Опущение и выпадение внутренних половых органов широко распространены у женщин. Этот процесс имеет всегда прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений смежных органов [5]. В результате формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных тазовых расстройств. Ректоцеле - одно из проявлений анатомо-функциональных нарушений при пролапсе тазовых органов [3]. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения ректоцеле, добиться безрецидивного послеоперационного течения заболевания сложно ввиду того, что задний пролапс представляет собой комплекс нарушений тазовых органов, изолированное ректоцеле встречается редко. Рецидивы ректоцеле после хирургического лечения встречаются в 5-27,3% случаев [4, 9], их частота не имеет тенденции к снижению. Ввиду постоянного роста продолжительности жизни, увеличения доли женщин пожилого возраста, а также тенденции к омоложению контингента женщин с задним пролапсом тазовых органов, высокой частоты рецидивов после хирургического лечения ректоцеле необходимо изучение патогенетических звеньев заболевания, определяющих выбор метода диагностики и лечения, тактику наблюдения за пациентками и способы их реабилитации, профилактику рецидивов, что имеет большое медицинское и социальное значение.

ЗПТО - полиэтиологичное заболевание, при котором развиваются дистрофия и/или атрофия ректовагинальной перегородки, дефекты мышц тазового дна [6]. Укрепление мышц тазового дна является одной из задач лечебных программ при ректоцеле. В последнее время отмечается бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна с применением современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции [1]. Имеющийся опыт применения современных технологий в хирургическом лечении ректоцеле в России диктует необходимость уточнения критериев выбора и целесообразности применения того или иного способа лечения ректоцеле, что вновь накладывает ряд требований к методам определения стадии заболевания.

Цель работы - выявление анатомо-функциональных особенностей ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у женщин с ЗПТО.

Проведенная работа включала морфологический и клинический разделы. Морфологическую часть работы осуществляли в бюро судебно-медицинской экспертизы Ростова-на-Дону. Особенности дегенеративно-дистрофических изменений структур тазового дна были исследованы на материале 16 трупов женщин в возрасте 55-75 лет. Методика исследования промежности трупов женщин осуществлялась после выполнения бедренно-вентральной фиксации в положении на спине. При помощи гинекологического зеркала проводился осмотр шейки матки, стенок влагалища. Далее при помощи электронного безмена «Весна» осуществлялась инструментальная тракция шейки матки в сторону гименального кольца с натяжением до 0,3-0,5 кг. При возможности выведения шейки матки за пределы гименального кольца на 2-3 см кнаружи делали заключение о наличии тазового пролапса. В результате признаки тазового пролапса у 9 (56,25%) трупов выявлялись, а у 7 (43,75%) - не обнаруживались. Затем поперечным разрезом производилась отсепаровка кожно-жирового лоскута, выделялись структуры тазового дна (m. levator ani, centrum tendineum perinei). Из данных областей для гистологического исследования брали биоптаты и оценивали состояние структур тазового дна, проводили измерение высоты промежности. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону (гематоксилин и пикрофуксином).

Клиническая часть работы была выполнена при обследовании и лечении 114 женщин со II-IV стадиями заболевания ЗПТО (основная группа) за период с декабря 2007 по январь 2012 г. Возраст больных колебался от 31 до 70 лет, в среднем составив 62,3±1,9 года. Длительность заболевания в среднем была 28,3±1,5 года. Для проведения сравнительного анализа толщина ректовагинальной перегородки, мышц-леваторов и тазовой диафрагмы была определена у 14 женщин в возрасте 50-70 лет без явлений тазового пролапса (контрольная группа).

Состояние ректовагинальной перегородки изучали на гинекологическом кресле с помощью пальцевого исследования стенок прямой кишки и двупальциевого исследования ректовагинальной перегородки при одновременной пальпации со стороны влагалища и прямой кишки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось по стандартной методике вагинальным мультичастотным датчиком 6-8 МГц с функцией трехмерной реконструкции.

Сканирование выполнялось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования без специальной подготовки. При трансабдоминальном исследовании измеряли толщину тазовой диафрагмы в покое и при напряжении. Затем вагинальный или линейный высокочастотный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища, т.е. осуществляли интроитальное исследование. Определение УЗ-признаков недостаточности мышц тазового дна, а также определение размеров ректоцеле проводили при трансвагинальном исследовании как в состоянии покоя, так и при напряжении.

Кроме того, УЗИ ректовагинальной перегородки проводили по методу, разработанному А.В. Дрыга [2], с использованием микроконвексного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц путем эндоректального исследования. Особенности методики эндоректального исследования заключались в использовании микроконвексного датчика при условии контрастирования влагалища гигиеническим тампоном типа «Tampax». Исследование проводили в положении пациентки на левом боку, при этом переднюю поверхность бедер максимально приводили к передней брюшной стенке. Ультразвуковой датчик располагали в 3 см от края ануса так, чтобы его рабочая поверхность находилась в поперечном положении к передней стенке прямой кишки. При проведении ультрасонографии ректовагинальной перегородки определяли ее толщину и складчатость, размеры правого и левого леваторов на уровне сфинктера, на 10 и на 20 мм от сфинктера, измеряли расстояние между леваторами.

При перинеометрии оценку силы сокращения мышц промежности проводили по величине прироста давления при напряжении мышц тазовой диафрагмы с помощью влагалищного датчика перинеометра Peritron 9600 (Австралия). При недостаточности тонического усилия мышц промежности уточняли его степень: значения градиента давления 5-20 мм вод.ст. (в среднем 12,6±2,7 мм вод.ст.) отражали умеренную недостаточность; волевое сжатие мышц промежности, при котором давление повышалось на 5 мм вод.ст. и менее (в среднем 2,6±0,7 мм вод. ст.), расценивалось как выраженная недостаточность тазового дна. В норме прирост давления на 20-50 мм вод.ст. и выше (в среднем 37,2±5,3 мм вод.ст.) свидетельствовал об отсутствии недостаточности тазового дна [8].

Нами была оптимизирована методика исследования состояния ректовагинальной перегородки у женщин с ректоцеле. Микроконвексный датчик с частотой 4-9 МГц располагали на 3 см от края ануса. Во влагалище размещали влагалищный датчик перинеометра. Датчик, с одной стороны, контрастировал влагалище, а с другой использовался для измерения влагалищного давления. С помощью УЗИ измеряли толщину ректовагинальной перегородки и одновременно внутривлагалищное давление в покое и при напряжении мышц промежности. Рассчитывали коэффициент соотношения толщины-силы путем деления значения толщины ректовагинальной перегородки на показатель интравлагалищного давления в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Единицей измерения коэффициента было мм/мм вод.ст. Данное соотношение отражало не только морфометрические параметры тазового дна, но и функциональные возможности мышц промежности.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. В работе исследованные величины были представлены в виде значения выборочной средней±ошибка выборочной средней. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, поскольку распределение величин соответствовало нормальному. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Проведенное патоморфологическое исследование выявило серьезные различия в степени дегенеративно-дистрофических изменений структур тазового дна. У трупов без признаков тазового пролапса дегенеративно-дистрофические изменения m. levator ani и истончение тканевых элементов centrum tendineum perinei отсутствовали. У умерших женщин с тазовым пролапсом наблюдались дистрофические и фиброзные изменения структур тазового дна: дегенеративно-дистрофические изменения centrum tendineum perinei встречались в 100% наблюдений и характеризовались явлениями отека интерстициальной ткани, дистрофией, воспалением, лимфоцитарной инфильтрацией и отеком стенок сосудов. Дистрофические изменения m. levator ani были выявлены только в 1 (11,1%) случае. Дистрофические изменения в области centrum tendineum perinei сопровождались уменьшением высоты тазового дна до 0,7-0,5 см (норма 1,0-3,5 см). Выявленные результаты послужили обоснованием для тщательного обследования состояния тазового дна в клинических исследованиях.

Все пациентки клинической группы по классификации POP-Q (Pelvis Organ Prolapse Quantification) имели II-IV стадии ЗПТО. II стадия встречалась у 72 (53,3%) больных, III-IV стадии - у 42 (31,1%).

При поперечном сканировании отчетливо визуализировались внутренний и наружный анальные сфинктеры, m. levatores ani, m. bulbospongiosus, ректовагинальная перегородка. На ультрасонограммах, полученных у женщин без проявления несостоятельности тазового дна, мышцы-леваторы имели вид широких лент-тяжей, направляющихся от анального сфинктера вверх веерообразно. При втягивании заднего прохода мышцы сокращались, что служило ориентиром при их нахождении и во время исследования. Ранее в работах М.А. Чечневой и соавт. [7] было установлено, что для неизмененных структур тазового дна характерна высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, ширина мышечных пучков «ножек леваторов» (m. bulbocavernosus) не менее 15 мм, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствовало о несостоятельности тазового дна.

Среди больных клинической группы уменьшение высоты тазового дна в области centrum tendineum perinei менее 10 мм при УЗИ выявили у 79 (69,3%).

Перинеометрия позволила уточнить степень выраженности функциональной недостаточности (ФН) центральной части промежности (ЦЧП). У 18 больных клинической группы параметры перинеометрии были в норме. Умеренная выраженность ФН ЦЧП наблюдалась в 70,2% (n=80), выраженная ФН ЦЧП - в 14% (n=16) случаев. Прирост давления во влагалище при сжатии мышц промежности в среднем составил 14,2±1,6 мм вод.ст. У больных с умеренной выраженностью ФН ЦЧП в покое коэффициент соотношения толщины промежности-силы промежностных мышц составил 0,89±0,1 мм/мм вод.ст., а при выраженной ФН ЦЧП - 1,35±0,2 мм/мм вод.ст. При натуживании коэффициент соотношения толщины-силы снижался до 0,38±0,1 мм/мм вод.ст. при умеренной и до 0,82±0,2 мм/мм вод.ст. при выраженной ФН ЦЧП. Таким образом, дополнительное обследование больных с ЗПТО с помощью УЗИ тазовой диафрагмы и тоноперинеометрии с расчетом коэффициента соотношения толщины промежности и силы промежностных мышц позволяет дифференцировать выраженность функциональной недостаточности центральной части промежности, что важно при выработке тактики хирургического лечения пролапса.

При трансректальном УЗИ у больных с ЗПТО отмечалась неоднородность мышц-леваторов, неровность их контуров, наличие изоэхогенных включений. Толщина леваторных мышц снижалась сверху вниз, наиболее значительно на уровне сфинктера и в 10 мм от верхнего края анального канала, где формировалось ректоцеле (см. таблицу).

Сравнительный анализ показал, что у больных с ЗПТО наблюдались истончение сухожильного центра промежности, снижение толщины мышц-леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости, а также расхождение мышц в области тазовой диафрагмы.

Морфологическое исследование состояния тканей промежности и ее сухожильного центра, проведенное на трупах женщин с признаками тазового пролапса, позволило выявить дегенеративно-дистрофические изменения в области centrum tendineum perinei в 100% случаев, в то время как mm. levatori ani в 88,9% случаев были без изменений. Наряду с этим было обнаружено, что дистрофические изменения в области centrum tendineum perinei сопровождаются уменьшением высоты тазового дна. В норме высота тазового дна варьировала от 1,0 до 3,5 см, а при явлениях дистрофии уменьшалась до 0,7-0,5 см. Указанные результаты позволили рекомендовать с особым вниманием относиться к высоте тазового дна в клинической практике для оценки состояния тазового дна и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений.

Данное обстоятельство привело к активному использованию дооперационных клинических методов, которые позволили оценить функциональное состояние элементов тазового дна. Комплексное обследование больных с тазовым пролапсом, кроме стадирования по системе POP-Q, проведения эвакуаторной рентгенопроктодефекографии, было дополнено УЗИ тазового дна и тоноперинеометрией при пробах с натуживанием. УЗИ высоты сухожильного центра промежности, определение толщины мышц-леваторов и ректовагинальной перегородки, перинеометрия являются простыми недорогостоящими исследованиями, позволяющими диагностировать ФН тазового дна и индивидуально подойти к выбору метода перинеопластики. Нами были разработаны критерии, выявление которых свидетельствовало об анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна: прирост давления во влагалище при тоноперинеометрии ≤5 мм вод.ст., уменьшение высоты тазового дна в области centrum tendineum perinei менее 10 мм по данным сонографии, снижение толщины мышц-леваторов менее 10 мм, расхождение леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости более 18 мм, повышение коэффициента соотношения толщины промежности и силы промежностных мышц более 0,89±0,1 мм/мм вод.ст. Признаки анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна расцениваются нами как прямое показание к использованию трансвагинальной пластики тазового дна сеткой без натяжения.

Таким образом, дистрофические изменения тазового дна являются патогномоничным признаком тяжелых форм тазового пролапса, и эти данные, несомненно, указывают на то, что оперативные вмешательства без укрепления сетчатым протезом (леваторопластика, кольпорафия) заведомо обречены на неудачу, так как пластическим материалом являются ткани с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями. Этот фактор необходимо учитывать клиницистам при выборе метода хирургической коррекции тазового пролапса и индивидуального подхода при проведении предгоспитального обследования.

1. Морфологические исследования биоптатов m. levator ani, centrum tendineum perinei, проведенные у умерших женщин с тазовым пролапсом, доказывают наличие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений центральной части промежности во всех наблюдениях.

2. Трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование тазового дна и ректовагинальной перегородки, тонометрическое исследование градиента вагинального давления в покое и при напряжении являются важными диагностическими критериями функциональной недостаточности промежности и позволяют определить оптимальную тактику хирургической коррекции тазового пролапса.