Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Прилепская В.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Бебнева Т.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Шиляев А.Ю.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва

Тагиева А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва

Стовбун С.В.

Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Сафронов Д.Ю.

Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Кучеров В.А.

2ООО "Био Фарма", Москва

Багаева М.И.

Кафедра акушерства и гинекологии Российской государственной медицинской академии последипломного образования, Москва

Лейкоплакия шейки матки, ассоциированная с ВПЧ-инфекцией

Авторы:

Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., Шиляев А.Ю., Тагиева А., Стовбун С.В., Сафронов Д.Ю., Кучеров В.А., Багаева М.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 108‑110

Просмотров: 355

Загрузок: 4

Как цитировать:

Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., Шиляев А.Ю., Тагиева А., Стовбун С.В., Сафронов Д.Ю., Кучеров В.А., Багаева М.И. Лейкоплакия шейки матки, ассоциированная с ВПЧ-инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):108‑110.
Prilepskaia VN, Bebneva TN, Shiliaev AIu, Tagieva A, Stovbun SV, Safronov DIu, Kucherov VA, Bagaeva MI. HIV infection-associated leukoplakia of the cervix uteri. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):108‑110. (In Russ.).

?>

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) является доброкачественным заболеванием (МКБ-№88.0), но может быть предрасполагающим фактором для развития предрака и рака шейки матки. До сих пор остается спорным вопрос о ее патогенезе, о доброкачественности или злокачественности течения. В последние годы высказано предположение о вирусной природе ЛШМ. Хотя данная патология не является частой, злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия, по данным В.Н. Прилепской [4], наблюдается у 31,6% больных с ЛШМ. В связи с этим своевременная диагностика лейкоплакии необходима для профилактики и снижения частоты заболеваемости предраком и раком шейки матки.

Для выбора правильной тактики в отношении пациенток с ЛШМ необходимо знать и понимать этиологические и патогенетические аспекты возникновения и течения этой патологии.

Так, в 60-70 годах XX века большое внимание уделялось гормональной теории генеза фоновых заболеваний шейки матки, в частности, лейкоплакии (И.А. Яковлева, Б.Г. Кукутэ, 1977). Действительно, в результате функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка нарушается процесс овуляции, вследствие чего возникает относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, что в свою очередь приводит к развитию гиперпластических процессов в органах-мишенях. У пациенток с ЛШМ даже при сохраненном ритме менструаций наблюдаются повышение средних значений ФСГ, снижение отношения ЛГ/ФСГ, некоторое снижение секреции эстрадиола и прогестерона (М.Ю. Новикова, 1995).

По мнению ряда авторов (В.Н. Прилепская и соавт., 1992), немаловажными факторами, способствующими возникновению ЛШМ, являются длительный воспалительный процесс, поддерживающийся нарушением анатомического строения шейки матки, а также наличие в анамнезе различных деструктивных методов воздействия на шейку матки: диатермокоагуляции, криодеструкции, CO2-лазерной вапоризации [2].

В литературных источниках можно встретить условное деление лейкоплакии на простую и веррукозную. Простая лейкоплакия, часто расцениваемая как кератоз, развивается после неадекватного медикаментозного или деструктивного лечения эктопии шейки матки. Причиной веррукозной формы ЛШМ с признаками цервикальной интраэпителиальной неоплазии считается инфицирование высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ).

Несмотря на расширение диапазона методов лечения (химио-, крио-, лазеро-, электродеструкция), которые применяются при доброкачественных заболеваниях шейки матки, все еще не выделено значимых критериев преимущества одной методики перед другой. Эффективность терапии во многом зависит от выбора метода лечения, использования иммунокорригирующей терапии и целесообразности комбинированного лечения с применением деструктивного воздействия на шейку матки [1, 5, 7, 8, 10]. Большинство исследователей подчеркивают неудачу методов локальной деструкции, отмечают частые рецидивы ВПЧ-инфекции на фоне иммунодефицита и тем самым обосновывают целесообразность иммунотерапии (В.Н. Прилепская и соавт., 1992).

Таким образом, адекватная терапия и разработка тактики ведения пациенток с лейкоплакией на фоне ВПЧ-инфекции высокоонкогенными типами являются важными аспектами в вопросах профилактики предраковых процессов и рака шейки матки [3, 6].

На базе научно-поликлинического отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова проводилось исследование по изучению эффективности лечения и определения тактики ведения пациенток с ЛШМ, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией.

Материал и методы

В исследовании участвовали 45 женщин, инфицированных ВПЧ высокоонкогенного риска по данным Digene-теста, у которых результаты цитологического исследования, свидетельствовали о наличии ЛШМ. Для уточнения диагноза проводилась биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием, которое позволяло верифицировать диагноз [6]. Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции применялся Digene-тест с определением вирусной нагрузки. Для проведения ПЦР-диагностики использовались сертифицированные тест-системы. Мазки по Папаниколау (Пап-тест - микроскопическое исследование соскобов из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса на атипичные клетки) брали с помощью специальных щеток - эндобрашей и шпателей. Кольпоскопия проводилась при помощи бинокулярного кольпоскопа МК-300 с видеосистемой (Киль, Украина), с использованием традиционных сосудистых тестов. Биопсия и последующее лечение больных с патологией шейки матки проводились с использованием радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации с помощью отечественного оборудования Фотек Е141 [7, 8].

В исследовании участвовали женщины в возрасте от 18 до 52 лет. Критериями исключения из исследования были беременность; тяжелые нарушения функции сердца, легких, печени и почек в стадии декомпенсации; прием противовирусных или иммуномодулирующих препаратов в течение 3 предшествующих месяцев; наличие более тяжелой патологии шейки матки. У всех пациенток, включенных в исследование, проводились кольпоскопия, бактериоскопический анализ содержимого влагалища, ПЦР-диагностика вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ1+2), цитомегаловируса (ЦМВ) и Chlamydia trachomatis в соскобах эпителия из цервикального канала и эктоцервикса.

Результаты и обсуждение

Нами проведена оценка среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 17,9±0,1 года. Только каждая третья имела постоянного полового партнера, у каждой четвертой отмечена полигамность половых связей (более 5 партнеров). У 25 (67,5%) менархе отмечено до 14 лет, у 11 (32,5%) - после 14 лет. У большинства женщин - 29 (78,4%) менструальный цикл имел регулярный характер, у 8 (17,7%) - менструации были нерегулярными (олигоменорея). Изучение анамнеза перенесенных детских инфекций показало, что каждая вторая женщина переболела ветряной оспой, каждая третья - коревой краснухой; респираторно-вирусные инфекции были у 15 (40,5%) пациенток. Высокий инфекционный индекс свидетельствует о возможных изменениях иммунного статуса. Особый интерес представляло изучение гинекологического анамнеза, при котором установлено, что воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов составили более 85%. У 3 (8,1%) имел место острый эндометрит, у 5 (13,5%) - воспалительный процесс придатков матки и у 13 (35,1%) отмечался вульвовагинит. Деструктивное лечение шейки матки отмечено в анамнезе у 12 (32,4%) из 37 пациенток. Определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило установить не только различное типирование ВПЧ-инфекции, но и многофакторные причины воспалительных изменений на шейке матки. Моноинфекция имела место лишь у 18 (48,6%), два инфекционных фактора отмечены у 11 (29,7%) пациенток, три и более инфекционных агента выявлены у 8 (21,6%) обследуемых. Чаще всего (в 93,2%) определялся ВПЧ 16, 18-го типов. Следует отметить, что вирус папилломы человека как моноинфекция был выявлен только у каждой четвертой, у остальных 75% больных наиболее частыми сочетаниями являлись возбудители уреа- и микоплазменной инфекции.

Результаты цитологического исследования интерпретировались с применением терминологии системы Бетесда и распределились следующим образом: интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести (L-SIL) обнаружены в 32 случаях, интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (H-SIL) - в 5, атипичные сквамозные клетки неопределенного значения (ASCUS) - у 8 пациенток.

Всем пациенткам до начала лечения проводилась расширенная кольпоскопия. На начальном этапе обследования выявлены разнообразные кольпоскопические картины: эктопия с атипической зоной трансформации (ЗТ) и наличием мозаики и пунктации, лейкоплакия, йоднегативные зоны как внутри, так и вне зоны трансформации.

У 8 пациенток метапластический эпителий (МПЭ) эктопий после теста с уксусной кислотой обесцвечивался и выглядел как белесоватый участок без сосудистого рисунка. После пробы Шиллера данные участки выглядели как йоднегативные. У 25 пациенток выявлена лейкоплакия, которая характеризовалась наличием йоднегативных участков белого цвета с неровной поверхностью. Сосудистый рисунок отсутствовал. Границы йоднегативного участка располагались за пределами ЗТ.

У 12 пациенток кольпоскопически после пробы с уксусной кислотой определялись мозаика и пунктация. Проба Шиллера при этом была отрицательной.

Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация, цитологическая диагностика, ВПЧ-тест c определением вирусной нагрузки) явились показанием для гистологических исследований. После проведения противовоспалительного лечения пациенткам была произведена биопсия шейки матки. Выполнение биопсии с использованием аппарата ФОТЕК ЕА141 проводилось в режиме «резание без коагуляции».

При гистологическом исследовании у 12 (41,7%) больных обнаружены воспалительные изменения шейки матки, проявляющиеся в виде хронических экзо- и эндоцервицитов, в том числе у 8 они сочетались с плоскоклеточной метаплазией. При хроническом цервиците было обнаружено незначительное утолщение МПЭ, характерным признаком воспаления являлось также наличие в подэпителиальной строме очаговой или диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами. У 7 пациенток цервицит сопровождался гиперплазией базальных и парабазальных слоев МПЭ. Наряду с гиперплазией, наблюдалось утолщение МПЭ с признаками гиперкератоза, акантоза и паракератоза.

У 7 (16,5%) больных с воспалительными заболеваниями шейки матки обнаружена легкая дисплазия в сочетании с паракератозом. Диспластический эпителий занимал 1/3 эпителиального пласта, при этом встречались единичные митозы в парабазальном слое.

В 21 (46,7%) наблюдении в данной группе женщин при гистологическом исследовании МПЭ влагалищной части шейки матки был утолщен с признаками гипер- и паракератоза и характеризовался присутствием в поверхностном слое множественных слоев мелких компактных клеток типа поверхностных с пикнотическисми ядрами. Измененные участки были четко отграничены от нижележащих слоев МПЭ. Наблюдалась «отшнуровка» акантотических участков с гиперплазией базальных и парабазальных слоев. В подлежащей соединительной ткани прослеживалась инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.

У 5 (14,5%) пациенток была диагностирована плоскоклеточная папиллома. При гистологическом исследовании плоскоклеточная папиллома была представлена единичным мелким фиброзным образованием, покрытым утолщенным МПЭ, часто с участками акантоза, в покровном эпителии наблюдались дистрофические изменения в клетках промежуточных и поверхностных слоев. На отдельных участках наблюдалась гиперплазия базальных и парабазальных слоев.

После получения результатов гистологического исследования и морфологического подтверждения характера процесса пациенткам с целью снижения вирусной нагрузки перед аблационным методом лечения был назначен панавир в виде ректальных суппозиториев 200 мкг: по 1 свече ежедневно в течение 10 дней. Панавир относится к противовирусным препаратам растительного происхождения, который также обладает иммуномодулирующим действием. При оценке эффективности лечения основным критерием являлся отрицательный Digene-тест, хотя ряд авторов считает, что элиминация вируса не должна быть обязательным критерием излеченности. Однако, результаты данного исследования подтверждают, что лечение считается успешным при отрицательных ВПЧ-тестах [9]. Через месяц после комплексного лечения ЛШМ с применением панавира отрицательный ВПЧ-тест был отмечен у 35 (77,7%) пациенток.

Выбор деструктивного метода лечения был не случаен, в научно-поликлиническом отделении Центра в течение 4 лет проводится научная работа по применению аргоноплазменной аблации при доброкачественных поражениях шейки матки.

Всем пациенткам (n=45) была произведена аргоноплазменная аблация (АПА) шейки матки в режиме СПРЕЙ при мощности 34-38 Вт. Аблацию измененного участка шейки матки проводили факелом аргоновой плазмы круговыми движениями электрода от периферии к центру с частичным захватом здоровой ткани. У всех пациенток процедура не потребовала применения анестезии, так как воздействие не вызывало болезненных ощущений. Во время проведения аблации у 2 пациенток возникло незначительное кровотечение, которое было остановлено при изменении режима аблации на режим ФУЛЬГУР.

Динамика эпителизации раневой поверхности шейки матки после АПА оценивалась путем проведения кольпоскопического исследования. Период эпителизации проходил у пациенток без осложнений. Полная эпителизация произошла через 1 мес после манипуляции у 34 женщин. У остальных пациенток (11 женщин) полная эпителизация произошла через 6-8 нед после лечения. Рецидивов в течение 1 года наблюдения у большинства пациенток не выявлено, лишь у 1 пациентки кольпоскопически определялись признаки цервицита, и у 2 пациенток отмечен рецидив.

Таким образом, результаты исследования показали, что больные с ЛШМ требуют комплексного обследования, включая идентификацию вируса ВПЧ онкогенных типов и, безусловно, проведения гистологического метода исследования. Проведение противовирусной терапии с целью снижения вирусной нагрузки является важным этапом подготовки пациенток к проведению аблативных методов лечения. Современный противовирусный препарат панавир показал высокую эффективность в элиминации вируса папилломы человека, не оказывает побочных воздействий и практически не имеет противопоказаний.

Выводы

1. У больных с лейкоплакией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией, целесообразно применять панавир в комплексной терапии с деструктивными методами лечения для сокращения площади поражения и профилактики рецидива ВПЧ-инфекции.

2. Эффективность лечения больных с лейкоплакией шейки матки с использованием аргоноплазменной аблации по данным кольпоскопии (оценка эпителизации, наличия йоднегативных участков) через 8 нед составила 100%, что подтверждает эффективность и целесообразность данного метода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail