Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буранова Ф.Б.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Федорова Т.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Плазмаферез и медицинский озон в лечении беременных после экстракорпорального оплодотворения с плацентарной недостаточностью

Авторы:

Буранова Ф.Б., Федорова Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 43‑47

Просмотров: 371

Загрузок: 5

Как цитировать:

Буранова Ф.Б., Федорова Т.А. Плазмаферез и медицинский озон в лечении беременных после экстракорпорального оплодотворения с плацентарной недостаточностью. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):43‑47.
Buranova FB, Fedorova TA. Plasmapheresis and medical ozone in the treatment of pregnant women with placental insufficiency after in vitro fertilization. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):43‑47. (In Russ.).

?>

Плацентарная недостаточность (ПН) - одна из основных причин высокой частоты неблагоприятных перинатальных исходов и репродуктивных потерь, особенно у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и пересадки эмбрионов (ПЭ) [3, 7, 14]. Наступление беременности в программах ЭКО является лишь первым этапом, после которого не менее важными становятся вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. В этой связи вполне закономерными представляются дальнейшие научные исследования по изучению актуальных проблем, связанных с течением и исходом беременностей у данной группы женщин [3, 7, 11, 12]. Течение беременности после ЭКО имеет свои характерные особенности, что во многом обусловлено факторами, явившимися причиной бесплодия. Высокую частоту акушерской патологии и риск возникновения ПН после ЭКО многие связывают с немолодым возрастом пациенток, с длительным сроком бесплодия, с различными генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, которые могут служить преморбидным фоном для развития системных нарушений, ухудшающих тканевой метаболизм и кровообращение в межворсинчатом пространстве [1, 2, 4, 14]. Следует особо обратить внимание на роль массивной гормонотерапии, направленной на стимуляцию овуляции и поддержку желтого тела беременности, что провоцирует активацию аутоиммунных процессов и тромбофилических состояний [1, 2, 4, 5, 14]. Серьезной проблемой являются повторные имплантационные неудачи на фоне генетических аномалий, патологии иммунной системы, тромбофилических состояний, патологии органов репродуктивной системы, обусловленных воспалительным генезом бесплодия, многоплодием, влекущих за собой хроническую гипоксию и процессы ретардации плода [1, 4, 11, 14, 15].

Следовательно, поиск методов, позволяющих нивелировать возможные причины развития ПН, снизить риск развития осложнений и обеспечить дальнейшее прогрессирование беременности в целях улучшения материнских и перинатальных исходов при ПН у беременных после ЭКО, остается актуальным. Как показал анализ данных литературы, применение эфферентной терапии (ЭТ), в частности, лечебного плазмафереза (ПА) и медицинского озона, является эффективным способом профилактики возможных осложнений, связанных с ПН у беременных после ЭКО и ПЭ [6, 8-10, 13]. Благодаря детоксикационному, рео- и иммунокорригирующим эффектам ПА в сочетании с использованием медицинского озона, можно оказать существенное взаимопотенцирующее влияние на патогенетические факторы, осложняющие течение гестационного периода у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ [6, 9, 13].

Цель исследования - оптимизация лечения беременных после ЭКО с хронической ПН путем применения ПА в сочетании с медицинским озоном.

Материал и методы

Основную группу обследуемых составили 120 беременных после ЭКО и ПЭ с хронической формой ПН. Средний возраст обследуемых достигал 34,6±4,2 года, срок гестации - 32-37 нед. Всем 120 пациенткам на I этапе проводилось традиционное лечение ПН, направленное на улучшение микроциркуляции и метаболических процессов в системе мать-плацента-плод, с применением антиоксидантной терапии в виде внутривенных инфузий гемодеривата депротеинизированного крови телят 5 мл в разведении с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (3-5 процедур), инстенона, витаминов группы В, С в течение 8-10 дней. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных женщин с физиологическим течением беременности. В последующем в целях сравнительной оценки эффективности проводимого лечения обследуемые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 60 беременных, у которых в программу дальнейшего лечения были включены сеансы лечебного ПА в сочетании с применением медицинского озона (концентрация озона 0,4 мг/л в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Данная группа состояла из беременных, у которых традиционная терапия ПН не оказала желаемого эффекта. Во 2-ю группу вошли оставшиеся 60 беременных, у которых продолжалась комплексная традиционная терапия ПН. Сеансы ПА проводились на аппарате Hemonetics (PCS-2). Объем одноразовой эксфузии составлял 450-500 мл крови, курс лечения ПА состоял из 3-4 сеансов с интервалом 2-4 дня. Средняя продолжительность лечения составила 14,2±1,8 дня. Для получения озонированного раствора использовалась установка УОТА-60-0 «Медозон». В целях коррекции нарушений гемостаза назначались антиагреганты: курантил 125 мг/сут, гепарин или фраксипарин по индивидуально подобранной дозе и схеме.

Результаты работы базировались на данных клинического наблюдения, лабораторно-инструментальных методов, включая данные кардиотокографического (КГТ) и допплерометрического исследований до лечения, в динамике и после его завершения. Параметры системы гемостаза исследовались на анализаторе Behring coagulation timer, где оценивались концентрация фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПИ) до начала лечения, в его динамике, сразу после лечения и через неделю после завершения лечения. Тромбоэластография цельной крови (ТЭГ) проводилась на тромбоэластографе. Определялись величина r+k (мм) - скорость реакции от момента начала коагуляции до образования фибринового сгустка; ma - максимальная амплитуда, характеризующая эластичность сгустка; ИТП (индекс тромбодинамического потенциала, у.е.) - показатель структурной коагуляции. Также определяли наличие волчаночного антикоагулянта. При изучении перинатальных исходов учитывали оценку по шкале Апгар, а также результаты антропометрических расчетов массоростового коэффициента (МРК) и пандералового индекса (ПИ) по формуле, разработанной Г.М. Дементьевой, Е.В. Коротковой (1981) и К.М. Сотниковой с соавт. (1985):

МРК = Масса плода, г/Рост, см (норма: 60-80);

ПИ = Масса тела плода, г/(Рост, см)3 · 100 (норма: 2,25-2,75).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 7.0 компании StatSoft Inc. и прикладных программ Microsoft Corporation. При проверке статистической достоверности полученных данных применялась стандартная процедура расчетов с использованием t-критерия Стьюдента для одиночных сравнений. При распределении, не удовлетворяющем критериям нормального, для сравнения двух групп, применялись непараметрические расчеты с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что по распространенности экстрагенитальных заболеваний достоверных различий в обеих группах не выявлено. Детскими инфекциями переболели все 120 (100%) женщин. Болезнь Боткина перенесли 14 (12%), пиелонефрит - 17 (14,2%). В среднем каждая пациентка перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. Заболевания дыхательных путей перенесли 34 (28,3%) пациентки. Из них хроническим бронхитом страдали 25 (20,8%) пациенток, перенесли пневмонию - 9 (7,5%). Хронические заболевания органов пищеварения выявлены у 67 (55,8%) женщин, в том числе гастрит - у 38 (31,6%), колит - у 11 (9,2%), холецистит с дискинезией желчевыводящих путей - у 18 (15%). Вегетососудистая дистония (ВСД) отмечалась у 47 (39,2%) женщин: по гипертоническому типу - у 14 (11,7%), по гипотоническому - у 17 (14,2%), по кардиальному - у 7 (5,8%) и у 9 (7,5%) - по смешанному типу. Варикозной болезнью нижних конечностей страдала 21 (17,5%) беременная. Основной эндокринной патологией были заболевания щитовидной железы в стадии компенсации. Гипотиреоз наблюдали у 17 (14,2%), гипертиреоз - у 9 (7,5%), аутоиммунный тиреоидит - у 13 (10,8%) пациенток. Аллергические проявления в анамнезе имели 58 (48,3%) пациенток. Оперативные вмешательства, связанные с экстрагенитальной патологией, перенесли 47 (39,2%) женщин: аппендэктомию - 23 (19,2%), тонзиллэктомию - 18 (15%), холецистэктомию - 1 (0,8%) и различные другие операции - 5 (4,2%). Средний возраст менархе составил в среднем 13,6±0,6 года. Первичным бесплодием страдала 41 (34,2%) пациентка, вторичным - 79 (65,8%) женщин. Средняя продолжительность бесплодия составила 6,8±2,6 года.

Результаты гемостазиологических методов исследования до проведения лечения показали, что уровень концентрации фибриногена у обследуемых достигал верхней границы нормы - 4,5±1,5 и 4,2±1,8 г/л соответственно в 1-й и 2-й группах и между показателями обеих групп достоверной разницы не отмечалось (p>0,05) (табл. 1).

Увеличение уровня фибриногена является характерным и необходимым физиологическим атрибутом долговременной адаптации системы гемостаза во время беременности. В показателях АЧТВ также не было выявлено достоверных различий - 38,2±2,1 с и 36,7±3,1 с (p>0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно. Показатели ИТП, r+k и ma отражают картину последовательного формирования хронометрической и структурной гиперкоагуляции. Как правило, при физиологическом течении беременности по мере увеличения срока гестации достоверно уменьшается скорость коагуляции (r+k). В обеих группах отмечены сравнительно высокие показатели гиперкоагуляции: укорочение показателей r+k до 14,7±0,6 и 15,8±0,4 мм, увеличение ma до 52,4±0,6 и 52,9±0,7 мм, ИТП до 21,6±0,8 и 21,3±0,7 усл. ед. (p>0,05), в 1-й и 2-й группах соответственно. Данные свидетельствуют о высокой степени структурной и хронометрической гиперкоагуляции, что обусловлено возрастанием чувствительности сосудистых элементов у беременных после ЭКО И ПЭ с ПН к циркулирующим прессорным агентам, вследствие которого активизируется внутрисосудистое свертывание в системе мать-плацента-плод, ухудшаются функциональные особенности плаценты, что влечет за собой прогрессирование ПН, гипоксию и ретардацию плода.

Из данных, представленных в табл. 1, следует, что в процессе терапии наблюдалось достоверное улучшение показателей гемостаза в обеих группах. Отмечено снижение уровня фибриногена уже при обследовании в динамике на 4-5-й день лечения с 4,5±1,5 до 3,9±1,6 г/л в 1-й (р<0,05) и с 4,2±1,7 до 3,6±1,8 г/л во 2-й группе (р<0,05), но между показателями обеих групп достоверных различий не отмечалось. После завершения курса лечения уровень фибриногена достоверно снизился у беременных 1-й группы до 3,1±0,8 г/л и до 2,7±1,2 г/л - во 2-й группе (р<0,05). Следует отметить, что у беременных 1-й группы, получавших эфферентную терапию, имелась тенденция к снижению уровня фибриногена до 2,37±0,8 г/л по сравнению с таковым у беременных, получавших традиционную терапию - 2,64±1,2 г/л. В динамике лечения у пациенток обеих групп достоверного снижения ИТП не было выявлено (см. табл. 1). Тенденция к снижению ИТП наблюдалась в обеих группах после завершения лечения (19,8±1,3 усл. ед. и 20,7±1,4 усл. ед.) в 1-й и 2-й группах соответственно. Через неделю после завершения лечения показатели ИТП достоверно изменились в положительную сторону у пациенток 1-й группы - 15,4±0,8 усл.ед. по сравнению с таковыми у беременных 2-й группы - 17,8±1,2 усл. ед. (p<0,05). Заметно увеличились показатели r+k через неделю после завершения эфферентной терапии: с 14,7±0,6 до 20,2±0,7 мм по сравнению с таковыми у пациенток 2-й группы - с 15,8±0,4 до 18,9±0,4 мм (p<0,05). На малую долю процентов изменились и показатели ma и АЧТВ, но данные не явились статистически достоверными.

Из данных табл. 2

следует, что средние величины показателей КТГ у беременных с ПН до лечения указывали на наличие признаков хронической гипоксии плода. Следует отметить, что в показателях КТГ до лечения достоверных различий у обследованных обеих групп не выявлено (р>0,5), что свидетельствует о сопоставимости данных. В обеих группах отмечено снижение амплитуды мгновенных осцилляций (7,8±0,4 уд/мин в 1-й и 8,1±0,4 уд/мин во 2-й) по сравнению с контрольной группой -10,8±0,5 уд/мин (р<0,001). Наблюдалось некоторое снижение количества осцилляций: 6,8±0,4 и 6,9±0,3 соответственно в обеих группах; в контрольной группе оно составило 9,7±0,4 (р<0,001). Достоверно различными в обеих группах были и показатели амплитуды акцелераций (21,5±0,9 и 21,6±1,0 уд/мин), их количества (4,4±0,3 и 4,3±0,3) и длительности (27,6±1,5 и 28,7±1,5 с) по сравнению с контрольной группой (p<0,01). У беременных обеих групп до начала лечения наблюдались эпизоды спонтанных децелераций (2,6±0,1 и 2,8±0,2), с достаточно высокой амплитудой (17,1±0,6 и 17,9±0,8 уд/мин) и длительностью, чего не обнаружено в контрольной группе (p<0,001). Появление спонтанных децелераций у беременных обеих групп является признаком внутриутробной гипоксии плода, проявившейся на фоне ПН.

После проведенного курса лечения отмечалось улучшение показателей КТГ в обеих группах, базальный ритм стал более вариабельным. Сравнительное увеличение количества осцилляций отмечено после традиционной терапии - 9,8±0,5, после эфферентной терапии этот показатель составил - 7,6±0,4 (р<0,001). У пациенток 1-й группы значительно увеличилась амплитуда осцилляций (11,8±0,4) по сравнению с этим показателем у беременных 2-й группы (9,7±0,3). В обеих группах наблюдалось достоверное увеличение количества акцелераций, но сравнительно лучший показатель наблюдался при эфферентной терапии у пациенток 1-й группы - 6,4±0,3, чем при традиционной - 4,9±0,3 (р<0,001). Улучшение показателей после проведенного курса лечения отмечено и в отношении децелераций, что характеризовалось полным их исчезновением.

Данные допплерометрии до лечения у беременных 1-й группы указывали на признаки ПН. Проводилась регистрация спектров кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток) и артерии пуповины (фетоплацентарный кровоток). У 52 (86,7%) беременных 1-й группы наблюдалось изолированное снижение фетоплацентарного кровотока (ФПК). Сочетанное нарушение ФПК и маточно-плацентарного кровотока (МПК) отмечено у 8 (13,3%) беременных. Во 2-й группе изолированное снижение ФПК отмечено у 55 (91,7%) беременных, сочетанное снижение ФПК и МПК - у 5 (8,3%). После курса ПА и озонотерапии нормализация ФПК отмечена у 18 (30%) беременных, положительная динамика показателей ФПК - у 38 (63,3%), у 4 (6,7%) показатели ФПК остались без изменений. Следует отметить, что отрицательной динамики ФПК на фоне эфферентной терапии у пациенток 1-й группы не наблюдалось. В сравниваемой 2-й группе после комплексной традиционной терапии нормализация ФПК произошла у 11 (18,3%) беременных, положительная динамика показателей ФПК отмечена у 31 (51,7%). У 15 (25%) беременных показатели ФПК остались без изменений, и у 3 (5%) наблюдалась отрицательная динамика ФПК. Из представленных данных следует, что нормализация ФПК и МПК у беременных с ПН проявилась значительно лучше на фоне комплексного лечения с применением ПА и озонотерапии.

В результате применения в комплексной терапии дискретного ПА и медицинского озона удалось также пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения - в среднем до 37,8±0,4 нед у 58 (96,7%) пациенток, тогда как на фоне традиционной терапии данный показатель оказался сравнительно ниже и составил 54 (88,3%). Большинство наблюдаемых беременных - 85,2% (1-я группа) и 86,6% (2 группа) - были родоразрешены оперативным путем. Самопроизвольные роды произошли лишь у 7 (14,8%) женщин 1-й группы и у 2 (13,4%) - 2-й группы. Число случаев асфиксии новорожденных, родившихся у матерей, получавших ПА и медицинский озон, было также достоверно меньше и составило 3 (5,0%), а во 2-й группе - 5 (8,3%) (p>0,01). Число детей, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии, в 1-й группе оказалось сравнительно меньше (12,1%), чем во 2-й (17,2%). Кровопотеря в момент операции и самопроизвольных родов у всех обследованных была в пределах физиологической нормы и в среднем составила 627,0±6,0 мл. Из роддома были выписаны 68% детей, а остальные 32% новорожденных в целях дальнейшей реабилитации были переведены в отделение патологии новорожденных.

Анализ перинатальных исходов показал, что средняя оценка по шкале Апгар в группе с традиционным лечением уступала таковой в группе новорожденных, родившихся у матерей, которые получали в качестве лечения ПА и озонотерапию. Показатель МРК в 1-й группе составил 66,7±1,6 г/см, во 2-й группе - 65,2±1,4 г/см. Пандераловый индекс в 1-й группе был равен 2,6±0,2 г/см3, во 2-й группе - 2,2±0,1 г/см3 (p<0,01).

Анализ полученных нами результатов позволяет считать, что применение ПА и медицинского озона в составе комплексной терапии беременных с ПН способствует улучшению материнских и перинатальных исходов. Динамика положительного воздействия, по всей вероятности, обусловлена взаимопотенцирующим влиянием ПА и медицинского озона на кинетику кислородного метаболизма в плацентарной площадке, что способствует снижению уровня эндогенной интоксикации, улучшению тканевого метаболизма, показателей гемостаза и кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Таким образом, включение в комплексную терапию лечебного ПА в сочетании с медицинским озоном у беременных после ЭКО и ПЭ с ПН позволило добиться существенной нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза, улучшило внутриутробное состояние плода, способствовало пролонгированию беременности до оптимальных сроков родоразрешения, что является важным фактором достижения наилучших перинатальных исходов у беременных после ЭКО и ПЭ.

Выводы

1. Применение ПА в сочетании с медицинским озоном у беременных с ПН, перенесших ЭКО и ПЭ, является клинически и патогенетически обоснованным методом лечения, о чем свидетельствуют полученные результаты.

2. Включение медицинского озона в состав комплексной терапии у беременных с ПН, перенесших ЭКО и ПЭ, оказывает благоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и в терапевтических концентрациях не приводит к «оксидантному стрессу», о чем свидетельствуют данные КТГ, УЗИ, допплерометрии и перинатальных исходов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail