Кольпоскопия (КС) - высокоинформативный, широко доступный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки (ШМ), влагалища, вульвы, который существенно повышает эффективность обследования женщин с гинекологической патологией. Наряду с другими современными методами обследования КС позволяет выбрать оптимальные способы ведения пациенток и контролировать состояние эпителия шейки матки, влагалища и вульвы в различные физиологические периоды жизни женщины, может использоваться неоднократно. Актуальными остаются вопросы техники биопсии, методов и показаний к петлевой электроэксцизии, целесообразности применения индексов градации картин, новых классификаций и терминологии. Внедрение новых классификаций и появление новых знаний о генезе рака шейки матки требует переподготовки врачей.

Главная задача КС - выявить предраковые состояния эпителия ШМ, к которым относят дисплазию многослойного плоского эпителия (МПЭ) и эндоцервикального железистого эпителия, которая инициируется вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Термин «дисплазия» является морфологическим и одновременно клиническим понятием и включает в себя процесс пролиферации клеток с появлением в них атипии, особенно ядерной, с последующим изменением всей структуры эпителия, утратой нормального слоистого строения. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте различают 3 степени дисплазии: легкой, умеренной и тяжелой степени, характеризующиеся появлением атипических клеток сначала в нижней трети, затем в нижних двух третях и, наконец, во всей толщине МПЭ, включая более поверхностные отделы. Состояние, при котором экспансия атипических клеток продолжается за пределы базальной мембраны, называют инвазивным раком.

Терминология и классификации в отношении предраковых состояний шейки матки меняются вместе с результатами новых исследований в этой области. Так, на 11-м Международном конгрессе по патологии шейки матки и КС (1975 г.) вместо наименования «дисплазия и карцинома iп situ» был предложен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN) с выделением 3 степеней тяжести: CIN I и CIN II степени соответствуют дисплазии легкой и умеренной степени, CIN III - включает одновременно дисплазию тяжелой степени и преинвазивную карциному. Объединение в ClN III дисплазии тяжелой степени и карциномы iп situ было связано со сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, а также биологической потенции.

Однако в конце XX века было установлено, что изменения эпителия, характерные для дисплазии, наблюдаются при инфицировании ВПЧ. В отношении подобных структурных изменений использовали наименования «койлоцитотическая атипия», «койлоцитоз», «плоская кондилома», которые стали объединять с терминами «легкая дисплазия», CIN I ввиду сходства их морфологических особенностей и трудностей дифференцировки.

Поэтому с целью лучшего понимания сущности предраковых процессов в шейке матки Национальным институтом по изучению рака (США) разработана их новая цитологическая классификация (Bethesda system, 1988 г., с последующим пересмотром в 1991 г. в классификации по терминологии Бетезда-системы ТБС). В ТБС группа дисплазии легкой степени объединена с группой цитологических изменений при папилломе вирусной инфекции (ПВИ) (койлоцитотическая атипия, плоская кондилома) в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (LSIL), а CIN II-III объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL).

Термины LSIL и HSIL постепенно экстраполируются на гистологические критерии предрака и клинико-кольпоскопическую практику. ТБС в экономически развитых странах применяется для обозначения клинико-кольпоскопических ситуаций, так как при проведении скрининговых программ важно придерживаться одинаковых классификаций и терминологии, что гарантирует преемственность среди смежных специалистов.

Расширенная КС - наиболее эффективная и распространенная методика - осмотр эпителия с применением различных эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. В технологическую цепь КС включены осмотр тканей под разным увеличением, с использованием фильтра, после обработки растворами уксусной кислоты и Люголя. Каждый этап позволяет уточнить кольпоскопические данные, так как метод является в известной мере субъективным и требует достаточной подготовки и квалификации.

Кольпоскоп представляет собой укрепленную на штативе оптическую систему (бинокулярную лупу) с системой направленного освещения. Рекомендуется применять бинокулярный кольпоскоп, так как монокулярные приборы и цифровые устройства без окуляров имеют низкую эффективность исследования ввиду невозможности получить объемную трехмерную картину.

Чтобы быть удобным при ежедневном использовании в поликлинической практике, кольпоскоп должен быть надежен, иметь качественную оптику и мощный источник света, легко перемещаться по осям, без больших усилий врача. Прибор должен иметь градуированное трех- и пятикратное увеличение (наиболее часто используется увеличение в 4, 6, 9, 12, 14 раз), при котором возможна более эффективная диагностика изменений в эпителии или в сосудах шейки матки, влагалища и вульвы.

Весьма удобным для практики является испанский кольпоскоп «Оптомик», недавно появившийся в России, преимуществами которого являются европейская сборка, сертифицированное производство по стандартом ЕЭС, международный сертификат качества, долгий срок службы, высокое качество линз производства Германии, которое дает объемное и качественное изображение.

Так называемая параллельная оптика данного прибора позволяет долго на нем работать, уменьшает нагрузку на глаза врача, при этом исключается частичная потеря изображения при подключении светоделителя с видеокамерой для передачи данных на монитор или персональный компьютер (ПК). Программное обеспечение позволяет вести базу данных пациенток, делать отборы по разным параметрам, фиксировать результаты осмотров и манипуляций. Прибор имеет легкую механическую регулировку межзрачкового расстояния, диоптрий, точной фокусировки для получения качественного изображения. Максимальная подвижность шарнирной стойки, жесткость фиксации в заданном положении обеспечивают удобное расположение кольпоскопа по отношению к пациентке и облегчает работу врача. Имеется возможность выбора варианта освещения - галогеновое, светодиодное, ксеноновое. Ксеноновое освещение дает яркое, контрастное и естественное изображение исследуемой области, что особенно важно для проведения хирургических вмешательств. Данный вид освещения возможен только на кольпоскопе «Оптомик».

Крепления кольпоскопа можно модифицировать: на пятиколесное основание, к стене, к креслу, что позволяет экономить пространство кабинета. Имеется возможность подключить к источнику света кольпоскопа эндоскопическую видеокамеру для проведения диагностической гистероскопии, при этом нет затрат на дополнительный источник света. Имеется возможность подключения лазера через специальный манипулятор.

Наиболее признанной в последние годы является международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и КС в Риме, пересмотренная в 2002 г., когда термин «лейкоплакия» был заменен на «кератоз», с чем тоже не совсем можно было согласиться.

Номенклатурный комитет Международной Федерации по КС и патологии шейки матки в течение последних лет подверг серьезной ревизии данную классификацию, была предложена новая номенклатура с учетом современных знаний; она длительное время была размещена на сайте Федерации и многие кольпоскописты, в том числе российские, приняли участие в обсуждении. Классификация была пересмотрена и модифицирована на конгрессе в Рио-де-Жанейро в июле 2011 г.

В соответствии с новой классификацией, предложенной Номенклатурным комитетом Международной Федерации по КС и патологии шейки матки (IFCPC), одобренной на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 г. в Бразилии, в группу аномальных картин снова возвращена лейкоплакия, а многие другие признаки представлены в более детальном виде. Новая классификация, которая представляется авторам более удобной для практикующего врача, отражена в табл. 1.

Как известно, кольпоскопическая картина зоны трансформации (ЗТ) зависит от степени замещения цилиндрического эпителия (ЦЭ) плоским и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый плоским эпителием, долго выглядит красным, после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем более неблагоприятно он выглядит при КС.

Закрытые железы белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется равномерный сосудистый рисунок с радиально расположенными сосудами, идущими от периферии к центру. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные, похожие на дерево, сосуды.

Так называемые открытые железы (ОЖ) определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок многослойного плоского эпителия. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. При наличии сосудов в нормальной ЗТ под действием уксусной кислоты они сужаются и сокращаются, вся ЗТ становится равномерно бледной.

Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазий. Раньше их называли атипическими, однако от этого термина пришлось отказаться, поскольку большинство из них неспецифичны и, кроме CIN, могут быть характерны и для некоторых других состояний, в частности, хронических цервицитов, незрелой метаплазии и т.п.

Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная/неудовлетворительная или адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина). В новой номенклатуре предпочтение отдается разделению ЗТ на 3 типа.

По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонентов ЗТ принято разделять на 1-й, 2-й и 3-й типы, которые представлены на рисунке.

Ацетобелый эпителий (АБЭ) считается наиболее важным кольпоскопическим признаком. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый эпителий; при этом он бывает плоским или папиллярным. Первые два могут быть показателями как LSIL, так и других состояний: воспалений, цервицита и т.п. Последние более характерны для HSIL. Согласно классификации, АБЭ может быть тонким или плотным (нежный и грубый). Главная кольпоскопическая характеристика этого признака в том, что чем интенсивнее белеет ткань после обработки уксусной кислотой и чем дольше сохраняет этот эффект, тем серьезнее и глубже поражение. Четкие контуры белого эпителия, быстро проявляющаяся реакция, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о высокой вероятности атипии. АБЭ может появиться и вне ЗТ на фоне неизмененного многослойного плоского эпителия.

Термин «йод-негативная зона» (ЙНЗ), в отличие от терминов «кератоз» или «лейкоплакия», характеризует изменение многослойного плоского эпителия, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ЙНЗ представляет собой, как правило, кератинизированный эпителий, однако прогнозировать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому большинство авторов считают необходимым производить прицельную биопсию с этих участков. ЙНЗ может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, локальной атрофии МПЭ при низком уровне эстрогенов. Мелкие очаги ЙНЗ эпителия особой тревоги не вызывают. Поэтому этот признак отнесен в группу аномальных неспецифических картин.

Пунктация (П), или точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.

Мозаика (М) соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически М представляет собой островки МПЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань. Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.

В практике чаще встречаются нежные М и П и напоминают сетчатую мраморность и точечность. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивными становятся М и П, свойственные воспалению и папилломавирусной инфекции. Нежные М и П - очень светлые, проявляются ненадолго, неинтенсивные, часто сопровождают процессы метаплазии. Грубые М и П напоминают булыжную мостовую.

Атипия сосудов проявляется в виде хаотически расположенных, не анастомозирующих сосудов причудливой формы. Они могут быть сильно извитыми или резко обрывающимися, иметь штопорообразную или шпилькообразную форму, иногда вид запятых или петель. После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции  - важный признак атипии.

Иногда инвазивный рак может быть клинически очевиден и без проведения КС, представляя собой значительные топографические изменения, когда уже можно применить термин «распадающаяся опухоль». Клинические формы рака легко диагностируются при обычном гинекологическом исследовании невооруженным глазом и пальпации. Экзофитная опухоль или кратерообразная язва с некротическим налетом хорошо видны на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки деревянной плотности. Обычно развитая раковая опухоль лучше просматривается при макроскопическом обследовании. Клиническая картина начальных форм рака неспецифична.

При кольпоскопии можно определить еще целый ряд других доброкачественных образований: эрозии, полипы, кондиломы, эндометриоз и т.п.

Новая классификация предложена также и в отношении петлевой электроэксцизионной процедуры - иссечения аномальной ткани тонкой проволочной электропетлей различных размеров и формы с захватом нижней части цервикального канала.

В соответствии с новой классификацией, предложенной IFCPC, одобренной на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 г. в Бразилии, целесообразно внедрять в практику новые характеристики метода, представленные в табл. 2.

Таким образом, в настоящее время международным сообществом предпринимаются попытки оптимизировать подходы к раннему выявлению предраковых состояний шейки матки, внедрение которых в практику должно способствовать усилению преемственности между специалистами, упрощению оформления медицинской документации, повышению эффективности диагностики и лечения, что будет снижать заболеваемость раком шейки матки.