Статистические данные о распространенности эндометриоидной болезни за последние 10-15 лет значительно изменились. Отмечается достоверное увеличение числа больных эндометриозом. Данный факт связывают с использованием современных методов диагностики заболевания, в частности, с более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия, установлением причины тазовых болей и выявлением при этом более ранних стадий эндометриоза. Та же тенденция прослеживается и в отношении тяжелых инфильтративных форм эндометриоза. В основном данные о распространенности эндометриоза от различных исследовательских групп совпадают. Больные с эндометриозом составляют 10-15% от общего числа пациенток с гинекологической патологией. По данным статистической группы Всемирного банка, численность женщин в возрасте от 15 до 49 лет на 2009 г. составляет 1 761 687 000. Если учесть, что каждая 10-я женщина в репродуктивном возрасте страдает эндометриозом, то абсолютное число пациенток с эндометриоидной болезнью достигает 176 млн [8].

Современная концепция лечения при инфильтративных формах эндометриоза основывается на необходимости хирургического этапа лечения и поддерживается большинством ученых, занимающихся данной проблемой, хотя первоочередность хирургического вмешательства и его объемы не являются бесспорными фактами [9]. Большинство хирургов солидарны в том, что при выборе объема оперативного вмешательства при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической органосохраняющей хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [3].

В связи с разнообразием проявлений эндометриоза (бесплодие, дисфункция смежных органов, тазовые боли), неясностью механизмов развития эндометриоидной болезни разноречивы сообщения о тактике ведения пациенток. Это касается любых форм эндометриоза, включая инфильтративные формы.

Необходимо отметить, что понятие «инфильтративный эндометриоз» в официальной классификации, принятой в России, не введено [1]. К инфильтративному эндометриозу можно отнести эндометриоз ретроцервикальной локализации, поражение эндометриозом смежных органов (нижних отделов толстой кишки, мочевыводящих путей), клетчаточных пространств малого таза и тазового дна. Более точное определение инфильтративного эндометриоза дано C. Chapron и соавт. [2] (поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки) и P. Koninckx и соавт. [7] (глубина инвазии более 5 мм).

Что касается локализации инфильтративного эндометриоза, то данные разных авторов незначительно расходятся: ретроцервикальный эндометриоз встречается в 33,8%, эндометриоз брюшины заднего свода и широких маточных связок - в 23,1%, эндометриоз мочевого пузыря - в 2%, эндометриоз кишечника - в 6,7% случаев. Таким образом, распространенные формы эндометриоза достигают 50%. Хотя необходимо отметить, что возможны значительные расхождения данных по локализации поражения, связанные с трудностями диагностики и необходимостью корректного обследования пациенток с этой патологией.

Общепризнанной тактикой лечения инфильтративного эндометриоза является комбинированный подход, включающий хирургический и медикаментозный этапы лечения [6, 7]. На первый план при обсуждении хирургических методов лечения выходят технические вопросы, касающиеся доступа, объемов и методов проведения хирургических вмешательств. Наиболее принципиальным является объем оперативного вмешательства с учетом репродуктивных планов пациентки, выраженности болевого синдрома и нарушения функции половых и смежных органов.

Показания к операции у больных с инфильтративным эндометриозом с клиническими проявлениями определены, но целесообразность лечения бессимптомного эндометриоза дискутируется. С одной стороны, можно рассматривать «раннее» хирургическое вмешательство как способ предупреждения тяжелых осложнений при прогрессировании заболевания, связанных с поражением смежных органов. Однако только у 6 (6,8%) из 88 женщин с инфильтративным эндометриозом, которым не проводилось хирургическое вмешательство, обнаружено прогрессирование заболевания за 5 лет наблюдения [4]. С другой стороны, при чрезмерно консервативном подходе и вовлечении в эндометриоидный процесс смежных органов сложность необходимого в таких случаях расширенного оперативного вмешательства значительно возрастает. Не следует забывать, что инфильтративный эндометриоз негативно влияет на репродуктивную функцию. Так, по данным L. Fedele и соавт. [4], число случаев наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении после удаления эндометриоидного инфильтрата составило 42% по сравнению с 22% у неоперированных больных.

Еще одним доводом к разумному определению тактики лечения инфильтративных форм эндометриоза является анализ количества и качества послеоперационных осложнений. Такие возможные осложнения, как ректовагинальные свищи (от 2 до 10%), тазовые абсцессы (от 1 до 2%), поражение мочевыделительной системы, проведение операции с формированием колостомы, явно не улучшат репродуктивные прогнозы.

Поэтому в настоящее время пациентка должна быть информирована о преимуществах и недостатках предлагаемых вмешательств, частоте и типе осложнений, концепции лечения после хирургического вмешательства и степени улучшения репродуктивного потенциала, возможных акушерских осложнениях, альтернативных способах лечения, риске развития рецидива. При этом только сами женщины могут решить, на какие риски они пойдут и ради каких целей решаться на тот или иной вариант лечения [5, 9].

Спорным является вопрос о периоперационной гормональной терапии у больных с инфильтративным эндометриозом. Цели назначения гормонотерапии в последние 10 лет не претерпели изменений. Доказано, что создание стойкой гипоэстрогении приводит к уменьшению кровопотери во время операции, уменьшению размеров и отграничению эндометриоидного инфильтрата. Целесообразно достижение медикаментозной аменореи при вторичной анемии на фоне полименореи, сочетании эндометриоза и миомы матки. Противоречивые данные получены при изучении частоты рецидива инфильтративного эндометриоза после комбинированного (хирургического и гормонального) лечения.

Цель работы - определение оптимальных подходов к лечению больных с инфильтративными формами эндометриоза, осложненного поражением смежных органов, у пациенток, планирующих беременность.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения планирующих беременность 124 больных репродуктивного возраста, с инфильтративной формой эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства лапароскопическим доступом в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» в течение 2004-2010 гг.

На догоспитальном этапе помимо стандартного предоперационного обследования у отдельных пациенток, указывающих на нарушение функции смежных органов, проведены дополнительные исследования: магнито-резонансная томография (МРТ) малого таза и фиброколоноскопия (ФКС). В редких случаях при наличии специфической симптоматики (макрогематурия в фазе десквамации менструального цикла) проводилась цистоскопия. Структура дополнительного обследования больных представлена в табл. 1.

Необходимо подчеркнуть, что результаты дополнительного обследования не всегда соотносились с клиническими данными. Из 8 случаев тотального поражения стенки толстой кишки при МРТ подтверждены только 3 случая, при фиброколоноскопии этот диагноз был поставлен во всех случаях. Поражение параметриев и стеноз мочеточника определялись при МРТ и ультразвуковом исследовании одинаково часто, в связи с чем мы не видим необходимости тотального применения МРТ у пациенток с инфильтративными формами эндометриоза.

Все операции выполнялись лапароскопическим доступом, основным их этапом являлось иссечение эндометриоидного инфильтрата. После интраоперационной оценки состояния тканей малого таза и соотношения его с данными предоперационного обследования объем операции дополнялся в зависимости от степени поражения смежных органов.

Структура объемов оперативного вмешательства представлена в табл. 2.

Техника иссечения эндометриоидных инфильтратов ничем не отличалась от принятой в общехирургической практике и основной своей целью преследовала удаление пораженных участков клетчаточных пространств в пределах здоровых тканей (рис. 1).

Циркулярная резекция отделов толстой кишки широко применяется хирургами при выполнении оперативного вмешательства по поводу тяжелых форм генитального эндометриоза и является наиболее радикальным и эффективным методом (рис. 2).

Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки (см. табл. 2) были выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и постоперационных осложнений и со стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет.

Уретеролизис выполнялся практически во всех случаях инфильтративных форм эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Основной целью данного этапа являлось проведение безопасного иссечения в полном объеме инфильтративно-измененных тканей в непосредственной близости от мочеточников и соответственно снижение частоты развития осложнений, связанных с поражением мочевыводящих путей.

Резекция мочевого пузыря выполнена лапароскопическим доступом только в одном случае при тотальном поражении его стенки с прорастанием инфильтрата до слизистой оболочки, со специфическим симптомом - макрогематурией при менструации.

Лапароскопический доступ был также применен при выполнении 2 операций по поводу инфильтративного эндометриоза с выполнением уретероцистоанастомоза (рис. 3).

Наш опыт показывает, что хирургическое лечение больных с инфильтративными формами эндометриоза с поражением смежных органов требует высокой квалификации врача, необходимости владения техникой операции на смежных органах - кишечнике, мочевом пузыре, мочеточниках. В связи с этим наиболее целесообразно при подозрении на наличие тяжелых форм эндометриоза (инфильтративного эндометриоза с поражением смежных органов) или при интраоперационной их диагностике направление больных в специализированный профильный стационар - учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи.

В настоящее время нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Предполагаем, что оптимальной является следующая схема обследования и хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, УЗИ, цистоскопия), адекватная интраоперационная диагностика, адекватное оперативное вмешательство.

1. У планирующих беременность больных репродуктивного возраста с тяжелыми инфильтративными формами генитального эндометриоза целесообразно проведение операции, сохраняющей органы репродуктивной системы, с максимальным удалением тканей, пораженных эндометриозом.

2. С целью диагностики инфильтративных форм эндометриоза с поражением смежных органов возможно проведение диагностической лапароскопии с последующим направлением больной в специализированный профильный стационар - учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи.