По мнению экспертов ВОЗ, сегодня в мире неуклонно возрастают вес и значение здравоохранения в формировании общественного здоровья. Новейшие технологические разработки, достижения фундаментальной и прикладной медицинской науки предоставляют в распоряжение медицинских работников все более эффективные, но чаще всего более дорогие методы диагностики, лечения и профилактики, что обусловливает наблюдающуюся в общемировом масштабе тенденцию к росту расходов на здравоохранение [7, 8].

Многие даже экономически развитые страны сталкиваются в настоящее время с необходимостью увеличения уровня доступности медицинской помощи для населения, разработки наиболее эффективных и высокотехнологичных, но дорогостоящих и относительно редко применяемых (уникальных) медицинских технологий [2, 9].

Новые медицинские технологии изменяют саму систему организации медицинской помощи и предугадать влияние новых технологий диагностики и лечения на деятельность системы здравоохранения очень сложно [1, 3]. Повышению эффективности акушерской и перинатальной помощи за последние несколько десятилетий содействует развитие доказательной медицины, способствующей внедрению в практику новых методов лечения, подтвержденных высококачественными доказательствами, полученными на основании рандомизированных контролируемых исследований. В настоящее время стало очевидным, что эффективность и надежность многих применяемых методов лечения не были адекватно изучены. Это привело к переоценке некоторых существующих вмешательств и технологий, часто применяемых, несмотря на неадекватный результат [1, 4].

В исследованиях, посвященных организации перинатальной помощи и базирующихся на принципах доказательной медицины, в первую очередь проводится оценка влияния вмешательств на так называемые жесткие конечные точки или перинатальные потери [4].

При анализе случаев материнской летальности (МЛ) традиционная в ряде стран система направлена на выявление «ошибок» и установление «виноватых» специалистов, к которым затем применяются административные взыскания и другие меры наказания. Концепция непрерывного повышения качества основана на том, что для достижения желаемого результата необходимо сосредоточить усилия не на выявлении и наказании врачей, допустивших ошибки, а на качестве управления производственным процессом, а также на выявлении отклонений в процессе оказания акушерской и перинатальной помощи и анализа причин их возникновения [4, 8, 9]. Именно модель Деминга лежит в основе подхода ВОЗ к анализу причин МЛ, о чем свидетельствуют периодические публикации, стремящиеся не выявить и наказать врача, допустившего ошибку, а установить, как такое могло произойти, определить «поломку» в системе управления и ее устранить [1, 3].

Внедрение перинатальных технологий и клинических рекомендаций (демедикализация беременности и родов, инфекционный контроль, активное ведение третьего периода родов и др.) в родильных учреждениях способствовало снижению ятрогенных случаев МЛ в результате гемотрансфузионного шока, острой почечной недостаточности, кровотечений и септических заболеваний [4].

Несмотря на уменьшение как абсолютного числа, так и интенсивного показателя материнской смертности в Республике Узбекистан, удельный вес осложнений, которых можно избежать с помощью простых и эффективных мероприятий при кровотечении, гипертензивных состояниях, остается преобладающим [4].

В связи с этим в последние годы как продолжение мониторинга и анализа статистических данных материнской смертности на национальном уровне становится актуальным определение факторов и причин, приводящих к каждому отдельному случаю МЛ. В 2004 г. ВОЗ разработано руководство «Что кроется за цифрами», в котором представлены 5 подходов, направленных на раскрытие причин, приводящих к смерти, и определение путей предотвращения смерти [7]:

- вербальная аутопсия - словесное расследование летальных исходов среди матерей, скончавшихся вне медицинского учреждения;

- исследование случаев МЛ на уровне медицинского учреждения;

- конфиденциальное расследование случаев МЛ - анонимное исследование всех случаев материнской смерти или их репрезентативной выборки;

- исследование тяжелой заболеваемости (критические состояния) - тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода;

- клинический аудит - процесс улучшения качества оказания помощи матерям путем анализа соответствия оказываемой помощи разработанным четким критериям.

ВОЗ предлагает новый подход по изучению МЛ, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти:

- женщина не обратилась в родовспомогательное учреждение;

- отсутствуют структуры, оказывающие помощь, или они недоступны;

- оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной [7, 8].

Выяснение этих вопросов и нахождение на них ответов способствуют предотвращению случаев МЛ.

В рамках реализации проекта была разработана общая модель систематического анализа каждого случая МЛ. Эта модель представляет собой систематизированный список вопросов, помогающих выявить возможные недостатки в процессе оказания акушерской помощи.

По каждому критическому случаю анализируются 3 составляющие.

1. Ведение пациентки с момента поступления в стационар до выписки из родильного учреждения (от порога до порога) с выявлением преимуществ и недостатков в организации и оказании акушерской помощи. Выявленные недостатки сортировались по 6 категориям: направление, поступление, диагностика, наблюдение и дальнейшее лечение, а также выписка.

2. Факторы или причины, которые мешали или способствовали оказанию качественной медицинской помощи. Они также классифицировались по 6 категориям: персонал, лекарственные средства, оборудование, протоколы, организация и управление, пациент и семья.

3. Сферы в процессе оказания акушерской помощи, работу которых можно улучшить; согласованные меры или решения по обеспечению в будущем оптимального качества медицинской помощи при экстренных ситуациях в акушерстве.

Анализ критических случаев отличается от обычного разбора следующим:

- совещания в рамках аудита структурированы по аналитической модели, в них участвуют не только акушеры-гинекологи, а любой медперсонал, который имел отношение к данному случаю: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, акушерки, неонатальные медсестры, медсестры реанимационного отделения и др.;

- соблюдаются базовые правила конфиденциальности и открытости;

- по каждому диагнозу, подлежащему анализу, разрабатываются формальные и четкие стандартные процедуры. Хотя их разработка требует времени, есть надежда, что строгие критерии определения критического случая и постоянное подчеркивание необходимости стандартизации в ходе аналитических совещаний будут способствовать скорейшей разработке ряда важнейших критериев качества медицинской помощи;

- исследование критических случаев не ограничивается клиническими аспектами ведения пациентки (точность диагностики или адекватность лечения), но охватывает весь процесс оказания акушерской помощи (включая его административно-управленческие и клинические аспекты);

- учитывается мнение пациентки о полученной ею медицинской помощи;

- основной акцент делается на поиск решения выявленных проблем, а не на поиск виновного. При этом важны не констатация и описание проблем, а поиск путей решения проблем. На совещаниях обсуждаются причины проблем, предлагаются решения и механизмы для контроля реализации предложенных мер. Последнее, возможно, является самым трудным аспектом цикла, но без него реальных улучшений не последует, и медперсонал может утратить веру в действенность системы.

Конфиденциальное исследование случаев материнской летальности (КИСМЛ) - это мультидисциплинарное анонимное исследование случаев, которое определяет их причины и связанные с ними факторы. Конфиденциальное исследование не заменяет официальный разбор материнской смертности, проводимый в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Узбекистана №500 от 15 сентября 1992 г., и не носит административного либо юридического характера. В случае летального исхода начало процедуры сбора данных для конфиденциального исследования (заполнение опросного листа) имеет место одновременно с официальным разбором анализа случая, но информация, содержащаяся в опросном листе, не разглашается и не передается для официального разбора случая материнской смертности. Ожидаемыми результатами внедрения КИСМЛ в Узбекистане являются:

- выявление реальных причин медицинского и немедицинского характера, в том числе социальных и семейных, ведущих к случаям МЛ;

- научная оценка случаев МЛ на основании принципов доказательной медицины с установлением факторов недостаточного внимания к женщине на уровне семьи, а также на уровне учреждений первичного звена здравоохранения и родовспомогательных учреждений;

- составление конкретных рекомендаций по повышению качества акушерской помощи беременным, роженицам и матерям в Республике Узбекистан;

- улучшение качества акушерской помощи беременным, роженицам и родильницам в учреждениях системы здравоохранения;

- снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Таким образом, в результате реализации целевых программ по охране репродуктивного здоровья, внедрения перинатальных технологий, улучшения материально-технической базы родильных учреждений, повышения квалификации специалистов в республике материнская смертность снизилась в 3,5 раза за последние 20 лет. Определены мероприятия по оздоровлению женщин фертильного возраста, расширению доступа к различным методам контрацепции, изменению возрастной структуры родов, а также увеличению интервала между родами [5, 6].

Реализация этих мероприятий нашла отражение в «Программе мер по дальнейшему усилению и повышению эффективности проводимой работы по укреплению репродуктивного здоровья населения, рождению здорового ребенка, формированию физически и духовно развитого поколения в 2009-2013 гг.», утвержденной постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1144 от 1 июля 2009 г., которая будет способствовать дальнейшему снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.