возрасте 31-40 лет, 24 (10,9%) пациентки были старше 40 лет, а 5 (2,3%) - 20 лет и моложе. У 161 (73,2%) пациентки имелась 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции. У 59 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А - у 37 (16,8%), 4Б, 4В - у 22 (10%). Следовательно, госпитализация в связи с маточными кровотечениями в большинстве случаев потребовалась пациенткам молодого возраста (от 21 года до 30 лет) с 3-й стадией заболевания.

Длительность заболевания ВИЧ-инфекцией до 3 лет установлена у 62 (28,2%), от 3 до 6 лет - у 45 (20,5%), от 7 до 10 лет - у 61 (27,7%), более 10 лет - у 52 (23,6 %) больных.

У 103 (46,8%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен хронический вирусный гепатит С.

Рост, масса тела, объем подкожной жировой клетчатки у обследованных пациенток не отличались от среднепопуляционных. У 198 (90%) больных в анамнезе отмечен регулярный менструальный цикл, а кровотечение у большинства из них (124 - 56,4%) совпадало с началом очередных менструаций.

Среди общего числа обследованных женщин 92 (41,8%) имели нарушение менструального цикла по типу периодических меноррагий, продолжительностью от нескольких месяцев до 1 года, при этом женщины, как правило, к врачу не обращались, занимаясь самолечением. Из числа обследованных 75 (34,1%) пациенток обратились за медицинской помощью, имея недлительный анамнез заболевания - от 1 нед до 1 мес. 53 (24,1%) больные были госпитализированы в сроки менее 7 дней от начала заболевания.

При обследовании в приемном покое больницы у 102 (46,4%) больных выявлена анемия различной степени тяжести: у 52 (23,6%) легкой степени, у 19 (8,6%) - средней степени тяжести, у 31 (14,1%) - тяжелая.

Для определения состояния эндометрия и выяснения причин маточных кровотечений проведены ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия, диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба.

Результаты проведенных исследований позволили обнаружить возможные причины кровотечения у 44 больных. Ими явились: полипы эндометрия, в том числе плацентарный после прерывания беременности - у 15 (6,8%), железистый (железисто-фиброзный) - у 16 (7,3%), миома матки с деформацией полости - у 5 (2,3%), гиперплазия эндометрия - у 6 (2,7%), аденомиоз - у 2 (0,9%).

У 4 из 5 больных, госпитализировавшихся по поводу маточных кровотечений, не было выявлено органических изменений, т.е. имелось дисфункциональное маточное кровотечение.

В результате проведенного исследования было установлено, что возраст большинства больных с дисфункциональными маточными кровотечениями (53,4%) и плацентарными полипами (80%) колебался от 21 года до 30 лет. Данная статистика объясняется тем, что и ВИЧ-инфекция, и осложнения, связанные с прерыванием беременности, свойственны пациенткам молодого возраста. Напротив, такие заболевания, как гиперпластические процессы в эндометрии, миома матки, аденомиоз, равно как и у ВИЧ-негативных, чаще всего свойственны пациенткам старше 40 лет.

Причины маточных кровотечений и стадии заболевания представлены в табл. 1.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, за исключением больных с гиперплазией эндометрия, во всех нозологических единицах большинство госпитализированных имели 3-ю (субклиническую) стадию.

Уточнение влияния хронического вирусного гепатита С на возникновение маточных кровотечений у ВИЧ-инфицированных больных показало, что число больных, страдающих маточными кровотечениями, в группе с хроническим вирусным гепатитом С и без последнего значимо не различалось.

У 176 (80%) больных кровотечения органической природы отсутствовали. Более того, при анализе динамики гормональных показателей в лечении менструального цикла установлено, что у 51,1% пациенток диагностирована овуляция (Р на 21-23-й день менструального цикла составлял 21,2±3,4 нг/мл), а при гистологическом исследовании эндометрия была диагностирована фаза секреции. Результаты ультразвуковой диагностики и гистологического исследования соскоба эндометрия в данной группе больных представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, результаты ультразвуковой диагностики и гистологического исследования не имеют каких-либо особенностей при сравнении с нормой. Следовательно, гормональные нарушения не являлись причиной возникновения кровотечения.

Отсутствие органических причин нарушения менструального цикла заставило нас исследовать состояние свертывающей системы крови у этих больных, так как имеющиеся в литературе сведения указывают на наличие тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции, что может быть причиной коагулопатических кровотечений.

Мы проанализировали показатели свертывающей системы крови и выявили, что у 85 (48,3%) больных имелась тромбоцитопения (менее 100,0·109/л), а у 46 (26,1%) - гипофункция плазменного звена свертывающей системы крови. Причем у 18 больных выявлено сочетание тромбоцитопении и гипофункции плазменного звена свертывающей системы крови. Таким образом, у большинства больных имелись нарушения в состоянии свертывающей системы крови.

Среди 85 больных с тромбоцитопенией, потребовавших помощи в связи с маточным кровотечением, у 48 была 3-я (субклиническая) стадия ВИЧ-инфекции, у 37 - стадия вторичных заболеваний: 4А - у 22 и 4 Б, В - у 15 пациенток. У 43 (50,6%) больных наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен вирус гепатита С. Средняя длительность течения заболевания от момента выявления ВИЧ-инфекции до развития тромбоцитопении составила 5,5±0,62 года.

Только у 4 пациенток тромбоцитопения возникла на фоне применения АРТ, остальным больным (n=81) АРТ не была назначена. Мы определили уровень снижения тромбоцитов и состояние иммунитета, на фоне которого развилась тромбоцитопения. Средний уровень тромбоцитов при поступлении в стационар в связи с маточным кровотечением составил 33,3±8,86·109/л, средний уровень лимфоцитов СD4+ - 204,0±36,95 кл/мкл, средний уровень вирусной нагрузки - до 4,57±0,303 lg. Следовательно, выраженное снижение уровня тромбоцитов произошло на фоне угнетения иммунитета, проявлением которого стали низкий иммунный статус больных и высокая вирусная нагрузка.

Исходя из данных литературы и собственного клинического опыта, указывающего на недостаточную эффективность общепринятых методов лечения дисфункциональных маточных кровотечений (гемостатики, комбинированные пероральные контрацептивы), мы в схему лечения включили АРТ.

На фоне АРТ у большинства (79 - 92,9%) женщин отмечен значимый рост уровня тромбоцитов крови и, как следствие, прекращение маточных кровотечений. Так, средний уровень тромбоцитов при поступлении в стационар составил 33,3±8,86·109/л, а на фоне АРТ в течение 3-24 мес поднялся до 185,8±15,65·109/л.

Как правило, на фоне АРТ вначале происходит снижение вирусной нагрузки, рост количества клеток СD4+, а затем рост числа тромбоцитов крови. Так, среднее количество клеток СD4+ до начала АРТ составляло 204,0±36,95 кл/мкл, а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы увеличивалось до 493,3±47,12 кл/мкл.

Средний уровень вирусной нагрузки до начала АРТ составлял 4,57±0,303 lg, а к моменту подъема уровня тромбоцитов до нормы составил 0,91±0,393 lg.

Показатели роста количества тромбоцитов в крови, иммунного статуса и уровня вирусной нагрузки на фоне АРТ представлены на рисунке.

Рисунок 1. Показатели тромбоцитов крови, иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных с тромбоцитопенией на фоне АРТ.

У 15 больных для достижения эффекта наряду с АРТ применяли иммуноглобулин человека нормальный в суммарной дозе 1 г на 1 кг массы тела. Препарат вводили в течение 3-5 дней ежедневно или с интервалом 1 день.

У 6 (7,1%) больных, несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, эффекта достичь не удалось. Средний уровень тромбоцитов до лечения составлял 75,0±13,11·109/л, а на фоне терапии снизился до 51,88±9,84·109/л. Среднее число клеток СD4+ у этих больных до начала терапии составляло 293,3±53,81 кл/мкл, средний уровень вирусной нагрузки 5,15±0,493 lg, и, несмотря на лечение, среднее число клеток СD4+ снизилось до 191,3±43,35 кл/мкл, средний уровень вирусной нагрузки - до 3,79±0,29 lg. Подобная неудача объяснялась различными причинами: продолжающееся употребление наркотических средств, прогрессирование ВИЧ-инфекции, резистентность к проводимой терапии.

В качестве примера зависимости уровня тромбоцитов от АРТ можно привести больную Е. 1984 года рождения. С 2001 г. состоит на учете в МГЦ СПИД с диагнозом ВИЧ в стадии IIБ. Хронический вирусный гепатит С. В 2006 г. на фоне тромбоцитопении 28·109/л поступила в хирургическое боксированное отделение ИКБ №2 с маточным кровотечением. После купирования кровотечения выписана, обследована в МГЦ СПИД: СD4+ - 166 кл/мкл, вирусная нагрузка - 19 000 копий /мл. У больной установлена стадия ВИЧ-инфекции 4А, начата АРТ. На фоне терапии уровень СD4+ поднялся до 573 кл/мкл, вирусная нагрузка не определялась, число тромбоцитов достигло нормальных значений - 245·109/л. В 2011 г. больная самостоятельно прекратила АРТ и с маточным кровотечением госпитализирована в ИКБ №2. При поступлении число тромбоцитов составляло 18·109/л. В стационаре кровотечение было остановлено, возобновлена АРТ. Через 3 мес после возобновления АРТ число тромбоцитов увеличилось до 143·109/л, число СD4+ составило 448 кл/мкл, вирусная нагрузка - 683 копий /мл, эпизоды кровотечения прекратились.

Данный пример наглядно демонстрирует положительную динамику на фоне лечения тромбоцитопении как осложнения ВИЧ-инфекции с помощью АРТ.

Выводы

1. Более 50% больных, обратившихся за стационарной гинекологической помощью по поводу маточных кровотечений, составили молодые женщины в возрасте от 21 года до 30 лет, у 3 из 4 (73,2%) больных имелась 3-я субклиническая стадия ВИЧ-инфекции. У 46,8% больных наряду с ВИЧ-инфекцией был выявлен хронический вирусный гепатит С.

2. Из 220 больных, поступивших в стационар с маточным кровотечением, у 176 (80%) отсутствовали какие-либо органические изменения, т.е. имело место дисфункцио­нальное маточное кровотечение. При изучении причин кровотечения у данной категории больных значимо чаще выявляли патологию свертывающей системы крови, причем тромбоцитопению диагностировали у 48,3% больных, а у 26,1% была выявлена гипофункция плазменного звена свертывающей системы крови.

3. У 92,9% больных с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне тромбоцитопении комплексное лечение с применением АРТ привело к клиническому купированию эпизодов маточных кровотечений, сопровождавшемуся значимым подъемом количества тромбоцитов на фоне снижения вирусной нагрузки и восстановления уровня СD4+.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail