Воспалительные заболевания органов малого таза, согласно мировой статистике, занимают первое место в структуре акушерской и гинекологической патологии и не имеют тенденции к снижению [1, 8-11]. Однако лечение этой патологии не всегда эффективно. Острые воспалительные заболевания в 70% случаев принимают хроническое течение, приводят к бесплодию и эктопической беременности, хроническим тазовым болям [5-7, 15].

С современных позиций развитие заболевания, специфика его течения определяются индивидуальными особенностями реактивности организма, важнейшим компонентом которой является лимфатическая система [2]. Она обеспечивает дренаж интерстициальной ткани на уровне тканевого микроокружения и сосредоточивает основную массу лимфоидных иммунокомпетентных клеток. Цепь клеточных взаимодействий в лимфоидной ткани, индуцированная процессами антигенного распознавания, запускает каскад воспалительных реакций [4, 12]. Лимфоидные клетки, расположенные в интерстиции, являются «первой линией» защиты органов от неблагоприятных экзо- и эндоэкологических воздействий и в ряде случаев - самостоятельной причиной бесплодия и невынашивания беременности [14]. Известно, что функциональная активность лимфоцитов зависит от их энергетического обмена. Коррекция и оптимизация местных лимфодренажных и иммунных функций при воспалительных заболеваниях гениталий служат важным условием терапии. Одним из решающих условий рациональной антибиотикотерапии является создание и длительное сохранение терапевтической концентрации препарата в очаге воспаления [10]. Оптимальным считается лимфотропный метод введения антибиотиков, позволяющий вызвать насыщение тканей пораженных органов лекарственными препаратами и вмешаться в их «местные» транспортные, метаболические, иммунные функции без их повреждения (Ю.М. Левин, 1986; В.М. Буянов, А.А. Алексеев, 1990; Ю.И. Бородин, 1993).

Цель настоящего исследования - изучение морфофункционального состояния лимфоидных клеток, локализующихся в тканях слизистой оболочки полового тракта, при различных способах введения антибиотиков у женщин репродуктивного возраста с острыми сальпингитами и оофоритами.

Под нашим наблюдением находились 97 женщин репродуктивного возраста с острыми сальпингитами и оофоритами, которые были разделены на две группы в зависимости от метода введения антибиотиков. В качестве контрольной группы были обследованы 20 соматически здоровых женщин-доноров того же возраста с нормальной менструальной и генеративной функцией. Всем женщинам, находившимся под наблюдением, проводили общеклиническое обследование, бактериоскопию мазков содержимого влагалища и отделяемого цервикального канала, по показаниям - лечебно-диагностическую лапароскопию. Для исследования показателей местного иммунитета выявляли содержание лимфоцитов CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), LFA-1+ (адгезивная молекула - лейкоцитарный функциональный антиген), CD25+ (рецептор интерлейкина-2) в отделяемом из цервикального канала иммуногистохимическим методом с применением мышиных моноклональных антител к соответствующим маркерам лимфоцитов человека. В качестве второго слоя использовали авидин-биотиновый набор для выявления иммуноглобулинов мыши с пероксидазной меткой. Отделяемое из цервикального канала забирали с помощью колпачка Кафки, который устанавливали на шейку матки на 12 ч условного циферблата. Затем на предметные стекла осторожно наносили тонкий слой полученного материала. Мазки высушивали, заворачивали в фольгу и хранили в холодильной камере при –20 °С. Забор материала производился в 8 ч утра, причем в разные сезоны года слизь из цервикального канала забирали у одних и тех же женщин-доноров. Для определения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) мазки высушивали при комнатной температуре, после чего фиксировали в 60% ацетоне при 4 °С в течение 5 мин и после высыхания проводили реакцию по методу Р.П. Нарциссова (1969). Под световым микроскопом при увеличении 630 с использованием масляной иммерсии подсчитывали количество гранул формазана в 30 лимфоцитах, после чего проводили перерасчет на 1 лимфоцит.

Женщинам 1-й группы (n=65) в течение 5-7 дней (в зависимости от течения заболевания) назначали предусмотренное стандартами для лечения острых сальпингитов и оофоритов введение гентамицина в дозе 80 мг или цефтриаксона в дозе 0,5 г, разведенного в 0,5% растворе новокаина, под слизистую оболочку бокового свода влагалища в бессосудистую зону (на 5 и 7 ч условного циферблата) на глубину 2-3 мм. При этом в месте введения не должно быть крови. Для удержания препарата в тканях очага воспаления и улучшения микроциркуляции применяли ректальные свечи с трипсином или химотрипсином и через 15-20 мин проводили физиолечение синусоидальными модулированными токами. Данный способ применения лекарственного препарата является непрямой эндолимфатической или лимфотропной терапией, так как позволяет создать оптимальную концентрацию вещества в тканях, которое поступает в них лимфогенным путем (Ю.М. Левин, 1986). Женщинам 2-й группы (n=32) назначали стандартную традиционную антибактериальную терапию с внутримышечным введением гентамицина или цефтриаксона, физиолечение синусоидальными модулированными токами. Пациенткам 1-й и 2-й групп по показаниям проводили детоксикационную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, после окончания введения антибиотика восстанавливали микробиоценоз слизистых оболочек. Назначали циклическую витаминотерапию в течение 3 менструальных циклов и адаптогены в течение 6 мес.

Эффективность лечения оценивали по совокупности клинических и лабораторных данных перед выпиской из стационара и через 1 год после проведенного лечения. В группу с выздоровлением включались больные, у которых к концу курса лечения отмечалось хорошее самочувствие, исчезали боли, нормализовалась температура тела. При бимануальном исследовании отмечалось исчезновение инфильтративных изменений и отсутствие пальпаторной чувствительности. При анализе лабораторных данных наблюдалась нормализация всех показателей. Если к выписке из стационара у больных отмечалось уменьшение объективных симптомов заболевания или наблюдалось исчезновение не всех симптомов, а лишь у части из них, а при анализе лабораторных данных обнаруживалась наклонность к нормализации, то результат лечения расценивался как улучшение.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Для оценки достоверности различий применяли t-критерий Стьюдента.

При поступлении женщины предъявляли жалобы на боли внизу живота, бели, ознобы, сухость во рту, учащенное и/или болезненное мочеиспускание, вздутие живота. При объективном исследовании состояние 56 (57,7%) пациенток было расценено как удовлетворительное, 41 (40,3%) - средней степени тяжести. Субфебрильную температуру тела имели 46 (47,42%) женщин, фебрильную - 33 (34,02%), лихорадку - 18 (18,56%). При бимануальном исследовании болезненность при движениях за влагалищную часть шейки матки отмечена у 71 (73,2%) пациентки, пастозность и болезненность придатков - у 97 (100%). Одностороннее поражение придатков диагностировано в 45 (46,39%) случаях, двустороннее - в 52 (53,61%).

В крови было повышено содержание лейкоцитов до 10,31±2·10⁹/л, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составлял 4,33±0,34, СОЭ - 21,63±4,46 мм/ч. Положительным С-реактивный белок (СРБ) был у 49 (50,52%) больных, уровень фибриногена повышен до 5,75±0,46 г/л. У всех больных в мазках содержимого из влагалища количество лейкоцитов было более 30 в поле зрения, присутствовали грамположительные и грамотрицательные кокки и грамотрицательные палочки, фон мазка был «темным» за счет детрита, цитолиза и обилия смешанной микрофлоры, у 73 (75,26%) женщин в мазке отсутствовали лакто- и бифидобактерии.

При остром воспалении в отделяемом цервикального канала было повышено общее количество Т-лимфоцитов (CD3+). Это можно объяснить наиболее интенсивной миграцией данных клеток в ткани половых органов, где они выполняют функции распознавания антигенных детерминант, элиминации чужеродных агентов, а также морфогенетические функции (передача регенерационной информации, стимулов для обеспечения роста органа в норме и восстановления его структуры при повреждении). Повышение содержания Т-хелперов (CD4+), Т-эффекторов (CD8+) связано с регуляцией иммунного ответа. Повышение процента лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране молекулу LFА-1, свидетельствует об усилении миграции лимфоцитов в очаг воспаления. Поскольку данная молекула принимает участие в межклеточных взаимодействиях, в том числе при контакте лимфоцита и антигенпрезентирующей клетки, можно судить об активных межклеточных взаимодействиях, результатом которых являются эффективная презентация антигена, его распознавание Т-лимфоцитами, формирование иммунного ответа и последующая элиминация антигенного материала в динамике воспалительного процесса. Кроме того, комплекс LFA-1/ICAM-1,2 обеспечивает миграцию лимфоцитов через эндотелий посткапиллярных венул в слизистую оболочку половых органов при патологии [16]. Увеличение относительного числа лимфоцитов, несущих рецепторы интерлейкина-2 - ИЛ-2 (СD25+), свидетельствует об активированном состоянии лимфоцитов слизи цервикального канала при остром воспалении (табл. 1).

У больных наблюдается сезонное усиление энергетического метаболизма лимфоцитов слизи цервикального канала (активность СДГ повышена зимой и весной, ЛДГ - осенью и весной), что является показателем их активного состояния [13]. У здоровых активность энергетического метаболизма в лимфоцитах слизи была стабильной во все сезоны года, межсезонных различий не наблюдалось (табл. 2, 3).

У больных 1-й группы на фоне лимфотропной терапии исчезновение симптомов интоксикации отмечалось через 4,3±0,2 сут, болевого синдрома - через 5,3±0,2 сут, болезненности живота при пальпации - через 5,5±0,4 сут, отечности и болезненности придатков - через 7,7±0,3 сут, явлений эндоцервицита и гнойных выделений из половых путей - через 6,1±0,3 сут. Нормализация температуры тела произошла через 4,0±0,2 сут. Через 2 нед лечения выздоровление достигнуто у 62 (95,38%) женщин 1-й группы, а частичный эффект - у 3 (4,6%) пациенток этой группы. В общем анализе крови у всех женщин отмечена нормализация количества лейкоцитов, ЛИИ, СОЭ, содержания фибриногена; СРБ у всех женщин был отрицательным. При исследовании слизи из цервикального канала после лечения количество лейкоцитов в 3 полях зрения не превышало 10.

В лимфоцитах слизи цервикального канала после лечения у пациенток 1-й группы активность СДГ осенью повысилась, зимой осталась высокой, весной снизилась до контрольного значения (см. табл. 2). Интенсивность анаэробного метаболизма лимфоцитов шеечной слизи (активность ЛДГ) у больной 1-й группы после лечения осенью нормализовалась, весной - повысилась (см. табл. 3). Активация одного из альтернативных путей окисления отражает процессы пролиферации и дифференцировки в лимфоцитах, связанные с очагом воспаления, а выбор этого пути (аэробный или анаэробный) зависит от сезонной целесообразности [7, 15]. После лечения у пациенток 1-й группы в слизи цервикального канала наблюдалась нормализация количества клеток, содержащих LFA-1+, свидетельствующая о снижении активации лимфоцитов и их миграции в очаг воспаления (см. табл. 1). У 3 пациенток сохранение повышенного количества лимфоцитов, экспрессирующих данную молекулу, сразу после окончания курса стационарного лечения сочеталось с отсутствием полного эффекта от лечения. У пациенток 1-й группы сохранялось повышенное количество лимфоцитов, экспрессирующих рецептор ИЛ-2 (СD25+), что связано с участием цитокинопосредованных механизмов в регуляции поствоспалительной регенерации. У больных этой группы оставалось повышенным количество Т-хелперов (CD4+) (см. табл. 1). По мнению А.Г. Бабаевой (1985), необходимым условием для фазы регенерации является активность Т-хелперов/индукторов. В течение года ни у одной пациентки не было обострения воспалительного процесса. Спаечный процесс без клинических проявлений через год был диагностирован у 30% женщин. Через 1 год после лечения экспрессия всех маркеров на лимфоцитах слизи цервикального канала нормализовалась, за исключением лимфоцитов CD25+, количество которых зависело от исхода воспаления. У 3 женщин с частичным эффектом от лечения, который наблюдали при выписке из стационара, количество лимфоцитов CD25+ составило 41-45%, что было гораздо ниже уровня в контрольной группе.

У пациенток 2-й группы в процессе лечения купирование симптомов интоксикации произошло через 4,8±0,4 сут, болевого синдрома - через 6,3±0,2 сут, отечности и болезненности придатков - через 10,4±0,5 сут, явлений эндоцервицита и гноевидных выделений - через 13,8±1,1 сут. Нормализация температуры тела произошла через 4,8±0,2 сут, количества лейкоцитов и ЛИИ - через 3,8±0,5 сут, «острофазовых» биохимических показателей - через 6,0±0,6 сут. Через 2 нед лечения (при выписке из стационара) у 22 (68,75%) пациенток эффективность лечения оценена как выздоровление, у 10 (31,25%) - как улучшение. В течение года после выписки выздоровление было у 40%, остаточные явления в виде спаечного процесса - у 40%, у 20% наблюдалось обострение воспаления. После лечения у пациенток 2-й группы весной и осенью активность СДГ (см. табл. 2) в лимфоцитах слизи нормализовалась, а зимой осталась выше уровня контрольной группы. Интенсивность анаэробного гликолиза (активность ЛДГ) во все сезоны года нормализовалась (см. табл. 3). Субпопуляционный состав лимфоцитов нормализовался, кроме количества лимфоцитов LFА-1+, которое еще более повысилось (см. табл. 1).

Таким образом, после общепринятой терапии отмечалось более позднее купирование симптомов воспалительного процесса. При выписке из стационара выздоровление отсутствовало более чем у ¹/3 пациенток.

Повышенное количество Т-хелперов в 1-й группе сразу после лечения по сравнению с уровнем в контрольной группе может быть обусловлено сохранной функцией регионарных лимфоузлов, так как известно, что последние являются местом миграции покоящихся Т-лимфоцитов и обеспечивают их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками с последующей активацией, пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов. Специализированные Т-лимфоциты затем могут снова мигрировать в очаг воспаления, где произошла их первоначальная стимуляция. Можно предположить, что первоначально в очаг воспаления проникают как стимулированные, так и нестимулированные Т-лимфоциты. Однако вследствие функциональной недостаточности системы очаг воспаления - регионарный лимфоузел (Ю.И. Бородин, 1993) обмен между ними затрудняется, что ведет к нарушению движения лимфоцитов в лимфатический узел, к нарушению функции последнего и дифференцировке лимфоцитов с образованием специализированных форм. Лимфотропное введение антибиотика способствует элиминации инфекционного агента из тканей, сохранению функциональной активности лимфоидных клеток, рециркуляции лимфоцитов и накоплению дифференцированных клеток в очаге воспаления. После лечения нормализация экспрессии молекулы LFA-1 наблюдалась только у женщин 1-й группы, что свидетельствует о снижении миграции лимфоцитов в очаг воспаления. Сохранение повышенной экспрессии этой молекулы в нашем исследовании сочеталось с отсутствием полного эффекта от лечения, следовательно, этот факт является неблагоприятным прогностическим признаком. У пациенток 1-й группы сохранение повышенной экспрессии на лимфоцитах рецептора ИЛ-2 отражает участие цитокинопосредованных механизмов в регуляции регенерации. Четкая зависимость между процентом лимфоцитов CD25+ и результатами лечения через год после выписки из стационара (низкие уровни экспрессии рецептора в отсутствие выздоровления) свидетельствует о том, что система ИЛ-2 - ИЛ-2-рецептор играет большую роль в полноценной регенерации, и ее дефект приводит к местному иммунодефициту и хронизации воспалительного процесса.

1. Лимфотропный способ антибиотикотерапии приводит к более раннему купированию клинико-лабораторных признаков воспаления.

2. Использование при остром воспалении внутренних половых органов лимфотропного введения антибиотиков способствует сохранению активного состояния лимфоидных клеток слизи цервикального канала.

3. Факторами риска затяжного течения и хронизации воспалительного процесса является повышение экспрессии молекулы LFA-1 и снижение количества лимфоцитов CD25+ в слизи цервикального канала, что наблюдается при системном влиянии антибиотиков.