Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) являются предраковыми заболеваниями шейки матки и характеризуются нарушением дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры. По данным ВОЗ, «дисплазия - это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой стратификации и полярности без изменения стромы» [1].

Распространенность в мире CIN I степени, по данным ВОЗ, составляет 30 млн случаев, а CIN II-III степени - 10 млн. Наиболее часто диагностируют CIN II степени, частота перехода CIN в карциному in situ (CIS) варьирует от 40 до 64% [3, 5].

Современные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что развитие рака шейки матки в 99,7% случаев связано с инфицированием вирусами папилломы человека (ВПЧ) и зависит от типа папилломавирусной инфекции (ПВИ), состоятельности противовирусного иммунного ответа, сопутствующей патологии и наличия бактериального инфицирования [6, 8]. Обычно раку шейки матки предшествуют CIN.

Вопросы необходимости деструктивного лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени (LSIL-low grade sqamous intraepithelial lesions), ассоциированных с ВПЧ, дискутируются [4, 9]. Тактика ведения LSIL, которые включают субклинические формы ПВИ и CIN I, окончательно не определена. Это связано с тем, что после деструктивного лечения отмечается высокий процент рецидивов ввиду персистенции ВПЧ в тканях. Кроме того, в 30-50% случаев инфицирования наблюдается самопроизвольная регрессия [7]. Множественные исследования, проведенные у пациенток с ПВИ, фиксируют достоверные изменения в иммунной системе на системном и локальном уровнях. Это заставляет искать возможные консервативные средства, ускоряющие регресс данной патологии [7]. Данные клинических испытаний различных иммуномодулирующих средств противоречивы.

Существуют иммунологические проблемы, специфичные для ВПЧ-инфекции, обусловливающие персистенцию ВПЧ и прогрессирование интраэпителиальных повреждений, в частности, нейтрализация белком Е7 противовирусной и противоопухолевой активности интерферона альфа-2, низкая антиген-презентация вирусов, отсутствие виремии, ингибирование белком Е7 экспрессии генов основного комплекса гистосовместимости, медленный и в малом количестве синтез капсидных белков, обеспечивающих иммуногенность, нейтрализация лимфокина ИЛ-18, влияние белка Е5 на презентацию антигена дендритными клетками [2].

Несмотря на достаточно обширный арсенал противовирусных препаратов, лечение ПВИ остается весьма сложной задачей. Аллокин-альфа представляет новую группу антивирусных препаратов природного происхождения на основе действующего вещества аллоферона. Первоначально аллоферон был выделен из клеток иммунной системы насекомых семейства Calliphoridae.

Препарат Аллокин-альфа обладает следующими противовирусными и иммуномодулирующими свойствами:

- индукция выработки α-интерферона в плазме крови и тканях с длительно поддерживающейся концентрацией в крови и активацией Т-лимфоцитов;

- активация рецепторов иммунокомпетентных клеток главного комплекса гистосовместимости II;

- опосредованное увеличение на эндотелии сосудов и в эпителии ИЛ-10 и ИЛ-16 с последующим торможением ферментов репликации вируса - т.е. прямое противовирусное действие.

Эти свойства могут быть эффективно использованы в комбинированном лечении больных с персистирующей ПВЧ-инфекцией и CIN разной степени выраженности.

Цель исследования - оценка клинической эффективности применения препарата Аллокин-альфа у больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN I, II) на фоне персистирующей ПВИ.

В МОНИИАГ были проведены обследование, лечение и наблюдение 50 пациенток с CIN I-CIN II в возрасте от 18 до 44 лет.

1-ю группу составили 25 пациенток с диагнозом

CIN I-CIN II, которые получали терапию препаратом Аллокин-альфа по схеме (1,0 мл подкожно 1 раз в 3 дня №6) в комплексе с деструктивными методами лечения. Деструкция шейки матки проводилась радиоволновым методом на фоне применения препарата Аллокин-альфа, из них у 13 (52%) пациенток - петлевая эксцизия, биопсия и коагуляция - у 10 (40%), у 2 (8%) - конизация. У 10 (40%) пациенток радиоволновое лечение сочеталось с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.

2-ю группу (контрольную) составили 25 пациенток с диагнозом CIN I-CIN II, у которых применялись только деструктивные методы лечения. Из них петлевая эксцизия шейки матки проводилась у 12 (48%) женщин и у 13 (52%) - биопсия и коагуляция.

Всем пациенткам проводилось обследование:

- гинекологическое исследование с расширенной кольпоскопией проведено у всех пациенток исходно до начала курса лечения и через 1, 3, 6 мес после окончания курса лечения;

- типирование ДНК ВПЧ и количественное исследование вируса методом ПЦР с определением вирусной нагрузки ВПЧ-генотипов дважды: до начала лечения препаратом Аллокин-альфа, через 3 и 6 мес после окончания курса лечения;

- бактериологическое: изучение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование;

- ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, герпесвирусную и цитомегаловирусную инфекции;

- цитологическое исследование цервикальных образцов исходно до начала курса лечения, сразу после проведения курса и через 3 и 6 мес после окончания курса лечения;

- гистологическое исследование образцов ткани шейки матки для оценки степени повреждения эпителия до лечения препаратом Аллокин-альфа.

Критериями включения в исследование являлись следующие:

- возраст женщин от 18 до 65 лет;

- наличие репликации ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска на слизистой оболочке влагалища (цервикального канала), установленное методом ПЦР;

- наличие аномальных кольпоскопических картин;

- наличие признаков интраэпителиального поражения низкой (LSIL) или высокой (HSIL) степени по данным цитологического исследования.

Критериями исключения из исследования являлись следующие:

- беременность, лактация;

- наличие декомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных существенно повлиять на результат исследования;

- аутоиммунные заболевания с системным поражением соединительной ткани;

- острая и хроническая печеночная и почечная недостаточность;

- получение пациентками другой противовирусной и иммуномодулирующей терапии;

- получение больными с трансплантированными органами иммуносупрессивной терапии;

- наличие у больных гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

- участие в любом другом клиническом испытании за последние 3 мес.

Возраст наступления менархе у обследованных пациенток составил 12-15 лет, начала половой жизни - с 15-22 лет.

Среди обследованных у 16 (64%) больных 1-й группы и 12 (48%) 2-й группы менструации были регулярными, у 9 (36%) больных 1-й группы и 13 (52%) 2-й отмечались задержки менструаций до 35-60 дней, у 11 (44%) пациенток 1-й группы и 7 (28%) 2-й группы произошли срочные самопроизвольные роды, у 8 (32%) женщин 1-й группы и 4 (16%) 2-й группы были произведены медицинские аборты, прошедшие без осложнений, у 5 (20%) пациенток 1-й группы и 8 (32%) 2-й группы были самопроизвольные выкидыши в анамнезе в сроки до 7 нед беременности.

Гинекологический анамнез аналогично был отягощен полипами и гиперплазией эндометрия, в связи с чем проводилось выскабливание стенок полости матки у 5 (20%) больных 1-й группы и 6 (24%) - 2-й группы, у 4 (16%) женщин 1-й группы и 7 (28%) 2-й группы отмечалось бесплодие, у 3 (12%) больных 1-й группы и 2 (8%) 2-й группы выявлялся эндометриоз, у 1 (4%) женщины 1-й группы и 2 (8%) 2-й группы - миома матки, у 2 (8%) пациенток 1-й группы и 3 (12%) 2-й группы - хронический двусторонний сальпингоофорит, у 2 (8%) женщин 1-й группы и 3 (12%) 2-й группы - синдром поликистозных яичников. В анамнезе 2 (8%) пациенткам 1-й группы и 3 (12%) 2-й группы была произведена лапароскопическая каутеризация яичников, у 3 (12%) женщин 1-й группы и 2 (8%) 2-й группы - лапароскопическое удаление кист яичников, 1 (4%) пациентке 1-й группы - консервативная миомэктомия, у 1 (4%) больной 1-й группы имело место удаление полипа цервикального канала; 6 (24%) пациенток 1-й группы и 8 (32%) 2-й принимали комбинированные оральные контрацептивы в течение 3-12 мес.

Радиоволновая деструкция шейки матки в анамнезе была произведена 5 (20%) пациенткам обеих групп, у 1 (4%) больной 1-й группы - диатермокоагуляция, 3 (12%) женщинам 1-й группы и 6 (24%) 2-й группы проводилась обработка шейки матки солковагином.

При обследовании были выявлены инфекции, передаваемые половым путем (табл. 1),

Типы ВПЧ, диагностированные у обследованных пациенток, представлены в табл. 2.

Анализ представленного материала показывает, что у обследованных пациенток 1-й и 2-й групп преобладал ВПЧ 16-го типа, проявляющий наибольшую онкогенную активность; у каждой 5-й пациентки выявлен 33-й тип, и у каждой 3-й диагностированы 56- 58-й типы.

Выявленные при осмотре с помощью зеркал изменения на шейке матки у обследованных больных представлены в табл. 3.

При проведении расширенной кольпоскопии (РКС) были выявлены признаки воспаления шейки матки у 12 (48%) пациенток 1-й группы и 15 (60%) 2-й группы, у 1 (4%) 1-й группы и 2 (8%) 2-й группы - плоская кондилома, у 25 (100%) в обеих группах - атипичная зона трансформации: йоднегативная зона - у 25 (100%) в обеих группах, ацетобелый эпителий - у 17 (68%) 1-й группы и 18 (72%) 2-й группы, мозаика - у 7 (28%) пациенток в обеих группах, пунктация - у 8 (32%) 1-й группы и 9 (36%) пациенток 2-й группы.

При проведении Рар-теста у всех обследованных пациенток был выявлен III тип мазка, который характеризовался наличием клеток с изменением соотношения ядра и цитоплазмы вследствие увеличения размеров ядра, гиперхромией и вакуолизацией цитоплазмы.

Гиперпаракератоз выявлялся у 19 (76%) больных 1-й группы и 16 (64%) 2-й группы. Он характеризовался пролиферацией парабазальных клеток с ороговением поверхностного слоя. При паракератозе в поверхностном слое наблюдались множественные слои мелких компактных клеток с пикнозом ядер, измененные участки были четко отграничены от нижележащих слоев нормального эпителия.

Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки в виде наличия койлоцитов или «баллонных клеток» в сочетании с дискератозом многослойного плоского эпителия были обнаружены у всех обследованных пациенток.

Результаты лечения оценивались через 3 и 6 мес, представлены в табл. 4.

Через 1 мес у 2 (8%) пациенток 1-й группы и 4 (16%) 2-й группы при РКС сохранялись признаки цервицита, незавершенная эпителизация.

Через 3 мес ВПЧ выявлен у 4 (16%) больных 1-й группы, причем у 3 (12%) с высокой вирусной нагрузкой, и у 6 (24%) пациенток 2-й группы, причем у 5 (20%) больных с высокой вирусной нагрузкой. При РКС у 28% больных 1-й группы и 36% пациенток 2-й группы определялся цервицит, а у 3 (12%) 1-й группы и 6 (24%) 2-й группы - атипичная зона трансформации (ацетобелый эпителий и йоднегативные зоны). По данным Рар-теста CIN не выявлена в обеих группах, у 7 (28%) больных 1-й группы и 13 (52%) 2-й группы отмечались признаки цервицита, у 2 (8%) 1-й группы и 10 (40%) 2-й группы - признаки ПВИ (койлоциты, дискератоз).

Через 6 мес после лечения ВПЧ выявлен у 4 (16%) пациенток 1-й группы, причем у 2 (8%) с высокой вирусной нагрузкой, и у 6 (24%) больных 2-й группы, причем у 5 (20%) пациенток 2-й группы с высокой вирусной нагрузкой. При РКС у 4 (16%) больных 1-й группы и 8 (32%) 2-й группы определялся цервицит, а у 2 (8%) 1-й группы и 6 (24%) 2-й группы - атипичная зона трансформации (ацетобелый эпителий и йоднегативные зоны). По данным Рар-теста CIN выявлен у 1 (4%) пациентки 2-й группы, у 4 (16%) больных 1-й группы и 8 (32%) 2-й группы отмечались признаки цервицита, у 4 (16%) женщин 1-й группы и 9 (36%) 2-й группы - признаки ПВИ (койлоциты, дискератоз).

1. Проведенная работа показала, что наилучшие результаты лечения наблюдались у пациенток с папилломавирусной инфекцией, которым проводили лечение комплексным методом с применением деструктивных традиционных методов лечения заболеваний шейки матки в сочетании с использованием противовирусного влияния препарата Аллокин-альфа.

2. Результаты комплексного лечения заболеваний шейки матки с применением препарата Аллокин-альфа показали, что противовирусное лечение должно проводиться обязательно, так как персистенция ВПЧ-инфекции является ключевым фактором развития заболевания.