Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) является доброкачественным заболеванием (МКБ-№88.0), но может быть предрасполагающим фактором для развития предрака и рака шейки матки. До сих пор остается спорным вопрос о ее патогенезе, о доброкачественности или злокачественности течения. В последние годы высказано предположение о вирусной природе ЛШМ. Хотя данная патология не является частой, злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия, по данным В.Н. Прилепской [4], наблюдается у 31,6% больных с ЛШМ. В связи с этим своевременная диагностика лейкоплакии необходима для профилактики и снижения частоты заболеваемости предраком и раком шейки матки.

Для выбора правильной тактики в отношении пациенток с ЛШМ необходимо знать и понимать этиологические и патогенетические аспекты возникновения и течения этой патологии.

Так, в 60-70 годах XX века большое внимание уделялось гормональной теории генеза фоновых заболеваний шейки матки, в частности, лейкоплакии (И.А. Яковлева, Б.Г. Кукутэ, 1977). Действительно, в результате функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка нарушается процесс овуляции, вследствие чего возникает относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, что в свою очередь приводит к развитию гиперпластических процессов в органах-мишенях. У пациенток с ЛШМ даже при сохраненном ритме менструаций наблюдаются повышение средних значений ФСГ, снижение отношения ЛГ/ФСГ, некоторое снижение секреции эстрадиола и прогестерона (М.Ю. Новикова, 1995).

По мнению ряда авторов (В.Н. Прилепская и соавт., 1992), немаловажными факторами, способствующими возникновению ЛШМ, являются длительный воспалительный процесс, поддерживающийся нарушением анатомического строения шейки матки, а также наличие в анамнезе различных деструктивных методов воздействия на шейку матки: диатермокоагуляции, криодеструкции, CO2-лазерной вапоризации [2].

В литературных источниках можно встретить условное деление лейкоплакии на простую и веррукозную. Простая лейкоплакия, часто расцениваемая как кератоз, развивается после неадекватного медикаментозного или деструктивного лечения эктопии шейки матки. Причиной веррукозной формы ЛШМ с признаками цервикальной интраэпителиальной неоплазии считается инфицирование высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ).

Несмотря на расширение диапазона методов лечения (химио-, крио-, лазеро-, электродеструкция), которые применяются при доброкачественных заболеваниях шейки матки, все еще не выделено значимых критериев преимущества одной методики перед другой. Эффективность терапии во многом зависит от выбора метода лечения, использования иммунокорригирующей терапии и целесообразности комбинированного лечения с применением деструктивного воздействия на шейку матки [1, 5, 7, 8, 10]. Большинство исследователей подчеркивают неудачу методов локальной деструкции, отмечают частые рецидивы ВПЧ-инфекции на фоне иммунодефицита и тем самым обосновывают целесообразность иммунотерапии (В.Н. Прилепская и соавт., 1992).

Таким образом, адекватная терапия и разработка тактики ведения пациенток с лейкоплакией на фоне ВПЧ-инфекции высокоонкогенными типами являются важными аспектами в вопросах профилактики предраковых процессов и рака шейки матки [3, 6].

На базе научно-поликлинического отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова проводилось исследование по изучению эффективности лечения и определения тактики ведения пациенток с ЛШМ, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией.

В исследовании участвовали 45 женщин, инфицированных ВПЧ высокоонкогенного риска по данным Digene-теста, у которых результаты цитологического исследования, свидетельствовали о наличии ЛШМ. Для уточнения диагноза проводилась биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием, которое позволяло верифицировать диагноз [6]. Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции применялся Digene-тест с определением вирусной нагрузки. Для проведения ПЦР-диагностики использовались сертифицированные тест-системы. Мазки по Папаниколау (Пап-тест - микроскопическое исследование соскобов из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса на атипичные клетки) брали с помощью специальных щеток - эндобрашей и шпателей. Кольпоскопия проводилась при помощи бинокулярного кольпоскопа МК-300 с видеосистемой (Киль, Украина), с использованием традиционных сосудистых тестов. Биопсия и последующее лечение больных с патологией шейки матки проводились с использованием радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации с помощью отечественного оборудования Фотек Е141 [7, 8].

В исследовании участвовали женщины в возрасте от 18 до 52 лет. Критериями исключения из исследования были беременность; тяжелые нарушения функции сердца, легких, печени и почек в стадии декомпенсации; прием противовирусных или иммуномодулирующих препаратов в течение 3 предшествующих месяцев; наличие более тяжелой патологии шейки матки. У всех пациенток, включенных в исследование, проводились кольпоскопия, бактериоскопический анализ содержимого влагалища, ПЦР-диагностика вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ1+2), цитомегаловируса (ЦМВ) и Chlamydia trachomatis в соскобах эпителия из цервикального канала и эктоцервикса.

Нами проведена оценка среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 17,9±0,1 года. Только каждая третья имела постоянного полового партнера, у каждой четвертой отмечена полигамность половых связей (более 5 партнеров). У 25 (67,5%) менархе отмечено до 14 лет, у 11 (32,5%) - после 14 лет. У большинства женщин - 29 (78,4%) менструальный цикл имел регулярный характер, у 8 (17,7%) - менструации были нерегулярными (олигоменорея). Изучение анамнеза перенесенных детских инфекций показало, что каждая вторая женщина переболела ветряной оспой, каждая третья - коревой краснухой; респираторно-вирусные инфекции были у 15 (40,5%) пациенток. Высокий инфекционный индекс свидетельствует о возможных изменениях иммунного статуса. Особый интерес представляло изучение гинекологического анамнеза, при котором установлено, что воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов составили более 85%. У 3 (8,1%) имел место острый эндометрит, у 5 (13,5%) - воспалительный процесс придатков матки и у 13 (35,1%) отмечался вульвовагинит. Деструктивное лечение шейки матки отмечено в анамнезе у 12 (32,4%) из 37 пациенток. Определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило установить не только различное типирование ВПЧ-инфекции, но и многофакторные причины воспалительных изменений на шейке матки. Моноинфекция имела место лишь у 18 (48,6%), два инфекционных фактора отмечены у 11 (29,7%) пациенток, три и более инфекционных агента выявлены у 8 (21,6%) обследуемых. Чаще всего (в 93,2%) определялся ВПЧ 16, 18-го типов. Следует отметить, что вирус папилломы человека как моноинфекция был выявлен только у каждой четвертой, у остальных 75% больных наиболее частыми сочетаниями являлись возбудители уреа- и микоплазменной инфекции.

Результаты цитологического исследования интерпретировались с применением терминологии системы Бетесда и распределились следующим образом: интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести (L-SIL) обнаружены в 32 случаях, интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (H-SIL) - в 5, атипичные сквамозные клетки неопределенного значения (ASCUS) - у 8 пациенток.

Всем пациенткам до начала лечения проводилась расширенная кольпоскопия. На начальном этапе обследования выявлены разнообразные кольпоскопические картины: эктопия с атипической зоной трансформации (ЗТ) и наличием мозаики и пунктации, лейкоплакия, йоднегативные зоны как внутри, так и вне зоны трансформации.

У 8 пациенток метапластический эпителий (МПЭ) эктопий после теста с уксусной кислотой обесцвечивался и выглядел как белесоватый участок без сосудистого рисунка. После пробы Шиллера данные участки выглядели как йоднегативные. У 25 пациенток выявлена лейкоплакия, которая характеризовалась наличием йоднегативных участков белого цвета с неровной поверхностью. Сосудистый рисунок отсутствовал. Границы йоднегативного участка располагались за пределами ЗТ.

У 12 пациенток кольпоскопически после пробы с уксусной кислотой определялись мозаика и пунктация. Проба Шиллера при этом была отрицательной.

Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация, цитологическая диагностика, ВПЧ-тест c определением вирусной нагрузки) явились показанием для гистологических исследований. После проведения противовоспалительного лечения пациенткам была произведена биопсия шейки матки. Выполнение биопсии с использованием аппарата ФОТЕК ЕА141 проводилось в режиме «резание без коагуляции».

При гистологическом исследовании у 12 (41,7%) больных обнаружены воспалительные изменения шейки матки, проявляющиеся в виде хронических экзо- и эндоцервицитов, в том числе у 8 они сочетались с плоскоклеточной метаплазией. При хроническом цервиците было обнаружено незначительное утолщение МПЭ, характерным признаком воспаления являлось также наличие в подэпителиальной строме очаговой или диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами. У 7 пациенток цервицит сопровождался гиперплазией базальных и парабазальных слоев МПЭ. Наряду с гиперплазией, наблюдалось утолщение МПЭ с признаками гиперкератоза, акантоза и паракератоза.

У 7 (16,5%) больных с воспалительными заболеваниями шейки матки обнаружена легкая дисплазия в сочетании с паракератозом. Диспластический эпителий занимал ¹/₃ эпителиального пласта, при этом встречались единичные митозы в парабазальном слое.

В 21 (46,7%) наблюдении в данной группе женщин при гистологическом исследовании МПЭ влагалищной части шейки матки был утолщен с признаками гипер- и паракератоза и характеризовался присутствием в поверхностном слое множественных слоев мелких компактных клеток типа поверхностных с пикнотическисми ядрами. Измененные участки были четко отграничены от нижележащих слоев МПЭ. Наблюдалась «отшнуровка» акантотических участков с гиперплазией базальных и парабазальных слоев. В подлежащей соединительной ткани прослеживалась инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.

У 5 (14,5%) пациенток была диагностирована плоскоклеточная папиллома. При гистологическом исследовании плоскоклеточная папиллома была представлена единичным мелким фиброзным образованием, покрытым утолщенным МПЭ, часто с участками акантоза, в покровном эпителии наблюдались дистрофические изменения в клетках промежуточных и поверхностных слоев. На отдельных участках наблюдалась гиперплазия базальных и парабазальных слоев.

После получения результатов гистологического исследования и морфологического подтверждения характера процесса пациенткам с целью снижения вирусной нагрузки перед аблационным методом лечения был назначен панавир в виде ректальных суппозиториев 200 мкг: по 1 свече ежедневно в течение 10 дней. Панавир относится к противовирусным препаратам растительного происхождения, который также обладает иммуномодулирующим действием. При оценке эффективности лечения основным критерием являлся отрицательный Digene-тест, хотя ряд авторов считает, что элиминация вируса не должна быть обязательным критерием излеченности. Однако, результаты данного исследования подтверждают, что лечение считается успешным при отрицательных ВПЧ-тестах [9]. Через месяц после комплексного лечения ЛШМ с применением панавира отрицательный ВПЧ-тест был отмечен у 35 (77,7%) пациенток.

Выбор деструктивного метода лечения был не случаен, в научно-поликлиническом отделении Центра в течение 4 лет проводится научная работа по применению аргоноплазменной аблации при доброкачественных поражениях шейки матки.

Всем пациенткам (n=45) была произведена аргоноплазменная аблация (АПА) шейки матки в режиме СПРЕЙ при мощности 34-38 Вт. Аблацию измененного участка шейки матки проводили факелом аргоновой плазмы круговыми движениями электрода от периферии к центру с частичным захватом здоровой ткани. У всех пациенток процедура не потребовала применения анестезии, так как воздействие не вызывало болезненных ощущений. Во время проведения аблации у 2 пациенток возникло незначительное кровотечение, которое было остановлено при изменении режима аблации на режим ФУЛЬГУР.

Динамика эпителизации раневой поверхности шейки матки после АПА оценивалась путем проведения кольпоскопического исследования. Период эпителизации проходил у пациенток без осложнений. Полная эпителизация произошла через 1 мес после манипуляции у 34 женщин. У остальных пациенток (11 женщин) полная эпителизация произошла через 6-8 нед после лечения. Рецидивов в течение 1 года наблюдения у большинства пациенток не выявлено, лишь у 1 пациентки кольпоскопически определялись признаки цервицита, и у 2 пациенток отмечен рецидив.

Таким образом, результаты исследования показали, что больные с ЛШМ требуют комплексного обследования, включая идентификацию вируса ВПЧ онкогенных типов и, безусловно, проведения гистологического метода исследования. Проведение противовирусной терапии с целью снижения вирусной нагрузки является важным этапом подготовки пациенток к проведению аблативных методов лечения. Современный противовирусный препарат панавир показал высокую эффективность в элиминации вируса папилломы человека, не оказывает побочных воздействий и практически не имеет противопоказаний.

1. У больных с лейкоплакией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией, целесообразно применять панавир в комплексной терапии с деструктивными методами лечения для сокращения площади поражения и профилактики рецидива ВПЧ-инфекции.

2. Эффективность лечения больных с лейкоплакией шейки матки с использованием аргоноплазменной аблации по данным кольпоскопии (оценка эпителизации, наличия йоднегативных участков) через 8 нед составила 100%, что подтверждает эффективность и целесообразность данного метода.