28 мая 2013 г. исполнилось бы 89 лет выдающемуся ученому, профессору, известному акушеру-гинекологу и замечательному человеку Борису Львовичу Гуртовому. Много лет своей практической и научной деятельности он посвятил изучению инфекционно-воспалительных акушерских осложнений, в том числе одной из актуальнейших проблем акушерства - лактационного мастита. В период массовой вспышки стафилококковой инфекции в Москве, произошедшей в начале 70-х годов прошлого века, под его наблюдением находились 642 женщины с послеродовым маститом, что позволило Б.Л. Гуртовому приобрести огромный уникальный опыт лечения больных с этим заболеванием.
В 1973 г., ровно 40 лет назад, в журнале «Акушерство и гинекология» была опубликована первая научная статья Б.Л. Гуртового, посвященная изучению лактационного мастита, под названием «Клиника и лечение послеродового (лактационного) мастита» [4]. В этой статье впервые указывалось на особое место новорожденных в эпидемиологии послеродовых маститов. Было показано, что путь инфицирования молочных желез при грудном вскармливании новорожденного, носителя золотистого стафилококка, является доминирующим. При исследовании микрофлоры носоглотки новорожденных патогенные стафилококки в 1-й день жизни были обнаружены у 10-15% детей, на 3-4-й день жизни - у 70-75% детей, на 7-й - более чем у 90% детей. Сравнение микрофлоры, высеваемой у матерей с маститом из отделяемого молочных желез, с микрофлорой носоглотки новорожденных обычно обнаруживает их идентичность. Нередко в акушерских стационарах отмечается параллелизм между вспышками стафилококковых заболеваний среди новорожденных и увеличением частоты лактационных маститов. Это обстоятельство дало основание авторам рассматривать послеродовой мастит как проявление госпитальной инфекции. Значительно реже источником инфекции становится сама родильница или медицинский персонал с проявлениями стафилококковой инфекции.
В 1977 г. в этом же журнале профессором Б.Л. Гуртовым и соавт. [1] были опубликованы систематизированные данные, полученные в результате обследования и лечения 642 родильниц с послеродовым маститом. Было показано, что особенностью лактационного мастита в современных условиях является его более позднее начало. Около 85% случаев мастита развивалось через 2-4 нед после родов, уже после выписки из стационара, что обусловливало его несвоевременную диагностику в ряде случаев и запоздалую терапию, наряду с неправильным «самолечением». Как отмечают авторы, более частыми стали случаи быстрой отрицательной динамики воспалительного процесса - 4-5-дневного перехода первых клинических симптомов (от внезапного подъема температуры тела до 38-39 °С и болезненности в молочной железе) в гнойную форму заболевания. При этом у большинства родильниц гнойный мастит протекал как тяжелое гнойно-септическое заболевание. Наиболее часто (в 2/
Анализ течения заболевания также показал, что наряду с типичной клинической картиной серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречались стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризовались невыраженностью симптомов, а иногда и полным их отсутствием, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса [5].
Для изучения возбудителей заболевания, их патогенности, ферментативной активности и антигенных особенностей совместно с микробиологами было проведено исследование молока и/или гноя из молочных желез у родильниц с лактационным маститом. Результаты исследования показали, что доминирующим возбудителем послеродового мастита остается золотистый стафилококк. При бактериологическом исследовании молока, полученного у родильниц с серозной и инфильтративной формами мастита, в 88,5% проб микрофлора была представлена золотистым стафилококком, который преимущественно находился в чистой культуре. В ассоциациях, в основном, обнаруживались грамотрицательные бактерии - протей, клебсиелла, эшерихии, а также эпидермальные стрептококки и/или энтерококки. При этом патогенные микроорганизмы у большинства больных маститом высевались из молока как больной, так и здоровой молочной железы. У некоторых здоровых родильниц также в молоке присутствовал золотистый стафилококк, но его количество никогда не превышало 102 КОЕ/мл [1, 3].
При бактериологическом исследовании гнойного содержимого, полученного у 280 женщин после вскрытия закрытого гнойного очага молочной железы, золотистый стафилококк был выделен в 90,9% проб и преимущественно также находился в виде монокультуры [2]. В 9,1% исследований высевались эшерихии, протей, клебсиеллы, энтерококки и эпидермальный стафилококк. Кроме того, было показано, что в послеоперационном периоде у многих женщин происходило вторичное инфицирование хирургических ран за счет контаминации различными госпитальными штаммами. В раневом отделяемом при этом значительно возрастало количество грамотрицательных бактерий кишечной группы и особенно протея, что значительно осложняло течение заболевания и нередко обусловливало переход его из одной формы в другую, более тяжелую (из инфильтративно-гнойной в флегмонозную), что требовало повторного хирургического вмешательства [1, 5].
Также были проведены исследования по определению чувствительности возбудителей мастита к действию антибактериальных средств, что позволило разработать основные принципы рационального применения антибиотиков при каждой форме заболевания. Было показано, что золотистый стафилококк, высеваемый в 9 из 10 случаев заболевания маститом, высокочувствителен к полусинтетическим пенициллинам, линкомицину и аминогликозидам, и малочувствителен к сульфаниламидам, макролидам и тетрациклинам. Штаммы протея и других грамотрицательных бактерий оказались устойчивы к большинству антибиотиков, кроме карбенициллина и гентамицина. На основании полученных данных было рекомендовано при лечении серозного и инфильтративного мастита использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампиокс). При тяжелых формах гнойного мастита, а также в случаях повторного инфицирования раны в послеоперационном периоде, учитывая особенности микрофлоры (ассоциации патогенного стафилококка с грамотрицательными микроорганизмами), рекомендовано использовать антибиотик с более широким спектром действия - гентамицин, эффективность которого составила 97,5% [1-3, 5].
Некоторые изменения в рекомендациях по применению антибиотиков у больных маститом были отражены в монографии «Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии», написанной Б.Л. Гуртовым совместно с В.И. Кулаковым и С.Д. Воропаевой [8] в 2004 г. В этой книге обобщен более чем 30-летний опыт и содержатся данные обо всех основных возбудителях гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии, описаны методы их современной диагностики, применения новых антибактериальных препаратов. В ней подробно изложено применение антимикробных препаратов для лечения отдельных нозологических форм гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии (пиелонефрит, эндометрит, сепсис, перитонит, мастит и др.). В частности, указывается, что препаратами выбора для лечения послеродового мастита в современных условиях следует считать «защищенные» пенициллины и цефалоспорины, не разрушающиеся микробным ферментом β-лактамазой. Наиболее эффективна при лечении любой формы лактационного мастита группа «защищенных» пенициллинов - ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, имеющих в составе соединение, которое блокирует разрушающее действие микробных протеаз, и обеспечивает тем самым высокую активность и широкий спектр действия препаратов. В качестве альтернативной схемы может использоваться гентамицин и линкозамиды.
Таким образом, антибиотики являются основным компонентом в комплексной терапии лактационного мастита. Их следует назначать сразу же после установления диагноза, что в значительной степени определяет эффективность лечения и предотвращает развитие гнойного процесса. Помимо антибактериальных препаратов, в комплексную терапию послеродового мастита входят иммуномодулирующие средства, инфузионные среды, аналгезирующие и противовоспалительные средства, а также физические методы лечения [1, 8, 9].
Для повышения эффективности комплексного лечения больных с маститом проф. Б.Л. Гуртовым [1] было впервые предложено проводить торможение или подавление лактации. Обоснованием подобной тактики явилось следующее: сопряженность послеродового мастита с лактацией («нет лактации - нет и мастита»); отсутствие мастита у родильниц, у которых лактация подавлена; экспериментальные данные, свидетельствующие о высокой восприимчивости к инфекции молочной железы у лактирующих животных. На основании многолетних клинических наблюдений по лечению женщин с послеродовым маститом, результатов научных исследований и накопленного опыта он пришел к выводу, что уменьшать лактопоэз необходимо при любой клинической форме мастита. При серозном и инфильтративном мастите следует проводить временное торможение лактации. При гнойном мастите во всех случаях необходимо подавление лактации [5-7].
Немедикаментозное подавление лактации (тугое бинтование молочных желез, ограничение питья, запрет сцеживания молока) при воспалительном поражении недопустимо и неэффективно. Поэтому первоначально подавление лактации проводилось комбинацией эстрогенов с андрогенами, салуретическими мочегонными, солевыми слабительными, а также мазевыми компрессами.
С начала 70-х годов прошлого века для торможения и подавления лактации стали использовать препараты бромокриптина, ингибирующие секрецию пролактина - основного гормона, отвечающего за лактопоэз [7]. Были разработаны схемы применения данного лекарственного средства у больных с лактационным маститом. Для торможения лактации бромокриптин (парлодел) назначался 2-3 раза в сутки по 2,5 мг в течение 2-3 дней. Подавление лактации проводится 2-3-недельным курсом приема данного препарата или используется каберголин (достинекс) в течение 2 дней [5, 7, 8].
Сопоставление показателей эффективности терапии послеродового мастита, таких как улучшение общего состояния больной, обратное развитие локальных проявлений заболевания, нормализация температуры тела и показателей крови, заживление ран и отсутствие повторных оперативных вмешательств при гнойном мастите, предотвращение нагноения инфильтрата в молочной железе показало значимо большую эффективность лечения мастита с использованием препаратов, уменьшающих лактопоэз, чем без них [7, 8]. Проведение данной комплексной терапии позволило за 5 лет (1973-1977) в 3,1 раза снизить число гнойных маститов в Москве [6].
Мастит всегда начинается с застоя молока, поэтому быстрая ликвидация лактостаза в значительной мере способствует повышению эффективности комплексной терапии. Как показывает и наш собственный опыт, начинающийся мастит в ряде случаев удается купировать путем активного опорожнения молочных желез и ликвидации застоя молока, еще до назначения антибиотиков. При этом необходимо учитывать временной фактор: сохраняющаяся гипертермия тела и болезненное уплотнение в молочной железе через сутки от начала активного сцеживания требует незамедлительного проведения комплексной терапии у больной с маститом, включающей антибиотики и средства, подавляющие лактацию. Грудное вскармливание необходимо прекратить и все мероприятия направить на предотвращение нагноения воспалительного очага. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита решается индивидуально [5, 6].
В противоположность традиционным представлениям, не следует больным маститом ограничивать прием жидкости. В настоящее время доказано, что значительное количество выпитой жидкости тормозит секрецию пролактина передней долей гипофиза и приводит к снижению интенсивности молокообразования, о чем еще в 1979 г. писал Б.Л. Гуртовой [5]. Таким же рекомендациям по питьевому режиму следует придерживаться и при возникновении лактостаза. Профессор Б.Л. Гуртовой был новатором в тактике ведения лактостаза. Известно, что застой молока в молочной железе способствует накоплению и размножению патогенных микроорганизмов и развитию мастита. Потому при возникновении лактостаза проводится активное сцеживание молока. Но при выраженном нагрубании сцеживание молока из молочных желез и прикладывание ребенка к груди не дает ожидаемого результата, а нередко еще более усугубляет ситуацию.
Лактостаз - это дисфункциональное состояние молочной железы, возникающее, как правило, у некормящих женщин в первые несколько суток после родов. Он обусловлен отсутствием периферической стимуляции молочных желез на фоне пикового подъема секреции пролактина и быстрого снижения концентрации плацентарных стероидов. Б.Л. Гуртовым впервые было предложено на первом этапе лечения лактостаза ликвидировать гормональный дисбаланс у родильницы путем подавления секреции пролактина препаратами бромокриптина в течение 1-2 дней, а затем уже приступать с бережному сцеживанию молока [5].
Под его руководством в начале 2000-х годов у родильниц с выраженным лактостазом мы апробировали прожестожель-гель, содержащий трансдермальный прогестерон. Его широко используют в гинекологической практике для лечения масталгии и мастодинии [11].
Нанесение геля с прогестероном на кожу молочных желез у родильниц с лактостазом сопровождалось быстрым уменьшением симптомов, что позволяло уже через 15 мин приступать к сцеживанию молока. Применение прожестожель-геля восполняет прогестероновый дефицит в ткани молочной железы, возникающий при лактостазе, что стимулирует выведение жидкости из ее ткани и способствует уменьшению отека и нагрубания. Кроме того, повышение концентрации прогестерона блокирует рецепторы пролактина и уменьшает альвеолярный лактопоэз. Через 1 ч после всасывания препарата в кровеносное русло уже можно прикладывать ребенка к груди [10]. Быстрое купирование лактостаза является ключевым звеном, предупреждающим инфицирование молочных желез и развитие мастита.
В заключение можно привести фрагмент из книги В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии», изданной в 1956 г.: «Грудница стара, как человеческий род, многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит…». В ответ на это можно привести цитату из статьи Б.Л. Гуртового «Современные принципы лечения послеродового мастита», опубликованной в журнале «Акушерство и гинекология» в 1979 г.: «Лечение мастита следует начинать как можно раньше: при появлении первых признаков заболевания. Своевременно начатое правильное лечение с применением антибиотиков и подавлением у некоторых больных лактации почти всегда позволяет предупредить развитие нагноительного процесса» [5].