Проблема сохранения репродуктивной функции женщины в условиях низкой рождаемости имеет большое медицинское и социальное значение. Так как главным органом репродуктивной системы у женщин является матка, то особенно остро эта проблема стоит у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на этом органе по поводу гинекологических заболеваний, либо после оперативного родоразрешения.
В статье рассматривается хирургическое лечение наиболее значимых для последующей реализации репродуктивной функции гинекологических заболеваний и несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, с точки зрения сохранения и восстановления этой функции, и одновременно как этап прегравидарной подготовки к последующей беременности.
Показаниями к оперативным вмешательствам на матке, на которых хотелось бы остановиться, являются:
1) опухоли матки;
2) предраковые заболевания и начальные стадии рака шейки матки (РШМ);
3) несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
Особое внимание в этом плане заслуживают доброкачественные и злокачественные опухоли матки. Миома матки и злокачественные заболевания шейки матки представляют наибольшие сложности в выборе лечебной тактики с учетом перспектив рождения жизнеспособного плода.
Этапы решения репродуктивных проблем оперированной матки являются следующими:
1-й - органосохраняющие операции;
2-й - прегравидарная подготовка;
3-й - ведение беременности;
4-й - родоразрешение.
Решение репродуктивных проблем у больных с миомой матки
У больных с миомой матки репродуктивного возраста при необходимости реализации репродуктивной функции клиническими показаниями к хирургическому лечению служат кровотечения, нарушение функции смежных органов, быстрый рост опухоли. При этом всегда необходимо установить, насколько узлы миомы являются препятствием для наступления беременности.
Во всех случаях метод хирургического лечения таких больных - консервативная миомэктомия. Принципы хирургического пособия должны обеспечить возможность не только наступления, но и благополучного завершения беременности.
Основными принципами хирургического лечения миомы матки как этапа прегравидарной подготовки являются следующие:
1) преимущественно оперативное лечение должно выполняться открытым хирургическим доступом. В первую очередь это касается шеечно-перешеечных миом, межсвязочных, расположенных в параметрии и в области крестцово-маточных связок, миом больших размеров, интерстициальных с центростремительным ростом, множественных;
2) эндохирургическим (лапароскопическим) подходом могут быть удалены только интерстициально-субсерозные узлы размером не более 5 см;
3) обязательным условием удаления узлов, особенно шеечно-перешеечных, межсвязочных и крупных интерстициальных является сохранение капсулы узла.
Почему необходимо сохранение капсулы узла?
Особенностью роста миомы любой локализации является смещение мышечных маточных структур и анатомических сегментов без нарушения их функциональных особенностей (мышечные структуры перешейка, фиксация крестцово-маточных связок и т.д.). Эту благоприятную возможность обеспечивает наличие капсулы узла и поэтому ее сохранение после консервативной миомэктомии в дальнейшем позволяет восстановить не только анатомическое расположение матки, включая маточные сосуды, но и функциональные значения маточных структур.
Сохранение капсулы узла позволяет обеспечить надежное зашивание ложа с формированием состоятельного рубца и проведение адекватного гемостаза. Именно при хирургическом нарушении ложа или при эндохирургическом разрушении его за счет неадекватной коагуляции можно получить осложнения в виде несостоятельного рубца, его расхождения, а иногда и разрывов во время беременности.
При миомэктомии вне беременности может быть выбран как лапаротомный, так и лапароскопический доступ. Это зависит от размеров опухоли, ее локализации, глубины поражения миометрия, а также от количества миоматозных узлов. При равных условиях - от предпочтений хирурга. Но независимо от доступа обязательным условием миомэктомии является сохранение капсулы узла, а также зашивание его ложа. При гистерорезектоскопии удалению подлежат узлы 0 и 1-го типа не более 5 см и 2-го типа не более 3 см.
Так как миома матки - это доброкачественная опухоль, возникающая при нарушении гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, то миомэктомия не является корригирующим лечением этих нарушений, и опасность рецидива опухоли достигает 15-44% в первые 4-5 лет после операции. Поэтому решением репродуктивных проблем после миомэктомии является тактика ведения больной, направленная на наступление беременности в течение первого года после операции.
Прегравидарная подготовка пациенток после консервативной миомэктомии включает:
- гормональную терапию с 1-го дня менструации в течение 3-4 циклов (препараты а-ГнРГ, этинилэстрадиол 30 мкг + диеногест 2 мг в непрерывном режиме);
- планирование беременности после восстановления менструального цикла.
Беременность после миомэктомии нередко протекает с угрозой прерывания, начиная уже с I триместра. Это чаще всего обусловлено гиперэстрогенией и абсолютной или относительной прогестероновой недостаточностью, так как миома матки в большинстве своем - это эстрогензависимая опухоль. Поэтому всем беременным с рубцом на матке после миомэктомии с момента констатации беременности необходимо назначение прогестерона (дюфастон или утрожестан).
Вышеописанная тактика ведения основана на опыте лечения 167 больных с миомой матки, планирующих беременность. Репродуктивная функция была реализована у 112 (67%) женщин в течение 1-го года после операции. От планирования беременности отказались 22 (13,1%). Бесплодие диагностировано у 33 (19,9%).
Клинические подходы к достижению беременности у больных с предраковыми заболеваниями и раком шейки матки
Проблема беременности у женщин с предраковыми заболеваниями и РШМ приобретает особую значимость в связи, в том числе, и с современными социальными тенденциями на момент установления онкологического диагноза: не всегда женщины успевают родить или имеют лишь одного ребенка. В то же время успехи онкологии и применение современных методов лечения позволяют не только сохранить жизнь, но и репродуктивную функцию.
При предраковых заболеваниях шейки матки - дисплазиях II и III степени показана высокая ампутация шейки матки.
При начальных стадия РШМ в связи с необходимостью сохранения репродуктивной функции у пациенток молодого возраста возможно выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, оставляющих шансы как на самопроизвольное наступление беременности, так и на реализацию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При карциноме in situ (стадия 0 по классификации распространенности плоскоклеточной карциномы шейки матки, принятой FIGO в 1995 г.) или микроинвазивном РШМ допустимо выполнение хирургического вмешательства в объеме высокой расширенной конизации или ножевой ампутации шейки матки (рис. 1).
При инвазивном РШМ у пациенток, планирующих деторождение, возможно выполнение трахелэктомии вагинальным или абдоминальным доступами. Вагинальную трахелэктомию целесообразно выполнять при IА
Радикальная абдоминальная трахелэктомия - органосохраняющее оперативное вмешательство, применяемое при инвазивном РШМ у пациенток репродуктивного возраста, предполагающих деторождение. Данная операция выполняется у больных со злокачественной опухолью шейки матки IА
Радикальная абдоминальная трахелэктомия предполагает удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища, лимфатическими узлами таза. При этом сохраняются яичники и маточные трубы, матка, а иногда и перешеек, с формированием маточно-влагалищного анастомоза, что сохраняет возможность наступления беременности без сопутствующих технологий оплодотворения. Данная операция позволяет сохранить как овариальную, так и репродуктивную функцию. Следует отметить, что в исследованиях L. Ungar (2008) среди 101 больной, перенесшей трахелэктомию, рецидив был выявлен лишь у 1 пациентки при сроках наблюдения более 5 лет.
На рис. 2
Этапность выполнения РАТ не отличается от методики, разработанной J. Smith и соавт. (2007) и L. Ungar (2008), за исключением сохранения восходящих ветвей маточных артерий. На первом этапе РАТ производятся лапаротомия и подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Удаленные лимфатические узлы подвергаются срочному гистологическому и цитологическому исследованию. В случаях метастатического поражения объем операции изменяется до расширенной экстирпации с транспозицией яичников. В отсутствие метастатического поражения выполняется трахелэктомия. В исследованиях, выполненных в МНИОИ им П.А. Герцена, включающих обследование 89 пациенток, которым планировалось органосохраняющее лечение, у 9 (9,2%) объем операции был изменен - произведена расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников.
После операции по поводу интраэпителиального или инвазивного РШМ показано в течение 1 года регулярное обследование у онколога с целью исключения рецидива заболевания. В этот период пациентки должны предохраняться от беременности. В отсутствие рецидивов заболевания в течение этого срока пациенткам резрешают не использовать средства предохранения от беременности.
К сожалению, сохранение репродуктивной функции на всегда является залогом ее реализации. Так, частота наступления беременности после РАТ, по мнению разных авторов, не превышает 12-33%, при этом отмечается высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах гестации (до 75%) и высокая частота преждевременных родов.
В отсутствие наступления беременности в течение 6-8 мес после операции ножевой ампутации шейки матки или РАТ показано применение программы экстракорпорального оплодотворнения (ЭКО).
Одной из причин невынашивания беременности у данной группы больных помимо хориоамнионита и плацентита является функциональная несостоятельность культи шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза (в зависимости от объема перенесенного оперативного пособия). Поэтому перед самопроизвольным наступлением беременности или применением программы ЭКО для создания условий для вынашивания беременности с 2011 г. в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) выполняется оперативное пособие - наложение циркулярного шва (циркляж матки). Объектами оперативного вмешательства являются дистальная часть матки и маточно-влагалищного анастомоза после трахелэктомии или перешеек, сохранившийся фрагмент шейки матки после ее ампутации. Данная операция выполняется лапароскопическим доступом. Оценка перешейка, полости матки, эндометрия осуществляется при помощи предварительной офисной гистероскопии.
Техника лапароскопического циркляжа матки. Лапароскопическим доступом вскрывается пузырно-маточная складка брюшины, мобилизуется мочевой пузырь. Выделяется по передней стенке матки участок маточно-влагалищного соустья, мобилизуется латеральная поверхность данной зоны с формированием тоннелей в параметриях между ребрами матки и маточными сосудами при смещении последних вместе с мочеточником одноименной стороны латерально. Затем вскрывается задний листок брюшины выше крестцово-маточных связок.
В брюшную полость вводят полипропиленовый лоскут (Gynemesh soft) шириной 12-15 мм, который в состоянии натяжения укладывают циркулярно через сформированные ранее тоннели вокруг дистального отдела перешейка матки или участка шейки матки, если он сохранен. Лоскут фиксируется отдельными экстракорпоральными швами к передней поверхности матки, выполняется перитонизация.
С 2011 г. в МОНИИАГ прооперированы 12 подобных пациенток: 5 перенесли ранее РАТ, у 7 была ранее выполнена высокая ампутация шейки матки. У пациенток после РАТ беременность не наступала. У пациенток после ампутации шейки матки произошло прерывание беременности в сроки 17 и 19 нед. При УЗИ до выполнения циркляжа у пациенток после ампутации шейки матки длина ее составляла 1,5-2 см. После выполнения циркляжа матки беременность на настоящий момент наступила у 2 пациенток после ЭКО. Одна пациентка с невынашиванием беременности после ампутации шейки матки в анамнезе и операции циркляжа была успешно родоразрешена в 37 нед гестации абдоминальным путем. Длина шейки матки составляла 2,66 см.
Таким образом, именно операция циркляжа матки является принципиально важным и необходимым этапом прегравидарной подготовки больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу предраковых состояний и РШМ.
И, наконец, еще одну проблему создает увеличивающееся из года в год число пациенток с рубцом на матке после оперативных родов. Неадекватная хирургическая техника кесарева сечения либо особенности женского организма, в частности, наличие дисплазии соединительной ткани, нередко приводят к формированию несостоятельного рубца на матке, который при последующей беременности является причиной ее разрыва.
Поэтому у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения прегравидарная подготовка к последующей беременности прежде всего включает оценку состояния рубца на матке. С помощью УЗИ, обязательно с допплерометрией, в I фазу менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия отторгся, оцениваются анатомическая и морфологическая состоятельность рубца, а также его васкуляризация.
При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки показана пластика перешейка - метропластика. Эта операция также может быть произведена как лапаротомно, так и лапароскопически, что определяется предпочтениями хирурга. В МОНИИАГ за последние 5 лет операция метропластики была произведена у 45 больных, планирующих беременность.
К сожалению, в настоящее время у большинства пациенток следующая после кесарева сечения беременность наступает без предварительной оценки состояния рубца на матке и может закончиться ее разрывом с экспульсией плодного яйца в брюшную полость.
Ведение беременности и родов у пациенток с оперированной маткой
Беременность после миомэктомии нередко протекает с угрозой прерывания, начиная уже с I триместра. Это чаще всего обусловлено гиперэстрогенией и абсолютной или относительной прогестероновой недостаточностью, так как миома матки в большинстве своем - это эстрогензависимая опухоль. Поэтому всем беременным с рубцом на матке после миомэктомии с момента констатации беременности необходимо назначение прогестерона (дюфастон или утрожестан).
Однако нередко о наличии миомы матки и сама женщина, и акушеры-гинекологи узнают в момент констатации беременности, поскольку у большинства таких пациенток фертильность сохранена. Возникает проблема ведения беременности при наличии опухоли матки, особенно при больших ее размерах. Нередко такая беременность у женщины - единственный шанс стать матерью. Поэтому в последнее время акушерам-гинекологам все чаще приходится решать вопрос о производстве органосохраняющих (миомэктомия) операций у беременных с миомой матки, несмотря на высокий риск этого оперативного вмешательства не только для репродуктивного здоровья, но и для жизни женщины.
Для уменьшения этого риска в МОНИИАГ четко разработаны показания и противопоказания к операции, оптимальные сроки беременности, в которые производство миоэктомии наиболее безопасно и рационально и для матери, и для плода, техника операции, предоперационная подготовка, рациональная акушерская тактика. В институте миомэктомия во время беременности произведена 92 пациенткам.
Лечебная тактика у беременных после радикальных операций на шейке матки должна заключаться в профилактике и адекватной терапии угрозы прерывания беременности, а также в профилактике и лечении тех осложнений, которые характерны для беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий.
После адекватной хирургической пластики перешейка при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, а также при наличии состоятельного рубца беременность у соматически здоровых женщин, как правило, протекает без осложнений. Необходима лишь профилактика таких гестационных осложнений, как фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, гестоз и др.
Что касается 3-го этапа решения репродуктивных проблем оперированной матки - родоразрешения, то у беременных после радикальных операций на шейке матки, а также после пластики перешейка матки единственным методом родоразрешения является плановое кесарево сечение на 37-38-й неделе беременности.
При наличии рубца на матке после миомэктомии вне и во время беременности, а также состоятельного рубца на матке после кесарева сечения возможны самопроизвольные роды.
Таким образом, направленность акушеров-гинекологов на сохранение репродуктивной функции при хирургическом лечении женщин с миомой матки, предраковыми заболеваниями и начальными стадиями рака шейки матки, при наличии несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, высокопрофессиональная оценка ситуации и правильная прегравидарная подготовка помогут повысить репродуктивный потенциал женщин в тех случаях, когда он ранее считался утраченным.