Послеродовые кровотечения. Обоснование оптимальной гемостатической фармакотерапии

Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая - до 78% [1, 3]. Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (ВОЗ) [2, 6]. Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России около 15% ,что ниже, чем в развивающихся странах (20,0%), но в то же время выше, чем в Европе (1,7%) [4, 5]. Причинами послеродовых кровотечений являются гипотонические кровотечения; кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей; коагулопатия. Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибают до 125 тыс. женщин [8, 9]. Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются: несвоевременный и недостаточный гемостаз; неправильная оценка кровопотери; неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия; несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений [7-9]. На всех этапах остановки кровотечений различного генеза применяются антигеморрагические гемостатические лекарственные препараты из группы ингибиторов фибринолиза, такие как транексамовая кислота, парааминометилбензойная кислота (амбен) [7]. Транексамовая кислота оказывает специфическое антифибринолитическое действие. Ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Препарат равномерно распределяется в тканях, проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Концентрация в тканях сохраняется до 17 ч. При нарушении функции почек может наблюдаться кумуляция транексамовой кислоты в организме. Амбен по строению и механизму действия близок к кислоте аминокапроновой; угнетает фибринолиз путем конкурентного торможения плазминогенактивирующего фермента и угнетения образования плазмина. По сравнению с аминокапроновой кислотой он более активен. Таким образом, оба препарата оказывают сходное фармакологическое действие, а также имеют сходные точки приложения показания к применению и путь элиминации.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным наше исследование, имевшее целью провести сравнительный анализ эффективности применения транексамовой кислоты и амбена в составе комплексных этапных мероприятий по лечению послеродовых кровотечений.

В исследование были включены 36 родильниц с кровотечением, развившимся после родов через естественные родовые пути в раннем и позднем послеродовом периоде, в возрасте от 18 до 40 лет (2011-2013). При рандомизации на группы использовался коэффициент 1,0; при этом распределение начиналось с транексамовой кислоты. Таким образом, все пациентки были разделены на две группы по 18 человек в каждой: родильницы 1-й группы получали транексамовую кислоту, 2-й группы - амбен. Данная гемостатическая терапия проводилась в комплексе этапных мероприятий по остановке кровотечения. Введение гемостатических препаратов начиналось с первого этапа борьбы с кровотечением и проводилось одновременно с применением утеротонической терапии и хирургических методов лечения. Набор материала производился на клинической базе кафедры: в родильном доме №18 Москвы. Критериями исключения являлись: кровотечения, связанные с полным или частичным плотным прикреплением плаценты, кровотечения в результате отслойки плаценты (предлежание плаценты, отслойка нормально и низко расположенной плаценты), а также кровотечения во время кесарева сечения. Кровотечения ввиду задержки частей последа в полости матки и разрыв матки не являлись критериями исключения. Все родильницы были сопоставимы между собой по особенностям анамнеза, паритету родов, длительности родового акта, репродуктивной функции и возрасту, особенностям течения беременности и локализации плаценты.

Всем пациенткам в рамках мероприятий по остановке кровотечения проводилось ургентное общеклиническое обследование, согласно стандартам оказания акушерской помощи в соответствии с приказом №598н от 07.11.12. Наряду с этим проводилось расширенное исследование системы гемостаза: тромбоэластограмма на приборе Hellige (Германия); агрегационная активность тромбоцитов на агрегометре Chronolog (США); определялись показатели концентрации фибриногена, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР), протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО) и D-димера.

На старте нашего исследования мы проанализировали данные по частоте кровотечений и объему кровопотери за последние 3 года в нашем родильном доме (табл. 1, 2, 3).

Необходимо отметить также, что за последние 3 года в нашем родильном доме наблюдается стойкая тенденция к снижению количества кровотечений в раннем и позднем послеродовом периоде, что, вероятно, связано со своевременной профилактикой и адекватной терапией, согласно алгоритму этапной терапии, а также с оптимизацией организационных мероприятий по остановке кровотечения.

Мы выставляли диагноз кровотечения и считали патологической кровопотерю, составляющую 1,1-1,5% от массы тела, в случае же кровопотери более 1,5% от массы тела кровотечение считалось массивным. Необходимо отметить, что средний показатель массы тела пациенток составлял 83,2±0,4 кг и колебался в пределах от 61 до 105 кг.

В среднем объем кровопотери, не превышающий 1000 мл, в обеих обследованных группах составил 786±43 мл. Кровопотеря не более 1000 мл была выявлена у 28 (77,8%) пациенток обеих групп. Во всех случаях кровотечения (36 пациенток, 100%) проводилось ручное обследование стенок полости матки и осмотр родовых путей. Среди случаев кровопотери в пределах 2000 мл (2 случая, 5,5%) кровопотеря составила 1700 и 1800 мл. Гемостаз в обоих случаях был достигнут посредством перевязки нисходящих ветвей маточной артерии и наложением шва по Лосицкой. В 2012 г. имели место 2 случая массивной кровопотери после самопроизвольных родов. Максимальная кровопотеря в этих случаях составила 2200 и 2500 мл и потребовала проведения лапаротомии, перевязки маточных артерий и наложения гемостатических компрессионных швов на матку по Перейру.

При анализе причин кровотечения было выявлено, что гипотонический характер кровотечения отмечался достоверно чаще - в 61,1% (22) случаев, кровотечение коагулопатического характера было диагностировано в 22,2% (8) наблюдений, а кровотечение в результате обширных травм родовых путей - в 16,7% (6) (p<0,05). Случаев разрыва матки или кровотечения в результате задержки части последа в полости матки выявлено не было. При этом не было выявлено и достоверных различий (р>0,05) у родильниц обследованных групп (рис. 1).

При анализе проводимой утеротонической терапии метилэргобревин был применен в 83,3% (30) случаев, в остальных 6 наблюдениях его введение было противопоказано (гестоз средней степени тяжести, артериальная гипертензия). Окситоцин был применен у всех пациенток, при этом в дозе 5 ЕД - достоверно реже, лишь в 3 (8,3%) наблюдениях, в дозе 10 ЕД - в 15 (41,7%) случаях, а в дозе 15 ЕД - в 18 (50%) случаях (p<0,05). У 4 родильниц при кровопотере 1000 мл и более нами были использованы простагландины – мизопростол ректально в дозе 400 мг однократно.

Интересно, что при анализе доз утеротоников, примененных у родильниц обследованных групп, была выявлена тенденция к уменьшению этого показателя во 2-й группе (амбен)(рис. 2).

Анализ объема кровопотери у женщин обследованных групп позволил установить, что препараты, примененные в исследовании, обладают сравнимым клиническим эффектом в отношении объема кровопотери (рис. 3).

При анализе длительности кровотечения и показателей коагуляции у родильниц обследованных групп нами не было выявлено достоверных различий (p>0,05).

При анализе дозы вводимого гемостатического препарата было выявлено, что доза амбена колебалась от 100 до 300 мг (10-30 мл) и в среднем составила 123±18 мг. Доза же транексамовой кислоты колебалась от 500 до 1500 мг (10-30 мл) и в среднем составила 978±49 мг. Необходимо отметить, что оба препарата имеют форму выпуска в виде ампул по 5 мл для внутривенного (или внутримышечного введения - для амбена), в 1 мл при этом содержится 10 мг амбена или 50 мг транексамовой кислоты. Таким образом, дозы препаратов в мл не имели достоверных различий по группам (p>0,05).

Однако наиболее важным, на наш взгляд, явился фармакоэкономический анализ применения вышеописанных гемостатических препаратов. Если анализировать стоимость средней дозы транексамовой кислоты, использованной у пациенток 1-й группы, то она составила 600,5±30 руб., тогда как у родильниц 2-й группы стоимость средней дозы амбена составила 159,9±23 руб., что в 3,76 раза ниже по сравнению со стоимостью дозы транексамовой кислоты в 1-й группе (p<0,05). Аналогичные данные получены и при анализе общей стоимости суммарных доз препаратов, а также средней стоимости препарата, потраченного на одну пациентку (рис. 4).

1. На основании проведенного исследования можно с уверенностью говорить о сравнимой клинической эффективности различных гемостатических препаратов с антифибринолитической активностью (амбен и транексамовая кислота) в составе комплексных мероприятий. Это позволяет рекомендовать в равной степени их включение в алгоритм этапных мероприятий по остановке кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде.

2. Фармакоэкономический анализ показал существенное снижение стоимости лечения одной пациентки и суммарных затрат родильного дома при применении амбена.