В последнее десятилетие во всем мире и в России отмечается заметный рост распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) [1]. В 90% случаев результатом инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ или HPV) являются аногенитальные кондиломы (Condylomata acuminata). Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.

Аногенитальные кондиломы - вирусное заболевание, обусловленное ВПЧ и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже, слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области.

В 2005 г. в России частота заболевания аногенитальными бородавками составила на 100 000 населения 32,1, в 2009 г. - 34,7, при этом в возрастной популяции до 18 лет - 44,1 на 100 000 детского населения [9]. Рост заболеваемости в 2005 г. по сравнению с 2003 г. в возрастной группе 0-14 лет составил 7,8%, а в возрастной группе 15-17 лет - 3,3%. Для сравнения: в США распространенность заболевания на 100 000 населения составляет 100, в Германии в 2006 г. частота кондилом у женщин и мужчин в возрасте 22-29 лет составила 462 и 345 на 100 000 населения соответственно [11]. В Великобритании с 2005 г. число новых эпизодов генитальных кондилом у подростков и молодых людей мужского и женского пола в возрасте от 16 до 19 лет увеличилось на 7% (с 4522 до 4846 случаев) и на 5% (с 11 234 до 11 845 случаев) соответственно.

В настоящее время выделено более 200 разных типов ВПЧ, из которых достаточно подробно охарактеризованы 85 и частично около 120 типов (R. Laurent, J. Kienzler, 1985). Наибольший научный и практический интерес представляет группа ВПЧ (около 45 типов), инфицирующих аногенитальную область. Эту группу вирусов принято разделять на вирусы «низкого», «среднего» и «высокого» онкогенного риска. В клинических наблюдениях среди папиллом аногенитальной области чаще обнаруживают генотипы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 44, 52-й. При этом наиболее выраженные онкогенные свойства проявляют генотипы 16-й и 18-й [10, 12].

Согласно классификации аногенитальных кондилом, выделяют:

- остроконечные кондиломы,

- бородавки в виде папул,

- поражение в виде пятен,

- внутриэпителиальную неоплазию,

- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна,

- гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна.

По морфологической структуре различают следующие особенности аногенитальных кондилом:

- кератотические бородавки - имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (тело полового члена, мошонка, половые губы);

- папулезные бородавки - имеют куполообразную форму диаметром 1-4 мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии;

- гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - гигантские кондиломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности.

Разные типы ВПЧ вызывают отличные друг от друга заболевания: HPV-6 - генитальные кондиломы, HPV-11 - папилломы гортани и генитальные кондиломы, HPV-6,11 - гигантские кондиломы («опухоль Бушке-Левенштейна») [2]. У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) в субклинической форме (T. Allerding и соавт., 1985; C. Bernard и соавт., 1994). Имеются данные, что почти 8% здорового населения выделяют с мочой ВПЧ 16-го типа, а среди женщин - пациенток гинекологических клиник, этот показатель достигает 49% [3]. Доказанно, что проникновение ВПЧ 16-го и 18-го типов в переходную цервикальную зону способствует развитию карциномы шейки матки (M. Baggish, 1985; S. Mitrani-Rosenbaum и соавт., 1989; C. Bernard, 1994).

Наиболее часто ПВИ протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, эктопия шейки матки, эндоцервицит [8]. Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой и, как правило, бывают обусловлены различными генотипами ВПЧ. Специфическими для заболевания симптомами являются кондиломатоз вульвы, влагалища и шейки матки [6, 18].

Проблема диагностики и лечения заболеваний, вызываемых ВПЧ, является актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом возбудителя. С данной целью используют общеклинический метод исследования, цитологическое исследование, кольпоскопию, вульвоскопию, при атипичных проявлениях применяют гистологический метод, а также ПЦР-диагностику ВПЧ для выявления ДНК вируса и вирусной нагрузки. У детей в силу физиологических особенностей репродуктивной системы и незрелости защитных механизмов риск инфицирования ПВИ выше, чем у взрослых.

В данном аспекте проблема аногенитальных кондилом представляется наиболее актуальной в детском возрасте и в первую очередь у девочек, так как у них в последние годы регистрируют существенное увеличение распространенности данного заболевания.

Согласно современным исследованиям, основными путями проникновения ВПЧ в организм ребенка являются перинатальный путь (возможно, трансплацентарная передача), ауто- и гетероинокуляция, половой контакт. Не исключается возможность непрямой передачи вируса через предметы обихода, однако до настоящего времени риск инфицирования перинатальным и контактно-бытовым путем изучен недостаточно [15-17, 19, 20].

Таким образом, риск инфицирования детей перинатальным путем представляется незначительным, при этом дискуссионным остается вопрос об инфицировании детей ВПЧ до начала половой жизни. Основными факторами риска инфицирования ВПЧ у девочек-подростков являются раннее коитархе, пренебрежение к использованию барьерных методов контрацепции, промискуитет, а также особенности шейки матки в этом возрасте.

По данным большой серии исследований, сексуальное насилие явилось причиной заболеваний у 43% детей с генитальными бородавками (D. Ingram и соавт., 1992). Поэтому лечение генитальных бородавок у детей требует участия специалистов разного профиля, включая педиатра.

Для ПВИ детского возраста немаловажным является то, что у девочек в возрасте с 3-4 нед до 7-8 лет при любых вульвовагинитах и дисбиозах влагалища отмечается тенденция к ярко выраженному воспалению, обширным поражениям, переходам воспаления на область промежности, паховых и пахово-бедренных складок, возможно даже развитие эрозивных форм. Это связано с пребыванием организма в состоянии «гормонального покоя» и незрелостью местных механизмов защиты, а усугубляется нарушением правил гигиенического ухода за ребенком [18]. Такая особенность течения воспалительных изменений способствует дальнейшему нарушению барьерной функции кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, что делает воспалительные изменения одним из факторов риска развития ПВИ и, по данным многих исследователей [4], способствует росту ее распространенности в препубертатном возрасте. Полагают, что манифестация болезни происходит в результате сложных взаимодействий макроорганизма и вируса на фоне функциональных изменений в иммунной системе организма-носителя инфекции, дисбаланса активности Th разных популяций и, как следствие, экспрессии цитокинов. Также важную роль играют генотип ВПЧ и физический статус нуклеиновых кислот вируса [5].

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными аногенитальными бородавками вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ПВИ во влагалище или в шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания - ЦИН различной степени тяжести [13].

Наиболее уязвимой для поражения ВПЧ является зона трансформации. Проявления патологии могут быть также представлены гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые носят название субклинических форм, а также картиной кондиломатозного вагинита и цервицита.

Эндофитные формы принято называть плоскими кондиломами [6]. Они располагаются в толще эпителия, и увидеть их на шейке матки возможно только в случае их сочетания с остроконечными кондиломами или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитологический методы обследования. Однако изменения слизистой оболочки шейки матки, ассоциированные с ВПЧ у девочек, изучены недостаточно.

Дифференциальную диагностику аногенитальных кондилом необходимо проводить с контагиозным моллюском, широкой кондиломой при сифилисе, плоскоклеточной кондиломой, не связанной с ПВИ, дерматитом, фиброэпителиальным полипом, раковой опухолью, псориазом, гипертрофированными железами наружных половых органов.

Лечение ПВИ, в том числе генитальных кондилом, представляет в настоящее время определенные трудности в связи с тем, что не существует стандартов, зачастую лечение бывает неэффективным, с последующими рецидивами, стоимость лечения при запущенных формах заболевания оказывается высокой. Несмотря на то что генитальные бородавки редко персистируют, а тем более увеличиваются в размере и количестве и обычно спонтанно регрессируют, выраженный онкогенный потенциал целого ряда типов ВПЧ, особенно в условиях иммуносупрессии, ставит проблему лечения генитальных бородавок в разряд весьма актуальных проблем современной медицины. Однако проведено достаточное количество исследований по оценке эффективности того или иного метода лечения. Выбор этого метода зависит от морфологии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста пациентов, а также опыта врача. Так, для лечения аногенитальных кондилом используют крио-, электро-, радио-, лазерную деструкцию, аргоноплазменную аблацию, обработку очагов поражения химическими и цитотоксическими лекарственными препаратами. Пациентки должны находиться под регулярным наблюдением у специалиста до полного исчезновения бородавок. К сожалению, использование вышеуказанных методов в качестве монотерапии очень редко оказывается эффективным, характерной особенностью для ПВИ у детей является то, что у них отмечается достоверное подавление способности лейкоцитов продуцировать альфа- и гамма-интерферон, что указывает на значительное снижение противовирусной защиты у детей с ПВИ по сравнению с группой здоровых детей [7], поэтому требуется комплексное лечение с использованием препаратов, оказывающих стимулирующее действие на активацию иммунной системы, местно или системно. Неэффективность лечения или повторное появление элементов на тех же участках требуют смены метода лечения.

В лечении ПВИ у детей и подростков необходимо учитывать, что в 80% случаев инфекция протекает транзиторно. Нормальную цитологию без лечения к концу 1-го года наблюдения имеют 61%, к 3-му году - 91% пациенток, лишь у 3% пациенток отмечается прогрессирование в ЦИН III степени [14]. Поэтому тактика ведения девочек-подростков должна быть наблюдательной, а в случае выбора лечения необходимо использовать более щадящие методы с обязательным контролем эффективности.

Цель данной работы - оценка эффективности комбинированной терапии с применением препарата Виферон в лечении аногенитальных кондилом у девочек-подростков.

Нами проведено комплексное обследование и лечение 30 девочек-подростков с аногенитальными кондиломами в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст пациенток составил 15,5 года. Распределение пациенток по возрасту представлено в таблице.

Все пациентки были обследованы с целью определения инфицированности ВПЧ впервые с учетом предъявляемых жалоб: зуд в области наружных половых органов, патологические выделения из половых путей, образования аногенитальной области.

В работе использовались следующие методы обследования: общеклинический, ПЦР-диагностика в реальном времени для определения ДНК ВПЧ с применением тест-системы «АмплиСенс» и выявлением типов высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й) и низкого канцерогенного риска (6-й, 11-й), ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусы (ЦМВ).

Для лечения использовалась комбинированная схема: комплексный препарат Виферон, состоящий из рекомбинантного альфа-2b интерферона (ИФН) и антиоксидантов (витамины Е и С), в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 раза в день, per rectum №10, а также Гель Виферон местно на область кондилом 2-3 раза в день продолжительностью 30 дней в комбинации при необходимости с антибактериальными препаратами. После проведенной терапии 12 (40%) пациенткам проведена химическая деструкция кондилом солковагином. В 1 случае было необходимо применение хирургического лечения с помощью радиоволновой техники (сургитрон).

Терапевтическое действие препарата Виферона обеспечивается эффектами входящих в его состав рекомбинантного альфа-2b ИФН и всем комплексом компонентов препарата, активно дополняющих друг друга. Комплексный состав препарата Виферон обусловливает ряд эффектов: в сочетании с мембранно-стабилизирующими компонентами противовирусная активность рекомбинантного ИФН возрастает в 10-14 раз, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, отсутствуют побочные эффекты. А взаимодействие компонентов препарата Виферон позволяет значительно снизить дозы и продолжительность курсов антибиотикотерапии. Ректальное введение рекомбинантного ИФН позволяет достичь более высокой концентрации ИФН и более длительного, чем при парентеральных методах введения, его нахождения в крови (В.В. Малиновская, 1998). Терапия Вифероном (500 000 МЕ ИФН альфа-2b) проводилась по схеме: ректально 1 свеча 2 раза в сутки, 10 дней. Параллельно проводилось топическое применение геля Виферон (36 000 МЕ ИФН альфа-2b) 2 раза в сутки в течение 30 дней. Препарат наносится тонким слоем на кожу и слизистую оболочку наружных половых органов 2-3 раза в день, в результате чего формируется тонкая пленка, покрывающая пораженные участки, а также близлежащие здоровые ткани. Местное действие препарата позволяет исключить вероятное повторное инфицирование базальных слоев эпителия вирусом, а также блокирует сборку вирусных частиц в поверхностных слоях клеток.

В случае обнаружения сопутствующей микст-инфекции мы использовали антибактериальные препараты соответственно чувствительности к антибиотикам (комбинированный препарат полижинакс №12 per vaginum, содержащий полимиксин-В, нистатин и неомицин, а также макролиды или производные тетрациклина от 5 до 7 дней, per os).

Кондиломы наружных половых органов и влагалища определялись у всех пациенток, их количество и размеры варьировали от единичных до множественных, от 0,3 до 1,5-2,0 см.

При генотипировании ВПЧ определялись следующие типы: 6, 11, 16, 18, 33, 45, 56, 49-й. Чаще всего мы определяли 2 типа вируса и более - у 83,3% (n=25) пациенток.

Доля пациенток, инфицированных низкоонкогенными типами вируса (6-й и 11-й), составила 36,7% (n=11), а высокоонкогенные типы (16-й, 18-й, 33-й, 45-й, 56-й, 49-й) определялись у 63,3% (n=19) девочек-подростков.

При проведении ПЦР-диагностики инфекций, передаваемых половым путем, хламидиоз выявлен у 3,3% (n=1) пациенток, микоплазмоз - у 13,3% (n=4), уреаплазмоз - у 23,3% (n=7), кандидозный кольпит - у 16,7% (n=5), бактериальный вагиноз - у 63,3% (n=19).

По результатам кольпоскопии нормальная кольпоскопическая картина определялась у 26,7% пациенток (n=8), эктопия шейки матки - у 70% (n=21), атипическая кольпоскопическая картина была диагностирована соответственно у 73,3% (n=22), из них мозаика - у 68,2% (n=15), пунктация - у 45,5% (n=10), ацетобелый эпителий - у 77,3% (n=17).

На фоне лечения через 1 мес исчезновение остроконечных кондилом произошло у 12 (40%) пациенток (см. рис. 1, на цв. вклейке),

Таким образом, комбинированная терапия с использованием иммуномодулирующих препаратов в сочетании с деструктивными методами лечения является эффективным и безопасным методом лечения девочек-подростков, страдающих аногенитальными кондиломами.

Комбинированная терапия пациенток с аногенитальными кондиломами, включающая использование иммуномодулирующего препарата Виферон в виде суппозиториев и геля, привела к исчезновению образований у 40% пациенток, а в сочетании с деструктивными методами (химическая деструкция и хирургическое удаление) - у 93,3%. При наличии более крупных кондилом (1,5-2 см) целесообразно применять хирургический метод лечения - радиоволновую деструкцию.