Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буранова Ф.Б.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Федорова Т.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Динамика реологических показателей крови у беременных с плацентарной недостаточностью, перенесших экстракорпоральное оплодотворение, при проведении плазмафереза

Авторы:

Буранова Ф.Б., Федорова Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 26‑30

Просмотров: 420

Загрузок: 5

Как цитировать:

Буранова Ф.Б., Федорова Т.А. Динамика реологических показателей крови у беременных с плацентарной недостаточностью, перенесших экстракорпоральное оплодотворение, при проведении плазмафереза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):26‑30.
Buranova FB, Fedorova TA. Time course of plasmapheresis-induced changes in blood rheological parameters in pregnant women with placental insufficiency after in vitro fertilization. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):26‑30. (In Russ.).

?>

В отечественной литературе нет систематизированных данных о реологических свойствах крови у беременных при плацентарной недостаточности (ПН) после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), большинство исследований посвящено изучению коагуляционного потенциала крови, который тесным образом взаимосвязан с реологическим [3, 5, 6, 9, 10, 13, 16]. Особую значимость нарушение гемореологии приобретает у беременных после ЭКО в связи с тем, что гормональная стимуляция суперовуляции является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов тромбообразования на фоне гиперкоагуляционных сдвигов [1, 3, 11, 14, 15]. Помимо этого, метод ЭКО применяется у пациенток немолодого возраста с различными генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности [1, 7, 8, 11, 14]. Серьезной проблемой являются повторные имплантационные неудачи на фоне генетических аномалий, патологии иммунной системы, тромбофилических состояний, патологии репродуктивной системы, обусловленной воспалительным генезом бесплодия, многоплодием, влекущей за собой хроническую гипоксию и процессы ретардации плода [1, 3, 7, 9, 14, 15]. В связи с этим увеличивается риск прогрессирования таких осложнений, которые способствуют развитию плацентарной недостаточности, и исследования, проводимые в этом аспекте, помогут сыграть существенную роль в диагностике, профилактике и выборе тактики лечения данной патологии у беременных после ЭКО [1, 2, 4, 12].

Цель исследования - оценка особенностей макро- и микрореологических свойств крови у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ на фоне плазмафереза (ПА).

Материал и методы

В целях оценки исходного состояния реологических параметров крови клинико-лабораторное исследование проведено у 43 беременных, которые были распределены на две группы. Основную группу составили 28 беременных, перенесших ЭКО и ПЭ, с хронической формой ПН, в контрольную группу вошли 15 женщин с физиологическим течением беременности. Всем 28 пациенткам на I этапе лечения ПН проводилась традиционная комплексная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в системе мать-плацента-плод с инфузионным применением депротеинизированного гемодеривата из крови телят по 3-5 процедур в течение 12-14 дней. В последующем в целях сравнительной интерпретации проводимого лечения пациентки основной группы были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 12 беременных, у которых терапия не оказала желаемого эффекта и в программу дальнейшего лечения ПН и реологических нарушений были включены сеансы лечебного ПА. Во 2-ю подгруппу вошли 16, у которых продолжалась традиционная терапия и в целях коррекции гемостазиологических нарушений был применен дипиридамол, надропарин кальция по общепринятой схеме. Средний возраст обследуемых составил 34,6±4,2 года, срок гестации от 27 до 36 нед.

При оценке реологических параметров крови учитывались показатели макрореологии: асимптотическая вязкость крови (ηb) мПа·c, вязкость плазмы (ηp), гематокрит, концентрация общего фибриногена плазмы и микрореологии: спонтанная агрегация и дезагрегация (деформируемость) эритроцитов. Измерение вязкости цельной крови производили с помощью реометра АКР-2 до и после терапии в диапазоне скоростей сдвига 130-250 с-1. Скорость сдвига измеряется в обратных секундах (с-1) и означает величину градиента скорости движения между параллельно движущимися слоями жидкости на единицу расстояния между ними. Асимптотическая вязкость крови (от греч. аsymptotos - несовпадающий) - это величина вязкости, не совпадающая с нормальными значениями, измеренная при высокой скорости сдвига (более 120-200 с-1). В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия, в соотношении с кровью 1:9. Забор крови производился утром натощак самотеком из локтевой вены в тефлоновые пробирки. Оценку деформируемости эритроцитов производили по индексу деформируемости эритроцитов (ИДЭ) по методу M. Hanss (1983) с применением модификации И.Л. Лисовской (1992) на приборе ИДА-4, после пропускания 1% взвеси эритроцитов через фильтры (3 мкм) с автоматической регистрацией времени выхода определенного количества эритроцитов. Расчет индекса деформируемости производили по формуле: ИДЭ= V 100 с-1/ V 200 с-1 (А.С. Парфенов, 1991).

Параметры агрегации и дезагрегации эритроцитов определяли на лазерном аппарате ЛАДЭ-5 по методу, описанному Н.Н. Фирсовым и соавт. [11], по следующим показателям:

- рeak, величина, характеризующая способность эритроцитов к деформации, - ротационная ригидность, усл. ед.;

- T1 - период времени образования линейных агрегатов, «монетных столбиков», с;

- T2 - период времени образования трехмерных агрегатов, с;

- Ia 2,5 - прочность самых крупных агрегатов при низкой скорости сдвига γ = 2,5 с-1 , %;

- β - гидродинамическая прочность агрегатов, с-1;

- Кt - скорость образования линейных агрегатов, усл. ед.;

- AMPL - конечный размер агрегатов, усл. ед.

ПА проводился дискретным (прерывистым) методом, на аппарате РCS-2. Процедуру начинали с введения 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,4. ГЭК является современным гемодилютантом, улучшает реологические свойства крови, обладает лучшими метаболическими свойствами, максимальной безопасностью и не кумулируется в организме. После введения 200 мл раствора начинали процедуру аппаратного ПА. Объем плазмозамещения и плазмоэксфузии составил 1,2:1. Курс лечения ПА состоял из 3-4 сеансов с интервалом 2-4 дня. Средняя продолжительность лечения составила 14,2±1,8 дня.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel версия 7,0 с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. При проверке статистической достоверности полученных данных применялась стандартная процедура расчетов с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты

Как было отмечено выше, в 1-ю подгруппу вошли беременные, у которых фоновая терапия не оказала желаемого эффекта, и в программу дальнейшего лечения ПН и реологических расстройств были включены сеансы лечебного ПА с использованием плазмозамещающего раствора гидроксиэтилкрахмала, а у беременных 2-й подгруппы продолжалось применение традиционной терапии.

В табл. 1

представлены результаты исследования макрореологических параметров крови до лечения и после него. Анализ показал, что до лечения у пациенток 1-й группы наблюдались существенные изменения в параметрах макрореологии крови по сравнению с показателями пациенток 2-й группы и здоровых беременных. Асимптотическая вязкость крови была достоверно выше в 1-й группе и составила 3,82±0,61 мПа·с по сравнению со 2-й подгруппой - 3,76±0,68 мПа·с (р<0,05) и контрольной группой - 3,69±0,57 мПа·с (p1<0,05). При этом между показателями 2-й подгруппы и контрольной группы достоверных различий после изначально фоновой терапии не выявлено (p2>0,05). Следует подчеркнуть, что до терапии у всех обследованных нами беременных отмечалось относительное снижение асимптотической вязкости крови, которое было обусловлено состоянием физиологической аутогемодилюции преимущественно олигоцитемического характера, связанного с гематокритом. Во всех обследованных группах существовала прямая зависимость между величиной вязкости крови и гематокритом. По величине гематокрита до лечения между пациентками обеих групп достоверных различий не отмечено - 0,39±0,04 и 0,37±0,05 соответственно (p>0,05), но по сравнению с показателями в контрольной группе выявлены достоверные различия - 0,44±0,03 (p1<0,05; p2<0,05).

В результате лечения с использованием ПА (1-я подгруппа) произошло достоверное изменение показателей вязкости крови, на 6-7-й день терапии асимптотическая вязкость снизилась с 3,82±0,61 до 3,54±0,48 мПа·с (p3<0,01), а после завершения курса - до 3,49±0,47 мПа·с (p3<0,001). В то же время продолжение традиционной терапии (2-я подгруппа), в отличие от применения ПА, не оказало должного влияния на вязкость крови: до лечения - 3,76± 0,68 мПа·с, в динамике лечения - 3,62±0,36 мПа·с (p3>0,05), однако после завершения лечения наблюдалось улучшение - 3,56±0,69 мПа·с (p3<0,05).

При оценке вязкости плазмы до лечения у беременных основной группы (1-я и 2-я подгруппы) по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное его увеличение, в среднем на 0,7-0,9 мПа·с. Между показателями 1-й и 2-й подгрупп до применения ПА достоверных различий не наблюдалось. В процессе терапии на 6-7-й день между показателями основной группы достоверных различий также не отмечено (см. табл. 1). Однако после завершения курса лечения показатели улучшились при применении ПА (1-я подгруппа) - 1,36±0,06 мПа·с, в отличие от таковых при лечении традиционным методом - 1,40±0,07 мПа·с (p<0,05) и различия были достоверными по сравнению с показателями до лечения (p3<0,001). В результате использования ПА произошло достоверное снижение уровня фибриногена в 1-й группе с 4,7±1,5 до 3,6±0,8 г/л (p3<0,001), в отличие от этого показателя при традиционной терапии: с 4,2±1,8 до 3,9±0,6 г/л (p3>0,05).

Необходимо подчеркнуть, что снижение асимптотической вязкости крови во время беременности является благоприятным фактором, способствующим относительной компенсации текучести крови и нормализации кровотока в сосудистой сети плаценты. Однако при патологическом течении беременности диагностически важно проведение детальных исследований на уровне микрореологических параметров крови, при которых недопустимым и недостаточным является оценка состояния гемореологии только лишь по параметрам вязкости крови и вязкости плазмы.

Известно, что в регуляции вязкости крови и проявлении ее неньютоновских свойств особое значение придается агрегации и индексу ригидности эритроцитов, которые относятся к одним из ключевых показателей микрореологии на клеточном уровне.

В табл. 2

представлены результаты исследования микрореологических параметров крови в указанных группах. Установлено, что во всех группах наблюдения существенно нарушены микрореологические показатели, причем скорость образования линейных агрегатов эритроцитов (Т1) более выражена у беременных основной группы (1-я и 2-я подгруппы) по сравнению с контрольной. Данный показатель (Т1) до применения ПА в 1-й подгруппе составил 4,89±0,46 с и достоверно отличался от времени образования линейных агрегатов во 2-й подгруппе - 5,28±0,94 с (p<0,05) и у пациенток контрольной группы - 7,60±0,62 с (p1<0,001). Скорость образования линейных агрегатов эритроцитов у беременных 2-й подгруппы также была повышена (5,28±0,94 с) в отличие от контрольной группы (p1<0,01). Ускорение образования линейных агрегатов эритроцитов у беременных с ПН указывает на нарушение кровотока в зоне микроциркуляции и прогрессирование скрытой гипоксии, при которой требуются активные вмешательства.

В динамике лечения методом ПА произошло достоверное улучшение этого показателя, наметилась тенденция к увеличению времени образования линейных агрегатов эритроцитов с 4,89±0,46 до 5,86±0,75 с (p3<0,05), чего не наблюдалось при традиционной терапии: до лечения - 5,28±0,94 с, в динамике лечения - 5,45±0,84 с (p3>0,05). Однако после завершения курса лечения время образования линейных агрегатов эритроцитов достоверно увеличилось и стало более продолжительным в обеих подгруппах, это удлинение было более выражено на фоне применения ПА - 6,71±0,70 с (p3<0,001), чем при традиционной терапии - 5,63±0,72 с (p3<0,05).

Интенсивность второй волны агрегации эритроцитов, т.е. периода времени образования крупных агрегатов (Т2) до применения ПА была примерно одинакова и показатели обеих подгрупп не отличались достоверностью различия (43,5±1,45 и 42,9±1,66 с в 1-й и 2-й подгруппах соответственно), однако превышал уровень показателей контрольной группы. Относительное увеличение времени второй волны агрегации эритроцитов может быть обусловлено компенсаторно уменьшенной активностью образования крупных, трехмерных агрегатов эритроцитов, интенсивность образования которых связана с гравитационными изменениями крови, уровнем гемоглобина и СОЭ у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ. В процессе терапии и после завершения курса лечения изменение времени образования крупных агрегатов эритроцитов достоверно не различалось в обеих подгруппах (41,2±1,36 и 41,9±1,83 с в 1-й и 2-й подгруппах соответственно).

При оценке параметров амплитуды агрегации (AMPL) выявлено, что у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ они были выше нормы и достоверно отличались от показателя в контрольной группе.

В процессе терапии на 6-7-й день уровень амплитуды агрегации оставался стабильным в обеих группах. Влияние терапии отмечено после завершения курса лечения, показатель амплитуды агрегации у пациенток 1-й подгруппы достоверно снизился с 1167±382,4 до 1046±195,0 усл. ед. (p3<0,05), тогда как после традиционной терапии не изменился.

В то же время выявлено значительное увеличение индекса ригидности эритроцитов (IR) в обеих подгруппах обследованных женщин в отличие от контрольной группы. В 1-й подгруппе индекс ригидности эритроцитов составил 1248±315,9 усл. ед., во 2-й - 817±120,2 усл. ед. (p<0,05), что было достоверно выше, чем в контрольной группе.

В динамике терапии отмечалась тенденция к улучшению, а достоверное снижение данного показателя наблюдалось у беременных обеих подгрупп: в 1-й - до 946±210,9 усл. ед., во 2-й - до 760±140,7 усл. ед. (p<0,05). Максимальное снижение индекса ригидности эритроцитов отмечено после завершения лечения, и наилучший результат достигнут при применении ПА с ГЭК - 346±117,3 усл. ед., в отличие от такового при использовании традиционной терапии - 421±181,2 усл. ед.

Динамика положительного влияния применения ПА и ГЭК на индекс ригидности эритроцитов, по всей вероятности, обусловлена снижением уровня эндогенной интоксикации, улучшением кинетики кислородного метаболизма, что в свою очередь способствует повышению способности эритроцитов к деформированию и улучшению кровообращения в зоне микроциркуляции.

Обсуждение

Результаты исследований показали, что у беременных после ЭКО и ПЭ с развившейся ПН имеются значительные отклонения в таких микрореологических параметрах крови, как показатели ригидности, деформируемости эритроцитов при высоких скоростях сдвига. Во всех случаях отмечено увеличение образования линейных и крупных агрегатов эритроцитов (Т1, Т2), индекса ригидности эритроцитов и максимума снижения их деформируемости. Следовательно, механизмы нарушения микрореологии крови при ПН связаны преимущественно с эритроцитарным звеном гиперагрегационного синдрома (повышенная прочность самых крупных агрегатов эритроцитов).

Исследования показали, что при ПН у беременных после ЭКО более выражен плазменно-эритроцитарный компонент увеличения спонтанно образующихся линейных агрегатов эритроцитов, что провоцирует гиперагрегационный синдром. Следует полагать, что данные изменения в макро- и микрореологических показателях крови у беременных после ЭКО с ПН обусловлены особенностями прегравидарной подготовки, преморбидным фоном, гормонотерапией, применяемой до гестационного периода и в процессе беременности, что способствует нарушению защитно-приспособительных механизмов на клеточном уровне. Перечисленные факторы приобретают особую значимость еще и потому, что гормональная стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов нарушения гемореологии и тромбообразования.

Следует обратить внимание и на то, что одной из доминирующих причин нарушения репродуктивной функции и проведения ЭКО является бесплодие, обусловленное воспалительным генезом. Известно, что длительно текущие хронические воспалительные заболевания способствуют возникновению не только спаечных процессов в малом тазу с трубно-перитонеальной формой бесплодия, но и влекут за собой полисистемные изменения в организме, такие как снижение иммунорезистентности, циркуляция патологических аутоантител, эндоинтоксикация, а также повышение коагуляционного каскада крови, которые тесным образом взаимосвязаны с реологическими. Включение ПА в состав комплексной терапии у беременных после ЭКО и ПЭ, страдающих ПН, является необходимым и целесообразным компонентом лечения, оказывающим благоприятное воздействие на реологические свойства крови.

Выводы

1. Результаты исследования макрореологических показателей крови свидетельствуют о снижении уровня вязкости крови во время беременности, обусловленном состоянием физиологической аутогемодилюции, что является благоприятным компенсирующим фактором улучшения текучести крови в магистральных сосудах.

2. Микрореологические изменения крови, связанные с нарушениями процессов агрегации, дезагрегации, деформируемости эритроцитов, с усилением степени образования линейных агрегатов эритроцитов, свидетельствуют о значительных нарушениях при ПН у беременных после ЭКО.

3. Полученные данные указывают на целесообразность использования в комплексной оценке состояния фетоплацентарной системы у беременных с ПН после ЭКО исследований, направленных на изучение реологических параметров крови.

4. Применение ПА в сочетании с раствором гидроксиэтилкрахмала у беременных, перенесших ЭКО и ПЭ, с ПН является клинически и патогенетически обоснованным методом лечения, о чем свидетельствуют результаты проведенных исследований.

5. При применении ПА с использованием 6% раствора ГЭК 130/04 происходит улучшение показателей реологических параметров крови, связанное со снижением агрегационных свойств эритроцитов, их индекса ригидности и повышением способности эритроцитов к деформированию, вследствие которых нормализуется микроциркуляторный кровоток, устраняется тканевая гипоксия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail