Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Белая Ю.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Алабердина М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тактика ведения девочек-подростков с аногенитальными кондиломами

Авторы:

Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Алабердина М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 88‑92

Просмотров: 538

Загрузок: 9

Как цитировать:

Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Алабердина М.В. Тактика ведения девочек-подростков с аногенитальными кондиломами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):88‑92.
Zarochentseva NV, Belaia IuM, Alaberdina MV. Management tactics for female adolescents with anogenital condylomas. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):88‑92. (In Russ.).

?>

В последнее десятилетие во всем мире и в России отмечается заметный рост распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) [1]. В 90% случаев результатом инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ или HPV) являются аногенитальные кондиломы (Condylomata acuminata). Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.

Аногенитальные кондиломы - вирусное заболевание, обусловленное ВПЧ и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже, слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области.

В 2005 г. в России частота заболевания аногенитальными бородавками составила на 100 000 населения 32,1, в 2009 г. - 34,7, при этом в возрастной популяции до 18 лет - 44,1 на 100 000 детского населения [9]. Рост заболеваемости в 2005 г. по сравнению с 2003 г. в возрастной группе 0-14 лет составил 7,8%, а в возрастной группе 15-17 лет - 3,3%. Для сравнения: в США распространенность заболевания на 100 000 населения составляет 100, в Германии в 2006 г. частота кондилом у женщин и мужчин в возрасте 22-29 лет составила 462 и 345 на 100 000 населения соответственно [11]. В Великобритании с 2005 г. число новых эпизодов генитальных кондилом у подростков и молодых людей мужского и женского пола в возрасте от 16 до 19 лет увеличилось на 7% (с 4522 до 4846 случаев) и на 5% (с 11 234 до 11 845 случаев) соответственно.

В настоящее время выделено более 200 разных типов ВПЧ, из которых достаточно подробно охарактеризованы 85 и частично около 120 типов (R. Laurent, J. Kienzler, 1985). Наибольший научный и практический интерес представляет группа ВПЧ (около 45 типов), инфицирующих аногенитальную область. Эту группу вирусов принято разделять на вирусы «низкого», «среднего» и «высокого» онкогенного риска. В клинических наблюдениях среди папиллом аногенитальной области чаще обнаруживают генотипы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 44, 52-й. При этом наиболее выраженные онкогенные свойства проявляют генотипы 16-й и 18-й [10, 12].

Согласно классификации аногенитальных кондилом, выделяют:

- остроконечные кондиломы,

- бородавки в виде папул,

- поражение в виде пятен,

- внутриэпителиальную неоплазию,

- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна,

- гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна.

По морфологической структуре различают следующие особенности аногенитальных кондилом:

- кератотические бородавки - имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (тело полового члена, мошонка, половые губы);

- папулезные бородавки - имеют куполообразную форму диаметром 1-4 мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии;

- гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - гигантские кондиломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности.

Разные типы ВПЧ вызывают отличные друг от друга заболевания: HPV-6 - генитальные кондиломы, HPV-11 - папилломы гортани и генитальные кондиломы, HPV-6,11 - гигантские кондиломы («опухоль Бушке-Левенштейна») [2]. У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) в субклинической форме (T. Allerding и соавт., 1985; C. Bernard и соавт., 1994). Имеются данные, что почти 8% здорового населения выделяют с мочой ВПЧ 16-го типа, а среди женщин - пациенток гинекологических клиник, этот показатель достигает 49% [3]. Доказанно, что проникновение ВПЧ 16-го и 18-го типов в переходную цервикальную зону способствует развитию карциномы шейки матки (M. Baggish, 1985; S. Mitrani-Rosenbaum и соавт., 1989; C. Bernard, 1994).

Наиболее часто ПВИ протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, эктопия шейки матки, эндоцервицит [8]. Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой и, как правило, бывают обусловлены различными генотипами ВПЧ. Специфическими для заболевания симптомами являются кондиломатоз вульвы, влагалища и шейки матки [6, 18].

Проблема диагностики и лечения заболеваний, вызываемых ВПЧ, является актуальной в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом возбудителя. С данной целью используют общеклинический метод исследования, цитологическое исследование, кольпоскопию, вульвоскопию, при атипичных проявлениях применяют гистологический метод, а также ПЦР-диагностику ВПЧ для выявления ДНК вируса и вирусной нагрузки. У детей в силу физиологических особенностей репродуктивной системы и незрелости защитных механизмов риск инфицирования ПВИ выше, чем у взрослых.

В данном аспекте проблема аногенитальных кондилом представляется наиболее актуальной в детском возрасте и в первую очередь у девочек, так как у них в последние годы регистрируют существенное увеличение распространенности данного заболевания.

Согласно современным исследованиям, основными путями проникновения ВПЧ в организм ребенка являются перинатальный путь (возможно, трансплацентарная передача), ауто- и гетероинокуляция, половой контакт. Не исключается возможность непрямой передачи вируса через предметы обихода, однако до настоящего времени риск инфицирования перинатальным и контактно-бытовым путем изучен недостаточно [15-17, 19, 20].

Таким образом, риск инфицирования детей перинатальным путем представляется незначительным, при этом дискуссионным остается вопрос об инфицировании детей ВПЧ до начала половой жизни. Основными факторами риска инфицирования ВПЧ у девочек-подростков являются раннее коитархе, пренебрежение к использованию барьерных методов контрацепции, промискуитет, а также особенности шейки матки в этом возрасте.

По данным большой серии исследований, сексуальное насилие явилось причиной заболеваний у 43% детей с генитальными бородавками (D. Ingram и соавт., 1992). Поэтому лечение генитальных бородавок у детей требует участия специалистов разного профиля, включая педиатра.

Для ПВИ детского возраста немаловажным является то, что у девочек в возрасте с 3-4 нед до 7-8 лет при любых вульвовагинитах и дисбиозах влагалища отмечается тенденция к ярко выраженному воспалению, обширным поражениям, переходам воспаления на область промежности, паховых и пахово-бедренных складок, возможно даже развитие эрозивных форм. Это связано с пребыванием организма в состоянии «гормонального покоя» и незрелостью местных механизмов защиты, а усугубляется нарушением правил гигиенического ухода за ребенком [18]. Такая особенность течения воспалительных изменений способствует дальнейшему нарушению барьерной функции кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, что делает воспалительные изменения одним из факторов риска развития ПВИ и, по данным многих исследователей [4], способствует росту ее распространенности в препубертатном возрасте. Полагают, что манифестация болезни происходит в результате сложных взаимодействий макроорганизма и вируса на фоне функциональных изменений в иммунной системе организма-носителя инфекции, дисбаланса активности Th разных популяций и, как следствие, экспрессии цитокинов. Также важную роль играют генотип ВПЧ и физический статус нуклеиновых кислот вируса [5].

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными аногенитальными бородавками вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ПВИ во влагалище или в шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания - ЦИН различной степени тяжести [13].

Наиболее уязвимой для поражения ВПЧ является зона трансформации. Проявления патологии могут быть также представлены гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые носят название субклинических форм, а также картиной кондиломатозного вагинита и цервицита.

Эндофитные формы принято называть плоскими кондиломами [6]. Они располагаются в толще эпителия, и увидеть их на шейке матки возможно только в случае их сочетания с остроконечными кондиломами или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитологический методы обследования. Однако изменения слизистой оболочки шейки матки, ассоциированные с ВПЧ у девочек, изучены недостаточно.

Дифференциальную диагностику аногенитальных кондилом необходимо проводить с контагиозным моллюском, широкой кондиломой при сифилисе, плоскоклеточной кондиломой, не связанной с ПВИ, дерматитом, фиброэпителиальным полипом, раковой опухолью, псориазом, гипертрофированными железами наружных половых органов.

Лечение ПВИ, в том числе генитальных кондилом, представляет в настоящее время определенные трудности в связи с тем, что не существует стандартов, зачастую лечение бывает неэффективным, с последующими рецидивами, стоимость лечения при запущенных формах заболевания оказывается высокой. Несмотря на то что генитальные бородавки редко персистируют, а тем более увеличиваются в размере и количестве и обычно спонтанно регрессируют, выраженный онкогенный потенциал целого ряда типов ВПЧ, особенно в условиях иммуносупрессии, ставит проблему лечения генитальных бородавок в разряд весьма актуальных проблем современной медицины. Однако проведено достаточное количество исследований по оценке эффективности того или иного метода лечения. Выбор этого метода зависит от морфологии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста пациентов, а также опыта врача. Так, для лечения аногенитальных кондилом используют крио-, электро-, радио-, лазерную деструкцию, аргоноплазменную аблацию, обработку очагов поражения химическими и цитотоксическими лекарственными препаратами. Пациентки должны находиться под регулярным наблюдением у специалиста до полного исчезновения бородавок. К сожалению, использование вышеуказанных методов в качестве монотерапии очень редко оказывается эффективным, характерной особенностью для ПВИ у детей является то, что у них отмечается достоверное подавление способности лейкоцитов продуцировать альфа- и гамма-интерферон, что указывает на значительное снижение противовирусной защиты у детей с ПВИ по сравнению с группой здоровых детей [7], поэтому требуется комплексное лечение с использованием препаратов, оказывающих стимулирующее действие на активацию иммунной системы, местно или системно. Неэффективность лечения или повторное появление элементов на тех же участках требуют смены метода лечения.

В лечении ПВИ у детей и подростков необходимо учитывать, что в 80% случаев инфекция протекает транзиторно. Нормальную цитологию без лечения к концу 1-го года наблюдения имеют 61%, к 3-му году - 91% пациенток, лишь у 3% пациенток отмечается прогрессирование в ЦИН III степени [14]. Поэтому тактика ведения девочек-подростков должна быть наблюдательной, а в случае выбора лечения необходимо использовать более щадящие методы с обязательным контролем эффективности.

Цель данной работы - оценка эффективности комбинированной терапии с применением препарата Виферон в лечении аногенитальных кондилом у девочек-подростков.

Материал и методы

Нами проведено комплексное обследование и лечение 30 девочек-подростков с аногенитальными кондиломами в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст пациенток составил 15,5 года. Распределение пациенток по возрасту представлено в таблице.

Все пациентки были обследованы с целью определения инфицированности ВПЧ впервые с учетом предъявляемых жалоб: зуд в области наружных половых органов, патологические выделения из половых путей, образования аногенитальной области.

В работе использовались следующие методы обследования: общеклинический, ПЦР-диагностика в реальном времени для определения ДНК ВПЧ с применением тест-системы «АмплиСенс» и выявлением типов высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й) и низкого канцерогенного риска (6-й, 11-й), ПЦР-диагностика урогенитальной инфекции, включая хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусы (ЦМВ).

Для лечения использовалась комбинированная схема: комплексный препарат Виферон, состоящий из рекомбинантного альфа-2b интерферона (ИФН) и антиоксидантов (витамины Е и С), в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 раза в день, per rectum №10, а также Гель Виферон местно на область кондилом 2-3 раза в день продолжительностью 30 дней в комбинации при необходимости с антибактериальными препаратами. После проведенной терапии 12 (40%) пациенткам проведена химическая деструкция кондилом солковагином. В 1 случае было необходимо применение хирургического лечения с помощью радиоволновой техники (сургитрон).

Терапевтическое действие препарата Виферона обеспечивается эффектами входящих в его состав рекомбинантного альфа-2b ИФН и всем комплексом компонентов препарата, активно дополняющих друг друга. Комплексный состав препарата Виферон обусловливает ряд эффектов: в сочетании с мембранно-стабилизирующими компонентами противовирусная активность рекомбинантного ИФН возрастает в 10-14 раз, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, отсутствуют побочные эффекты. А взаимодействие компонентов препарата Виферон позволяет значительно снизить дозы и продолжительность курсов антибиотикотерапии. Ректальное введение рекомбинантного ИФН позволяет достичь более высокой концентрации ИФН и более длительного, чем при парентеральных методах введения, его нахождения в крови (В.В. Малиновская, 1998). Терапия Вифероном (500 000 МЕ ИФН альфа-2b) проводилась по схеме: ректально 1 свеча 2 раза в сутки, 10 дней. Параллельно проводилось топическое применение геля Виферон (36 000 МЕ ИФН альфа-2b) 2 раза в сутки в течение 30 дней. Препарат наносится тонким слоем на кожу и слизистую оболочку наружных половых органов 2-3 раза в день, в результате чего формируется тонкая пленка, покрывающая пораженные участки, а также близлежащие здоровые ткани. Местное действие препарата позволяет исключить вероятное повторное инфицирование базальных слоев эпителия вирусом, а также блокирует сборку вирусных частиц в поверхностных слоях клеток.

В случае обнаружения сопутствующей микст-инфекции мы использовали антибактериальные препараты соответственно чувствительности к антибиотикам (комбинированный препарат полижинакс №12 per vaginum, содержащий полимиксин-В, нистатин и неомицин, а также макролиды или производные тетрациклина от 5 до 7 дней, per os).

Результаты

Кондиломы наружных половых органов и влагалища определялись у всех пациенток, их количество и размеры варьировали от единичных до множественных, от 0,3 до 1,5-2,0 см.

При генотипировании ВПЧ определялись следующие типы: 6, 11, 16, 18, 33, 45, 56, 49-й. Чаще всего мы определяли 2 типа вируса и более - у 83,3% (n=25) пациенток.

Доля пациенток, инфицированных низкоонкогенными типами вируса (6-й и 11-й), составила 36,7% (n=11), а высокоонкогенные типы (16-й, 18-й, 33-й, 45-й, 56-й, 49-й) определялись у 63,3% (n=19) девочек-подростков.

При проведении ПЦР-диагностики инфекций, передаваемых половым путем, хламидиоз выявлен у 3,3% (n=1) пациенток, микоплазмоз - у 13,3% (n=4), уреаплазмоз - у 23,3% (n=7), кандидозный кольпит - у 16,7% (n=5), бактериальный вагиноз - у 63,3% (n=19).

По результатам кольпоскопии нормальная кольпоскопическая картина определялась у 26,7% пациенток (n=8), эктопия шейки матки - у 70% (n=21), атипическая кольпоскопическая картина была диагностирована соответственно у 73,3% (n=22), из них мозаика - у 68,2% (n=15), пунктация - у 45,5% (n=10), ацетобелый эпителий - у 77,3% (n=17).

На фоне лечения через 1 мес исчезновение остроконечных кондилом произошло у 12 (40%) пациенток (см. рис. 1, на цв. вклейке),

Рисунок 1. Клиническая картина до лечения препаратом Виферон в качестве монотерапии и после него.
Рисунок 1. Клиническая картина до лечения препаратом Виферон в качестве монотерапии и после него.
уменьшение размеров и количества образований - у 18 (60%). При наличии кондилом у 12 пациенток в качестве комбинированной терапии была проведена местная обработка препаратом солкодерм, действие которого основано на коагуляции белков кожи и слизистых оболочек за счет содержащихся в его составе концентрированных кислот, на фоне чего у пациенток данной группы произошла полная регрессия образований (см. рис. 2, на цв. вклейке).
Рисунок 2. Клиническая картина до лечения в комбинации с деструктивными методами и после него.
Рисунок 2. Клиническая картина до лечения в комбинации с деструктивными методами и после него.
Под наблюдением остались только 6 (20%) пациенток - 5 (16,7%) с вестибулярным папилломатозом (мелкие множественные сосочки слизистой вульвы). Этим больным проводился повторный курс терапии гелем и суппозиториями Виферон по аналогичной схеме (ректально - суппозитории, 2 раза в день в течение 10 дней, местно - гель, 2-3 раза в день, 30 дней). Одной (3,3%) пациентке с более крупными кондиломами проводилось хирургическое их удаление с помощью радиоволны (сургитрон). Через 3 мес от начала лечения мелкие единичные папилломы обнаружены только у 2 пациенток. Случаев прогрессирования и рецидивов аногенитальных кондилом во время и после лечения отмечено не было.

Таким образом, комбинированная терапия с использованием иммуномодулирующих препаратов в сочетании с деструктивными методами лечения является эффективным и безопасным методом лечения девочек-подростков, страдающих аногенитальными кондиломами.

Выводы

Комбинированная терапия пациенток с аногенитальными кондиломами, включающая использование иммуномодулирующего препарата Виферон в виде суппозиториев и геля, привела к исчезновению образований у 40% пациенток, а в сочетании с деструктивными методами (химическая деструкция и хирургическое удаление) - у 93,3%. При наличии более крупных кондилом (1,5-2 см) целесообразно применять хирургический метод лечения - радиоволновую деструкцию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail