Женское бесплодие, его причины, диагностика и лечение составляют одну из актуальных проблем гинекологии. Наибольший удельный вес (60-70%) в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору. Определение понятия «перитонеальное» бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области органов малого таза, при наличии рентгенологически проходимых маточных труб впервые в отечественной литературе появилось в работах М.Н. Побединского в 1949 г.

Развитие брюшинных спаек наблюдается в 67-93% случаев после общехирургических абдоминальных операций, а формирование тазовых перитонеальных спаек у женщин составляет почти 97% случаев после открытых гинекологических операций, что связано с различным подходом к оценке этого процесса, тяжестью ранее перенесенных оперативных вмешательств и технической оснащенностью, техникой хирурга, а также множеством других факторов, которые влияют на частоту образования и выраженность послеоперационных спаек. Восстановление репродуктивной функции женщины после адгезиолизиса при средней и тяжелой степени спаечного процесса в малом тазу, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 35% [2, 4].

Причины, приводящие к возникновению перитонеальной формы бесплодия, могут быть различными. Большинство авторов [4] считают, что основную роль в его возникновении играет воспалительный процесс в маточных трубах.

Одним из ведущих методов в диагностике спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия является УЗИ, данные которых представляют лишь косвенные признаки наличия спаек. Поворотным моментом в развитии учения об образовании послеоперационных спаек стало внедрение в хирургию эндоскопического метода.

В 1967 г. K. Swolin опубликовал серии работ по применению повторной лапароскопии спустя 3 мес и более после первичной операции, назвав эту процедуру «Photolaparoscopy». В отчетах K. Swolin протокольно описал свою методику и результаты исследования с фотографиями полости малого таза. Позднее K. Swolin производил повторную лапароскопию через 6-8 нед после операции с целью адгезиолизиса. Таким образом, возник новый вид оперативного вмешательства под названием контрольной, или повторной, лапароскопии. В англоязычной литературе эта процедура называется «Sеcond-look laparoscopy», а K. Semm назвал ее «Second-look pelviscopic surgery». Повторная лапароскопия производится в разные сроки послеоперационного периода. Ранняя контрольная лапароскопия производится на 2-8-е сутки после операции, а поздняя - в более отдаленные сроки. Повторная лапароскопия позволила объективно оценивать спаечный процесс, измерять площадь пораженного органа, четко проводить учет и классификацию спаек в брюшной полости и малом тазу. Поэтому с внедрением эндоскопической методики оценки спаечного процесса другие методы его оценки утратили свою актуальность [3, 4, 8].

В настоящее время предложено множество способов борьбы с образованием спаек. Среди хирургических методов наиболее эффективно лапароскопическое разделение спаек. Однако даже при использовании малоинвазивных методик как при первичных, так и при повторных вмешательствах, спаечный процесс может развиваться. В связи с этим предложено использовать различные средства для профилактики спайкообразования. Наибольшее распространение получила концепция применения временного «барьера», который должен вводиться в брюшную полость во время операции. В течение последних 20 лет интенсивно проводятся исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам:

- гидрофлотации,

- скольжению,

- механическому разделению поверхностей (мембраны) [1].

На основе большого клинико-экспериментального опыта по разработке и применению разнообразных средств для предупреждения образования послеоперационных спаек хирургами и исследователями сформулированы требования к веществам, которые могут быть использованы с этой целью. Идеальный барьер, характеризуясь высокой безопасностью и эффективностью, не должен вызывать воспаления, иммунной реакции, должен сохраняться на протяжении критической фазы ремезотелизации, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии крови и быть полностью рассасываемым. Кроме того, он не должен нарушать заживление, провоцировать инфекцию, онкологические процессы и вызывать спайки [6].

Гель, представляющий собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрийкарбометилцеллюлозы, - Intercoat - используется как барьер для сокращения спайкообразования в абдоминальной хирургии. Это прозрачный текучий гель одноразового применения. Он является кальций-стабилизированным, изотоническим и по результатам доклинических испытаний рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней [2]. При его использовании достигается значительное сокращение спаек после операций на придатках. Возможно также его применение после консервативной миомэктомии [5, 6, 9].

Таким образом, в настоящее время наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости и способных предотвратить диффузный слипчивый процесс. Именно гель может задерживаться в брюшной полости на достаточное время (что необходимо для регенерации поврежденной брюшины), тем самым разграничивая поврежденные поверхности. Гелевая форма препарата не требует повторных введений (по сравнению с солевыми, коллоидными и другими растворами) и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции (как твердые пленчатые барьерные средства). Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект [7].

Процесс спайкообразования в брюшной полости является сложным, многогранным, одновременно защитно-приспособительным и патологическим явлением. Он не может считаться до конца исследованным и нуждается в дальнейшем изучении. Ввиду того что спайки являются самым частым осложнением хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также, что основными патогенетическими звеньями процесса служат повреждение брюшины и организация соединительной ткани между листками поврежденной брюшины, наиболее перспективными считаются разработки средств, разграничивающих раневые поверхности.

Таким образом, высокая частота трубно-перитонеального фактора бесплодия, ухудшение качества жизни и вследствие этого необходимость профилактики спаек при выполнении хирургических вмешательств делают данную проблему весьма актуальной.

Цель исследования - оценка эффективности применения противоспаечного барьера-геля, представляющего собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрийкарбометилцеллюлозы; улучшение результатов лечения и профилактики трубно-перитонеального бесплодия.

С 2009 по 2012 г. в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом 70 женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Все пациентки были предварительно обследованы с целью исключения других факторов бесплодия и разделены на две группы.

Больным проводили УЗИ органов малого таза в до- и послеоперационном периоде, при котором определяли топографию органов малого таза, подвижность матки, яичников относительно матки, петель кишечника относительно органов малого таза, а также подвижность петель кишечника и сальника относительно париетальной брюшины. Обращали внимание на косвенные признаки спаечного процесса в виде проявлений хронического воспаления, в ряде случаев (при наличии свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости) визуализировались спайки - линейные неправильной формы гиперэхогенные структуры.

Всем пациенткам во время хирургического вмешательства произведены адгезиолизис и реконструктивно-пластические операции (РПО) на маточных трубах с целью восстановления их проходимости. На завершающем этапе операции 35 женщинам (1-я группа, основная) с целью профилактики спаечного процесса на поверхность в области хирургического вмешательства нанесен противоспаечный гель. Во 2-й (контрольной) группе (35 пациенток) противоспаечный гель не использовался.

С целью оценки состояния маточных труб и репродуктивного прогноза в отсутствие беременности пациенткам обеих групп производилась повторная лапароскопия в период от 6 мес до 3 лет после первой операции. У пациенток 1-й группы повторная лапароскопия была выполнена в первый год после операции.

Производилась видеозапись хода обеих операций как в контрольной, так и в основной группах. В дальнейшем произведены слепой контроль видеозаписей независимым экспертом и оценка степени спаечного процесса у каждой пациентки. Степень спаечного процесса оценивалась по классификации J. Hulka (1978) и Американского общества фертильности. На основании заключения проведен анализ эффективности применения противоспаечного геля.

Учитывая, что многие обследуемые пациентки имели в анамнезе чревосечение, с целью выбора безопасной зоны для введения иглы Вереша обязательно проводили предоперационное ультразвуковое сканирование. Наиболее безопасной точкой для создания пневмоперитонеума является точка, находящаяся на 3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии слева (точка Палмера). В остальных случаях наложение пневмоперитонеума проводилось типично по нижней или верхней полуокружности пупочного кольца.

Вхождение в брюшную полость осуществлялось при помощи оптического троакара; при косвенных признаках выраженного спаечного процесса использовался наиболее безопасный метод открытой лапароскопии, который заключался в следующем: производилось послойное вскрытие брюшной стенки по средней линии выше пупка длиной 2,5-3,0 см, апоневроз фиксировался двумя лигатурами, под контролем зрения вскрывалась брюшина, после чего в брюшную полость вводился троакар.

Места введения боковых троакаров были как в типичных местах, так и в нетрадиционных, что зависело от выраженности и расположения спаечного процесса.

Техника применения противоспаечного геля (Intercoat). Соблюдая стерильность, вводили шприц и аппликатор. Снимали колпачок с люэровского наконечника шприца и подсоединяли аппликатор для нанесения геля к люэровскому наконечнику шприца; поворачивали аппликатор по часовой стрелке до полного соединения.

Гель следует применять на завершающем этапе хирургической операции после достижения гемостаза и удаления остаточной ирригационной жидкости. Рекомендуется поместить пациентку в положение Фаулера (положение больной полусидя в кровати, головной конец которой поднят на 50 см), чтобы обеспечить наиболее эффективное удаление остаточной ирригационной жидкости.

Сначала необходимо заполнить аппликатор гелем, осторожно нажимая на поршень шприца. Когда на кончике аппликатора появится гель, покрыть все анатомические участки, где необходимо предотвратить образование спаек, одним слоем. Для покрытия одного придатка матки и прилегающих структур, включая яичниковую ямку и латеральный край матки, обычно достаточно 15-20 мл геля. Не следует перераспределять гель после его нанесения. Процедуру следует завершить согласно стандартным хирургическим методикам [2].

В 1-й (основной) группе при первой операции I-II степень спаечного процесса диагностирована у 2 (4,5%) пациенток; II-III степень - у 9 (25%); IV степень - у 19 (55%); у 5 (15,5%) больных выявлены изолированные гидросальпинксы (см. таблицу).

При контрольной лапароскопии получены следующие результаты: отсутствие спаечного процесса диагностировано у 12 (37,3%) женщин; I-II его степень - у 19 (53,4%), II-III степень - у 2 (4,7%), IV степень - у одной (2,3%), изолированные гидросальпинксы - у одной (2,3%) женщины.

У 19 женщин, у которых при первой операции диагностирована IV степень спаечного процесса, во время повторной лапароскопии получены следующие результаты: в 3 случаях отсутствие спаек; в 6 - снижение степени спаечного процесса до I-II степени, в 8 - II-III степень, в одном случае операция была безуспешной - отмечен рецидив IV степени распространения спаечного процесса. Кроме того, у одной пациентки обнаружены изолированные гидросальпинксы.

Среди 9 женщин со II-III степенью спаечного процесса при первой операции во время повторного вмешательства спаек не обнаружено у 5; в 3 случаях отмечено снижение степени спаечного процесса до I-II; у одной женщины спаечный процесс оказался прежним по степени распространения. В тех случаях, когда во время первой операции обнаружен спаечный процесс I-II степени (2 женщины), при повторной лапароскопии спаек не отмечено у одной пациентки, в другом случае спаечный процесс остался без изменений. При наличии изолированных гидросальпинксов (5 пациенток) констатировано отсутствие спаечного процесса в 3 случаях во время второй операции, II-III степень спаечного процесса обнаружена у 2 женщин.

Таким образом, согласно изложенным данным, можно отметить снижение выраженности спаечного процесса в 1-й (основной) группе после использования противоспаечного геля (рис. 1-3 на цв. вклейке).

Во 2-й (контрольной) группе при первой операции IV степень спаечного процесса диагностирована у 20 (57%) пациенток, II-III степень - у 5 (15,5%), I-II - у 1 (2,3%), у 9 (25,2%) выявлены изолированные гидросальпинксы. При контрольной лапароскопии получены следующие результаты: I-II степень спаечного процесса обнаружена в одном (2,3%) случае, II-III степень - в 4 (11,2%), IV степень - в 25 (71%), изолированные гидросальпинксы - у 5 (15,5%) женщин.

В 20 случаях при первой операции диагностирована IV степень спаечного процесса, во время повторной лапароскопии получены следующие результаты: в одном случае диагностирована II-III степень. У 19 женщин операция была безуспешной - отмечен рецидив IV степени распространения спаечного процесса. Из 5 женщин со II-III степенью спаечного процесса при первой операции во время проведения повторного вмешательства обнаружен рецидив у 3, изолированные гидросальпинксы - у 2. В случае, когда во время первой операции обнаружен спаечный процесс I-II степени (1 женщина), при повторной лапароскопии степень распространения осталась прежней. При наличии изолированных гидросальпинксов (9 пациенток) отмечен рецидив в 3 случаях во время второй операции, наличие IV степени спаечного процесса обнаружено у 6 женщин (рис. 4-6 на цв. вклейке).

Из приведенных данных следует, что в основной группе снижение спаечного процесса с IV и III степени до I-II и отсутствие спаек (зафиксированное во время повторной лапароскопии) отмечено у 25 (71,4%) женщин. В 4 (11,4%) случаях степень спаечного процесса не изменилась, рецидив произошел у 6 (17,2%) женщин.

В контрольной группе без использования противоспаечного геля снижение спаечного процесса наблюдалось у 3 (8,5 %), отсутствие изменений - у 5 (14,3%) и рецидив - у 27 (77,2%) женщин (см. таблицу). Таким образом, при проведении повторной лапароскопии доказана эффективность применения противоспаечного геля.

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (рис. 7).

1. Антиадгезивные барьеры в комплексе хирургического лечения пациенток позволяют минимизировать послеоперационный спаечный процесс, что особенно важно при выполнении органосберегающих операций, устранить локальные проявления спаечного процесса и улучшить результаты лечения и восстановления фертильности.

2. Разработанный алгоритм лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с применением противоспаечного геля и повторной лапароскопии позволяет оптимизировать репродуктивные возможности пациенток и сокращает сроки ожидания наступления беременности при рецидиве спаечного процесса.

3. Использование противоспаечных средств также приводит к снижению частоты неоправданных хирургических вмешательств, которые зачастую затягивают принятие своевременного решения о применении вспомогательных репродуктивных технологий у больных с трубно-перитонеальным бесплодием.