Плацентарная недостаточность (ПН) - одна из основных причин высокой частоты неблагоприятных перинатальных исходов и репродуктивных потерь, особенно у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и пересадки эмбрионов (ПЭ) [3, 7, 14]. Наступление беременности в программах ЭКО является лишь первым этапом, после которого не менее важными становятся вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. В этой связи вполне закономерными представляются дальнейшие научные исследования по изучению актуальных проблем, связанных с течением и исходом беременностей у данной группы женщин [3, 7, 11, 12]. Течение беременности после ЭКО имеет свои характерные особенности, что во многом обусловлено факторами, явившимися причиной бесплодия. Высокую частоту акушерской патологии и риск возникновения ПН после ЭКО многие связывают с немолодым возрастом пациенток, с длительным сроком бесплодия, с различными генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, которые могут служить преморбидным фоном для развития системных нарушений, ухудшающих тканевой метаболизм и кровообращение в межворсинчатом пространстве [1, 2, 4, 14]. Следует особо обратить внимание на роль массивной гормонотерапии, направленной на стимуляцию овуляции и поддержку желтого тела беременности, что провоцирует активацию аутоиммунных процессов и тромбофилических состояний [1, 2, 4, 5, 14]. Серьезной проблемой являются повторные имплантационные неудачи на фоне генетических аномалий, патологии иммунной системы, тромбофилических состояний, патологии органов репродуктивной системы, обусловленных воспалительным генезом бесплодия, многоплодием, влекущих за собой хроническую гипоксию и процессы ретардации плода [1, 4, 11, 14, 15].

Следовательно, поиск методов, позволяющих нивелировать возможные причины развития ПН, снизить риск развития осложнений и обеспечить дальнейшее прогрессирование беременности в целях улучшения материнских и перинатальных исходов при ПН у беременных после ЭКО, остается актуальным. Как показал анализ данных литературы, применение эфферентной терапии (ЭТ), в частности, лечебного плазмафереза (ПА) и медицинского озона, является эффективным способом профилактики возможных осложнений, связанных с ПН у беременных после ЭКО и ПЭ [6, 8-10, 13]. Благодаря детоксикационному, рео- и иммунокорригирующим эффектам ПА в сочетании с использованием медицинского озона, можно оказать существенное взаимопотенцирующее влияние на патогенетические факторы, осложняющие течение гестационного периода у беременных с ПН после ЭКО и ПЭ [6, 9, 13].

Цель исследования - оптимизация лечения беременных после ЭКО с хронической ПН путем применения ПА в сочетании с медицинским озоном.

Основную группу обследуемых составили 120 беременных после ЭКО и ПЭ с хронической формой ПН. Средний возраст обследуемых достигал 34,6±4,2 года, срок гестации - 32-37 нед. Всем 120 пациенткам на I этапе проводилось традиционное лечение ПН, направленное на улучшение микроциркуляции и метаболических процессов в системе мать-плацента-плод, с применением антиоксидантной терапии в виде внутривенных инфузий гемодеривата депротеинизированного крови телят 5 мл в разведении с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (3-5 процедур), инстенона, витаминов группы В, С в течение 8-10 дней. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных женщин с физиологическим течением беременности. В последующем в целях сравнительной оценки эффективности проводимого лечения обследуемые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 60 беременных, у которых в программу дальнейшего лечения были включены сеансы лечебного ПА в сочетании с применением медицинского озона (концентрация озона 0,4 мг/л в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Данная группа состояла из беременных, у которых традиционная терапия ПН не оказала желаемого эффекта. Во 2-ю группу вошли оставшиеся 60 беременных, у которых продолжалась комплексная традиционная терапия ПН. Сеансы ПА проводились на аппарате Hemonetics (PCS-2). Объем одноразовой эксфузии составлял 450-500 мл крови, курс лечения ПА состоял из 3-4 сеансов с интервалом 2-4 дня. Средняя продолжительность лечения составила 14,2±1,8 дня. Для получения озонированного раствора использовалась установка УОТА-60-0 «Медозон». В целях коррекции нарушений гемостаза назначались антиагреганты: курантил 125 мг/сут, гепарин или фраксипарин по индивидуально подобранной дозе и схеме.

Результаты работы базировались на данных клинического наблюдения, лабораторно-инструментальных методов, включая данные кардиотокографического (КГТ) и допплерометрического исследований до лечения, в динамике и после его завершения. Параметры системы гемостаза исследовались на анализаторе Behring coagulation timer, где оценивались концентрация фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПИ) до начала лечения, в его динамике, сразу после лечения и через неделю после завершения лечения. Тромбоэластография цельной крови (ТЭГ) проводилась на тромбоэластографе. Определялись величина r+k (мм) - скорость реакции от момента начала коагуляции до образования фибринового сгустка; ma - максимальная амплитуда, характеризующая эластичность сгустка; ИТП (индекс тромбодинамического потенциала, у.е.) - показатель структурной коагуляции. Также определяли наличие волчаночного антикоагулянта. При изучении перинатальных исходов учитывали оценку по шкале Апгар, а также результаты антропометрических расчетов массоростового коэффициента (МРК) и пандералового индекса (ПИ) по формуле, разработанной Г.М. Дементьевой, Е.В. Коротковой (1981) и К.М. Сотниковой с соавт. (1985):

МРК = Масса плода, г/Рост, см (норма: 60-80);

ПИ = Масса тела плода, г/(Рост, см)³ · 100 (норма: 2,25-2,75).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 7.0 компании StatSoft Inc. и прикладных программ Microsoft Corporation. При проверке статистической достоверности полученных данных применялась стандартная процедура расчетов с использованием t-критерия Стьюдента для одиночных сравнений. При распределении, не удовлетворяющем критериям нормального, для сравнения двух групп, применялись непараметрические расчеты с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Исследования показали, что по распространенности экстрагенитальных заболеваний достоверных различий в обеих группах не выявлено. Детскими инфекциями переболели все 120 (100%) женщин. Болезнь Боткина перенесли 14 (12%), пиелонефрит - 17 (14,2%). В среднем каждая пациентка перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. Заболевания дыхательных путей перенесли 34 (28,3%) пациентки. Из них хроническим бронхитом страдали 25 (20,8%) пациенток, перенесли пневмонию - 9 (7,5%). Хронические заболевания органов пищеварения выявлены у 67 (55,8%) женщин, в том числе гастрит - у 38 (31,6%), колит - у 11 (9,2%), холецистит с дискинезией желчевыводящих путей - у 18 (15%). Вегетососудистая дистония (ВСД) отмечалась у 47 (39,2%) женщин: по гипертоническому типу - у 14 (11,7%), по гипотоническому - у 17 (14,2%), по кардиальному - у 7 (5,8%) и у 9 (7,5%) - по смешанному типу. Варикозной болезнью нижних конечностей страдала 21 (17,5%) беременная. Основной эндокринной патологией были заболевания щитовидной железы в стадии компенсации. Гипотиреоз наблюдали у 17 (14,2%), гипертиреоз - у 9 (7,5%), аутоиммунный тиреоидит - у 13 (10,8%) пациенток. Аллергические проявления в анамнезе имели 58 (48,3%) пациенток. Оперативные вмешательства, связанные с экстрагенитальной патологией, перенесли 47 (39,2%) женщин: аппендэктомию - 23 (19,2%), тонзиллэктомию - 18 (15%), холецистэктомию - 1 (0,8%) и различные другие операции - 5 (4,2%). Средний возраст менархе составил в среднем 13,6±0,6 года. Первичным бесплодием страдала 41 (34,2%) пациентка, вторичным - 79 (65,8%) женщин. Средняя продолжительность бесплодия составила 6,8±2,6 года.

Результаты гемостазиологических методов исследования до проведения лечения показали, что уровень концентрации фибриногена у обследуемых достигал верхней границы нормы - 4,5±1,5 и 4,2±1,8 г/л соответственно в 1-й и 2-й группах и между показателями обеих групп достоверной разницы не отмечалось (p>0,05) (табл. 1).

Из данных, представленных в табл. 1, следует, что в процессе терапии наблюдалось достоверное улучшение показателей гемостаза в обеих группах. Отмечено снижение уровня фибриногена уже при обследовании в динамике на 4-5-й день лечения с 4,5±1,5 до 3,9±1,6 г/л в 1-й (р<0,05) и с 4,2±1,7 до 3,6±1,8 г/л во 2-й группе (р<0,05), но между показателями обеих групп достоверных различий не отмечалось. После завершения курса лечения уровень фибриногена достоверно снизился у беременных 1-й группы до 3,1±0,8 г/л и до 2,7±1,2 г/л - во 2-й группе (р<0,05). Следует отметить, что у беременных 1-й группы, получавших эфферентную терапию, имелась тенденция к снижению уровня фибриногена до 2,37±0,8 г/л по сравнению с таковым у беременных, получавших традиционную терапию - 2,64±1,2 г/л. В динамике лечения у пациенток обеих групп достоверного снижения ИТП не было выявлено (см. табл. 1). Тенденция к снижению ИТП наблюдалась в обеих группах после завершения лечения (19,8±1,3 усл. ед. и 20,7±1,4 усл. ед.) в 1-й и 2-й группах соответственно. Через неделю после завершения лечения показатели ИТП достоверно изменились в положительную сторону у пациенток 1-й группы - 15,4±0,8 усл.ед. по сравнению с таковыми у беременных 2-й группы - 17,8±1,2 усл. ед. (p<0,05). Заметно увеличились показатели r+k через неделю после завершения эфферентной терапии: с 14,7±0,6 до 20,2±0,7 мм по сравнению с таковыми у пациенток 2-й группы - с 15,8±0,4 до 18,9±0,4 мм (p<0,05). На малую долю процентов изменились и показатели ma и АЧТВ, но данные не явились статистически достоверными.

Из данных табл. 2

После проведенного курса лечения отмечалось улучшение показателей КТГ в обеих группах, базальный ритм стал более вариабельным. Сравнительное увеличение количества осцилляций отмечено после традиционной терапии - 9,8±0,5, после эфферентной терапии этот показатель составил - 7,6±0,4 (р<0,001). У пациенток 1-й группы значительно увеличилась амплитуда осцилляций (11,8±0,4) по сравнению с этим показателем у беременных 2-й группы (9,7±0,3). В обеих группах наблюдалось достоверное увеличение количества акцелераций, но сравнительно лучший показатель наблюдался при эфферентной терапии у пациенток 1-й группы - 6,4±0,3, чем при традиционной - 4,9±0,3 (р<0,001). Улучшение показателей после проведенного курса лечения отмечено и в отношении децелераций, что характеризовалось полным их исчезновением.

Данные допплерометрии до лечения у беременных 1-й группы указывали на признаки ПН. Проводилась регистрация спектров кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток) и артерии пуповины (фетоплацентарный кровоток). У 52 (86,7%) беременных 1-й группы наблюдалось изолированное снижение фетоплацентарного кровотока (ФПК). Сочетанное нарушение ФПК и маточно-плацентарного кровотока (МПК) отмечено у 8 (13,3%) беременных. Во 2-й группе изолированное снижение ФПК отмечено у 55 (91,7%) беременных, сочетанное снижение ФПК и МПК - у 5 (8,3%). После курса ПА и озонотерапии нормализация ФПК отмечена у 18 (30%) беременных, положительная динамика показателей ФПК - у 38 (63,3%), у 4 (6,7%) показатели ФПК остались без изменений. Следует отметить, что отрицательной динамики ФПК на фоне эфферентной терапии у пациенток 1-й группы не наблюдалось. В сравниваемой 2-й группе после комплексной традиционной терапии нормализация ФПК произошла у 11 (18,3%) беременных, положительная динамика показателей ФПК отмечена у 31 (51,7%). У 15 (25%) беременных показатели ФПК остались без изменений, и у 3 (5%) наблюдалась отрицательная динамика ФПК. Из представленных данных следует, что нормализация ФПК и МПК у беременных с ПН проявилась значительно лучше на фоне комплексного лечения с применением ПА и озонотерапии.

В результате применения в комплексной терапии дискретного ПА и медицинского озона удалось также пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения - в среднем до 37,8±0,4 нед у 58 (96,7%) пациенток, тогда как на фоне традиционной терапии данный показатель оказался сравнительно ниже и составил 54 (88,3%). Большинство наблюдаемых беременных - 85,2% (1-я группа) и 86,6% (2 группа) - были родоразрешены оперативным путем. Самопроизвольные роды произошли лишь у 7 (14,8%) женщин 1-й группы и у 2 (13,4%) - 2-й группы. Число случаев асфиксии новорожденных, родившихся у матерей, получавших ПА и медицинский озон, было также достоверно меньше и составило 3 (5,0%), а во 2-й группе - 5 (8,3%) (p>0,01). Число детей, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии, в 1-й группе оказалось сравнительно меньше (12,1%), чем во 2-й (17,2%). Кровопотеря в момент операции и самопроизвольных родов у всех обследованных была в пределах физиологической нормы и в среднем составила 627,0±6,0 мл. Из роддома были выписаны 68% детей, а остальные 32% новорожденных в целях дальнейшей реабилитации были переведены в отделение патологии новорожденных.

Анализ перинатальных исходов показал, что средняя оценка по шкале Апгар в группе с традиционным лечением уступала таковой в группе новорожденных, родившихся у матерей, которые получали в качестве лечения ПА и озонотерапию. Показатель МРК в 1-й группе составил 66,7±1,6 г/см, во 2-й группе - 65,2±1,4 г/см. Пандераловый индекс в 1-й группе был равен 2,6±0,2 г/см³, во 2-й группе - 2,2±0,1 г/см³ (p<0,01).

Анализ полученных нами результатов позволяет считать, что применение ПА и медицинского озона в составе комплексной терапии беременных с ПН способствует улучшению материнских и перинатальных исходов. Динамика положительного воздействия, по всей вероятности, обусловлена взаимопотенцирующим влиянием ПА и медицинского озона на кинетику кислородного метаболизма в плацентарной площадке, что способствует снижению уровня эндогенной интоксикации, улучшению тканевого метаболизма, показателей гемостаза и кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Таким образом, включение в комплексную терапию лечебного ПА в сочетании с медицинским озоном у беременных после ЭКО и ПЭ с ПН позволило добиться существенной нормализации показателей плазменного звена системы гемостаза, улучшило внутриутробное состояние плода, способствовало пролонгированию беременности до оптимальных сроков родоразрешения, что является важным фактором достижения наилучших перинатальных исходов у беременных после ЭКО и ПЭ.

1. Применение ПА в сочетании с медицинским озоном у беременных с ПН, перенесших ЭКО и ПЭ, является клинически и патогенетически обоснованным методом лечения, о чем свидетельствуют полученные результаты.

2. Включение медицинского озона в состав комплексной терапии у беременных с ПН, перенесших ЭКО и ПЭ, оказывает благоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и в терапевтических концентрациях не приводит к «оксидантному стрессу», о чем свидетельствуют данные КТГ, УЗИ, допплерометрии и перинатальных исходов.