Естественные факторы в комплексном лечении женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы в половых органах занимают ведущее место. Несмотря на использование современных диагностических и лечебных технологий число случаев воспалительных заболеваний гениталий не имеет тенденции к снижению и составляет 60-70% у больных с гинекологической патологией [1, 6].

Неуклонный рост частоты развития хронических воспалений органов малого таза, тяжесть вызываемых ими последствий придают особую актуальность и значимость вопросам восстановительного лечения больных этой категории [3, 7, 8]. Известно, что нарушения микробиоценоза влагалища чаще всего ведут к обострению воспалительных заболеваний женских половых органов. Доказано, что бальнеотерапия и грязелечение повышают эффективность традиционных методов лечения и остаются безопасными, эффективными методами профилактики и медицинской реабилитации [4, 5]. Эффективность бальнеотерапии, как одного из методов лечения больных с хроническими воспалительными процессами, обусловливает необходимость изучения влияния лечебной воды и грязи санатория «Гай» на микрофлору влагалища и цервикального канала.

Цель исследования - оценка эффективности лечебного действия бальнеотерапии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с использованием микробиологических параметров.

Обследованы 98 женщин в возрасте от 19 до 45 лет с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в стадии ремиссии, получавших лечение в санатории «Гай» (Оренбургская область). Все женщины согласно курсу лечения получали общие ванны при температуре 36-37 °С в течение 15-20 мин, орошения влагалища лечебной минеральной водой, которые сочетались с грязелечением аппликационным методом («трусы») при температуре 40-44 °С в течение 15 мин и грязевыми вагинальными тампонами (температура 37-40 °С, продолжительность 20 мин). Процедуры назначали через день, курс лечения составлял 10-12 процедур. У всех обследованных изучены данные анамнеза, особенности генеративной и менструальной функций. Изучение микробиоценоза влагалища включало комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого, которое базировалось на бактериологической диагностике и микроскопии мазков вагинального содержимого, окрашенных по Граму, а также дополнительных тестах (рН-метрия и аминотест) до и после лечения.

Степень чистоты влагалища определяли по мазкам из заднего свода, окрашенным по Граму. Препараты исследовали с помощью иммерсионной системы (×900), степень заселенности влагалища лактобациллами - по G. Donders [9]. Бактериологическое исследование проводили для выделения лактобацилл, используя агаризованный вариант минерально-растительной среды. Культивировали микроорганизмы в аэробных условиях.

Для оценки бактериального вагиноза использовали критерии R. Amsel (1983): обильные гомогенные, бело-серые, с неприятным запахом выделения; pH>4,5; аминотест - появление специфического запаха; микроскопия мазка - обнаружение «ключевых» клеток.

Статистическая обработка полученных данных исследования проводилась с помощью программного комплекса Windows, Statistica и Excel.

Средний возраст обследованных больных составил 29,6±1,8 года; это свидетельствует о том, что наблюдаемые больные были в детородном, работоспособном и творчески активном возрасте. Структура хронических неспецифических заболеваний гениталий распределилась следующим образом: хронический сальпингоофорит (66,3%), хронический кольпит (14,3%), хронический метроэндометрит (11,2%), хронический цервицит (8,2%). Средняя длительность заболевания составила 4,3±0,25 года, продолжительность течения заболевания более 3 лет констатирована у 65 (66,3%) больных. Ведущей жалобой (89,8%) у обследованных больных были ноющие боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, не связанные с менструальным циклом. Снижение либидо отмечалось в 48,2% случаев, диспареуния - у 38 (38,8%) женщин, расстройство мочеиспускания - у 28 (28,6%), нарушение стула - у 27 (27,6%).

Частые обострения воспалительного процесса имелись у 53 (54,1%) пациенток, 1-2 раза в течение года - у 33 (33,7%), от одного до нескольких раз за весь период заболевания - у 12 (12,2%). Как правило, обострения были связаны с искусственным или самопроизвольным прерыванием беременности, переохлаждением, физической нагрузкой, переутомлением или стрессом. Нарушения менструальной функции различного характера выявлены у 78 женщин. При изучении генеративной функции было выявлено ее нарушение у 71 (72,5%) наблюдаемой больной, при этом преобладало вторичное бесплодие (32,7%). Первичное бесплодие составило 16,3%, невынашивание беременности - 16,4%. При оценке степени заселенности влагалища лактобациллами было установлено, что у больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий выражен дисбиоз влагалища: IIВ степень заселенности влагалища лактобациллами [9] выявлена у 47,9% и III степень - у 41,8%. Заселенность влагалища лактобациллами IIА степени (6,1%) и I степени (4,1%), характерная для нормального биоценоза влагалища, свидетельствовала о нарушении микробиоценоза влагалища при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

При анализе степени заселенности лактобациллами влагалища у больных после лечения выявлено восстановление нормального микробиоценоза влагалища после применения водогрязелечения в санатории «Гай». I степень заселенности влагалища лактобациллами установлена в 55,7% (до лечения - 4,1%), IIА степень - в 34,5% случаев, т.е. нормализация вагинальной микрофлоры была отмечена у 90,2% пациенток. Лишь у 9,8% женщин наблюдали III степень заселенности влагалища лактобациллами.

До лечения у 34 (34,7%) больных по результатам микроскопии («ключевые» клетки, наличие грамположительных и грамотрицательных палочек и кокков), а также типичных клинических проявлений (серовато-белые выделения, зуд без явных признаков кольпита) был диагностирован бактериальный вагиноз.

Для определения эффективности предлагаемого метода бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом обследованы две группы пациенток с диагнозом «бактериальный вагиноз»: 1-я (основная) группа - 34 пациентки, проходившие курс лечения в санатории «Гай», и 2-я группа сравнения - 33, проходившие противорецидивный курс в женской консультации Гая (Оренбургская область) в возрасте от 18 до 41 года (средний возраст 32,9 года). Группы были сопоставимы по возрасту начала половой жизни, возрасту менархе, характеру менструального цикла, числу половых партнеров.

Положительный «аминный тест» выявлен у 63 (94,0%), слабоположительный - у 4 (6,0%) больных. Сдвиг влагалищной среды в щелочную сторону установлен у всех женщин - рН >4,5. Средний рН среды влагалища составлял 6,0±0,52. Сдвиг рН в сторону щелочной реакции (рН>4,4), как известно, способствует гибели лактобацилл, что приводит к росту анаэробной флоры во влагалище.

Результат бактериоскопического исследования влагалищного содержимого у всех обследуемых характеризовался значительным снижением или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамположительной и грамотрицательной палочковой и кокковой флорой, наличием «ключевых» клеток. Лактофлора отсутствовала у 70,2% женщин, при резком снижении у остальных - до <1 · 10⁴ клеток/мл вагинального содержимого.

Всем женщинам проведено двукратное бактериологическое исследование вагинального содержимого на количество Lactobacillus spp. до и после курса водогрязелечения (1-я группа) и противорецидивной терапии (2-я группа).

Исходно у всех 67 пациенток наблюдалось снижение уровня представителя нормофлоры - лактобактерий. Средние концентрации лактобактерий в двух группах достоверно не различались. Эти показатели также можно расценивать как свидетельство сопоставимости рассматриваемых двух групп между собой (см. таблицу).

Динамика количества Lactobacillus spp. во влагалищном содержимом после лечения у пациенток 1-й (основной) группы свидетельствовала о положительном влиянии бальнеотерапии. Так, в содержимом влагалища происходило восстановление (или существенное повышение) уровня молочнокислых бактерий (см. таблицу). Примечательно, что во 2-й группе (группе сравнения) аналогичного положительного влияния на восстановление нормального титра влагалищной палочки не отмечалось.

Так, после курса противорецидивной терапии в женской консультации динамика показателей колонизации влагалища Lactobacillus spp. менее выражена. У 33,3% больных молочно-кислая палочка также не высеивалась, у 42,5% пациенток имелись лактобактерии в титре от ≥1 · 10⁴ до 5 · 10⁶ клеток/мл (см. таблицу).

В 1-й группе больных при применении лечебных факторов санатория «Гай» отмечалось снижение рН < 4,5 у 91,2% больных. При этом 97,1% больных этой группы имели отрицательный аминный тест; у них также отсутствовали «ключевые» клетки.

У пациенток группы сравнения на фоне базисной противорецидивной терапии существенного улучшения клинической картины не отмечалось. После курса лечения у 33,3% больных данной группы рН влагалища снизился до менее 4,5, отрицательный и слабоположительный аминный тест выявлен у 48,5% пациенток, из них у 12,1% - отрицательный, исчезновение «ключевых» клеток отмечено у 42,4% больных этой группы.

Динамика показателей вагинального микробиоценоза после лечения была положительной, статистически значимой (р<0,05) (см. рисунок).

Таким образом, применение бальнеогрязелечения у больных с бактериальным вагинозом позволяет добиваться положительной динамики в клинической картине заболевания, а также значительного улучшения микробиоценоза влагалища.

Поскольку заболевание бактериальным вагинозом связано с опасностью развития таких тяжелых осложнений у беременных и родильниц, как хориоамнионит, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, преждевременные роды, послеродовой и послеабортный анаэробный эндометрит, сальпингоофорит, а также других заболеваний, негативно влияющих на репродуктивную функцию [2], безопасное немедикаментозное и эффективное его лечение имеет большое медицинское и социальное значение.

В связи с этим для обоснованного назначения бальнеогрязелечения и повышения его эффективности целесообразно предварительное микробиологическое обследование пациенток с бактериальным вагинозом.

Эффективность действия природных факторов (общие ванны и орошение влагалища лечебной и минеральной водой и грязевые тампоны и аппликации) бальнеологического месторождения может быть связана с их регулирующим действием на микробиоценоз влагалища у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и восстановлением нормальной вагинальной микрофлоры у 90,2% пациенток.