Проблема многоплодной беременности актуальна для современного акушерства в связи с существенным ростом частоты многоплодия в последние 20 лет. В определенной мере эта тенденция связана с развитием и совершенствованием вспомогательных репродуктивных технологий [1].

Перинатальные исходы при многоплодной беременности в значительной степени зависят от хориальности (числа плацент) [2, 6]. Монохориальный тип плацентации - наименее благоприятный, с которым связано большее число неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с дихориальным [4, 7]. Частота фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной задержки роста плодов/плода при многоплодной беременности в 10 раз выше, чем при одноплодной [3]. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной, а среди монозиготных двоен - в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных. Постнатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью [8].

Диагностика многоплодной беременности на основании анамнестических данных и клинической картины представляет определенные трудности. Внедрение в акушерскую практику ультразвуковых методов исследования радикально изменило диагностические возможности [5]. В настоящее время эхография является единственным реальным высокоинформативным неинвазивным методом диагностики многоплодной беременности. С ее помощью можно не только осуществить раннюю диагностику, но и определить характер развития плодов по биометрическим показателям. Параметры физического развития новорожденных при многоплодии отличаются от аналогичных показателей детей при одноплодной беременности, в связи с чем они не могут оцениваться по одинаковым нормативным таблицам. В то же время перцентильные таблицы, позволяющие судить о развитии плодов при многоплодной беременности, отсутствуют.

Цель исследования - оценка параметров физического развития плодов и новорожденных при беременности двойней и разработка перцентильных оценочных таблиц.

Проведено обследование 112 пациенток со спонтанно наступившей беременностью двойней (основная группа). Все пациентки основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от хориальности: 26 беременных с монохориальной диамниотической двойней (1-я подгруппа) и 86 беременных с дихориальной диамниотической двойней (2-я подгруппа). Группу сравнения составили 20 беременных со спонтанно наступившей одноплодной беременностью.

Всем обследованным проводился тщательный сбор анамнеза, включающий информацию о наследственных и экстрагенитальных заболеваниях, количестве и исходах предыдущих беременностей, течении данной беременности, наличии и тяжести ее осложнений. В 100% наблюдений проводилось ультразвуковое исследование, которое включало определение положения плодов в матке, измерение бипариетального размера головки, окружности груди и живота плодов. Кроме того, оценивались количество и характер околоплодных вод, количество плацент, их локализация, толщина, зрелость и структурные особенности. В 1-й подгруппе исследования производились с 28 нед гестации с интервалом 14 дней, во 2-й подгруппе - в сроки 28, 32 и 36 нед. В 30, 34 нед и перед родоразрешением при помощи импульсной допплерометрии исследовали резистентность сосудов фетоплацентарного комплекса.

Кроме того, обследованы 221 новорожденный, родившийся у пациенток основной группы, и 20 новорожденных пациенток группы сравнения. При рождении детей учитывались их пол, основные показатели физического развития (масса тела, окружности головки и грудной клетки), соответствие сроку гестации, оценка состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.

Сравнение обследуемых групп беременных проводили с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, c2, точного метода Фишера). Вычисления проводились с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica 7,0.

Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст обследованных пациенток основной группы составил 28 лет, при этом пациентки с монохориальным типом плацентации были моложе (медиана 25,5 года) пациенток с дихориальными двойнями (медиана 30 лет). Отмечена также значимость наследственного фактора у пациенток с монохориальными двойнями.

Различные экстрагенитальные заболевания выявлены у 79 (70,5%), а гинекологические заболевания - у 44 (39,3%) пациенток основной группы. У 11 женщин имело место сочетание тех и других заболеваний. Среди обследованных женщин 1-й подгруппы был высок процент первородящих (65,4). В анамнезе у беременных основной группы отмечено высокое число самопроизвольных выкидышей (23,2%), а производство кесарева сечения составило 6,3%. Искусственными абортами предыдущие беременности завершились у 42 (37,5%) пациенток основной группы, при этом во 2-й подгруппе частота абортов была в 2 раза выше, чем в 1-й.

Течение настоящей беременности было осложнено у всех пациенток основной группы: ранним токсикозом - у 62 (55,4%), что в 2 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения; гестозом - у 56 (50,4%), при этом в 4 (3,6%) наблюдениях имела место средняя степень тяжести, а в 3 (2,7%) - тяжелая степень. Угроза прерывания беременности в I и II триместрах диагностирована соответственно у 73 (65,2%) и 82 (73,2%) пациенток основной группы, что в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. В III триместре угрозой преждевременных родов было осложнено течение 73 (65,2%) беременностей в основной группе и лишь 1 (5%) в группе сравнения, что является подтверждением неблагоприятного течения многоплодной беременности.

Число самопроизвольных родов в обеих подгруппах достоверно не различалось (44-46%). Однако обращает на себя внимание, что во 2-й подгруппе наиболее часто встречались оперативные вагинальные роды (вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец), а в 1-й подгруппе оказалось выше число случаев кесарева сечения (63,8%). Число случаев плановых и экстренных абдоминальных родоразрешений в подгруппах было одинаковым (35 и 65% соответственно), и показания к кесареву сечению в основном были аналогичны. Но в 1-й подгруппе в 29% наблюдений кесарево сечение было произведено в связи с тазовым предлежанием первого плода, каждая пятая пациентка прооперирована по поводу слабости родовой деятельности, столько же в связи с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Во 2-й подгруппе основным показанием к абдоминальным родам явилось тазовое предлежание первого плода (54%), миопия высокой степени с изменениями на глазном дне (16%), а 5% женщин родоразрешено абдоминальным путем в связи с тяжестью гестоза.

Преждевременные роды произошли у 26 (23,2%) пациенток основной группы, при этом самопроизвольные роды в 1-й подгруппе отмечены у 18 (69,2%), а во 2-й подгруппе - у 5 (27,8%).

Диссоциированное развитие плодов (разница в массе тела при рождении более 10%) выявлено у 26 (23%) пациенток: у 5 (19,2%) в 1-й подгруппе и у 21 (24,4%) - во 2-й.

Следует подчеркнуть, что среди всех родившихся в основной группе разницу между собой в массе тела менее 500 г имели 8 пар новорожденных, т.е. 16 (7,2%) детей, 14 пар близнецов - 28 (12,6%) новорожденных имели разницу в массе тела от 500 г до 1000 г, 4 пары - 8 (3,6%) новорожденных более 1000 г. В удовлетворительном состоянии родились 144 (65,1%) ребенка. Гипоксия при рождении диагностирована у 77 (34,8%) новорожденных, в состоянии тяжелой асфиксии родились 6 (2,7%) детей. Признаки диссоциированного развития наблюдались у 52 новорожденных. Выписаны домой в удовлетворительном состоянии 31 (59,6%) из 52 детей с диссоциированным развитием, 19 (36,5%) детей этой группы переведены на этапное выхаживание. Два (3,9%) плода с диссоциированным развитием из монохориальной двойни погибли антенатально. У 12 (46,2%) пациенток с диссоциированным развитием плодов произошли самопроизвольные роды, столько же родоразрешено путем кесарева сечения, у 1 (3,8%) произведено кесарево сечение на втором плоде в связи с острой гипоксией на фоне преждевременной отслойки плаценты, у 1 (3,8%) роженицы произведена вакуум-экстракция второго плода в связи с острой гипоксией. При монохориальном типе плацентации и диссоциированном типе развития плодов преждевременные роды происходили в 8 раз чаще. В плацентах у 3 (11,5%) пациенток с монохориальной двойней выявлены сосудистые анастомозы. У 2 (7,6%) пациенток 1-й подгруппы обнаружено оболочечное прикрепление пуповины меньшего из плодов, и в 2 раза реже (3,8%) - краевое прикрепление пуповины.

При анализе весоростовых показателей оказалось, что более чем у 50% детей в обеих подгруппах масса тела превышала 2500 г. При доношенной беременности с малой массой тела (менее 2500 г) родились 16% детей в 1-й подгруппе и 8% во 2-й подгруппе (см. рисунок).

Масса тела новорожденных при многоплодной и одноплодной беременности незначительно различалась на протяжении III триместра. Полученные данные согласуются с данными других исследователей: наибольшие отличия наблюдались при сроке беременности 36 нед и более.

Нами была предпринята попытка разработать перцентильные таблицы для определения антропометрических показателей новорожденных, родившихся при многоплодной беременности, в различные сроки гестации (табл. 1).

Окружность головки плода при многоплодной беременности с 32 до 36 нед гестации соизмерима с таковой при одноплодной беременности, однако с 36 нед гестации замедляет рост на 1-2 см по сравнению с данным параметром при наличии одного плода (табл. 2).

Единственным показателем, который отличается на протяжении всего III триместра, является окружность грудной клетки плода. Прирост этого показателя отстает на 2-3 см по сравнению с таковым при одноплодной беременности (табл. 3).

У 111 пациенток основной группы беременность закончилась рождением живых детей, из них доношенными были 172 (77,8%). В 1-й подгруппе родились живыми 50 (96,2%) детей, во 2-й - 171 (99,4%). Число детей, рожденных в удовлетворительном состоянии, в обеих подгруппах достоверно не различалось. Однако в 1-й подгруппе было несколько больше детей, родившихся в тяжелом состоянии (11,5% в 1-й подгруппе против 9,3% во 2-й). Во 2-й подгруппе у детей при рождении чаще встречался гипоксический синдром.

Недоношенными в 1-й подгруппе родились 16 (30,8%) детей, во 2-й - 36 (20,9%). Среди недоношенных детей в удовлетворительном состоянии родились 19 (36,5%), гипоксия при рождении была диагностирована у 19 (36,5%), тяжелая асфиксия при рождении - у 12 (23,2%).

Течение раннего неонатального периода осложнилось более чем у 50% детей основной группы. Наиболее частые осложнения были зафиксированы при монохориальном типе плацентации: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром дыхательных расстройств, внутриутробное инфицирование. Внутриутробная инфекция в 4,8 раза чаще выявлялась в 1-й подгруппе. Перинатальные потери были представлены двумя антенатально погибшими плодами и одним интранатально погибшим плодом в 1-й подгруппе (монохориальная двойня), во 2-й подгруппе (дихориальная двойня) погиб постнатально недоношенный новорожденный на 10-е сутки после кесарева сечения.

Таким образом, число погибших плодов в 1-й подгруппе было в 3 раза больше, чем во 2-й. На 2-й этап выхаживания из 1-й подгруппы было переведено больше детей (46,2%), чем из 2-й (33%).

Нами разработаны фетометрические показатели для ультразвукового определения антропометрических параметров плодов из двойни (табл. 4).

1. Беременность двойней создает предпосылки для развития акушерских осложнений, что увеличивает процент неблагоприятных перинатальных исходов.

2. При беременности двойней биометрические показатели плодов имеют особенности, но незначительно отличаются от показателей при одноплодной беременности, что представлено в разработанных перцентильных таблицах, по массе тела, окружности головки и окружности грудной клетки.

3. Данные эхографических исследований свидетельствуют о том, что при беременности двойней фетометрические параметры плодов в 28-36 нед гестации сопоставимы с таковыми при одноплодной беременности у 54% обследованных. После 36 нед при многоплодной беременности нарастают признаки ФПН (25,5%), появляются симптомы диссоциированного развития (20,5%), что замедляет темпы роста плодов.