Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рамазанов М.Р.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мананникова Т.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольская И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Перфильев А.Б.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте

Авторы:

Попов А.А., Рамазанов М.Р., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Краснопольская И.В., Перфильев А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4): 63‑66

Просмотров: 1275

Загрузок: 10

Как цитировать:

Попов А.А., Рамазанов М.Р., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Краснопольская И.В., Перфильев А.Б. Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4):63‑66.
Popov AA, Ramazanov MR, Manannikova TN, Fedorov AA, Krasnopol'skaia IV, Perfil'ev AB. Surgical policy for infiltrative forms of endometriosis at reproductive age. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(4):63‑66. (In Russ.).

?>

Статистические данные о распространенности эндометриоидной болезни за последние 10-15 лет значительно изменились. Отмечается достоверное увеличение числа больных эндометриозом. Данный факт связывают с использованием современных методов диагностики заболевания, в частности, с более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия, установлением причины тазовых болей и выявлением при этом более ранних стадий эндометриоза. Та же тенденция прослеживается и в отношении тяжелых инфильтративных форм эндометриоза. В основном данные о распространенности эндометриоза от различных исследовательских групп совпадают. Больные с эндометриозом составляют 10-15% от общего числа пациенток с гинекологической патологией. По данным статистической группы Всемирного банка, численность женщин в возрасте от 15 до 49 лет на 2009 г. составляет 1 761 687 000. Если учесть, что каждая 10-я женщина в репродуктивном возрасте страдает эндометриозом, то абсолютное число пациенток с эндометриоидной болезнью достигает 176 млн [8].

Современная концепция лечения при инфильтративных формах эндометриоза основывается на необходимости хирургического этапа лечения и поддерживается большинством ученых, занимающихся данной проблемой, хотя первоочередность хирургического вмешательства и его объемы не являются бесспорными фактами [9]. Большинство хирургов солидарны в том, что при выборе объема оперативного вмешательства при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической органосохраняющей хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [3].

В связи с разнообразием проявлений эндометриоза (бесплодие, дисфункция смежных органов, тазовые боли), неясностью механизмов развития эндометриоидной болезни разноречивы сообщения о тактике ведения пациенток. Это касается любых форм эндометриоза, включая инфильтративные формы.

Необходимо отметить, что понятие «инфильтративный эндометриоз» в официальной классификации, принятой в России, не введено [1]. К инфильтративному эндометриозу можно отнести эндометриоз ретроцервикальной локализации, поражение эндометриозом смежных органов (нижних отделов толстой кишки, мочевыводящих путей), клетчаточных пространств малого таза и тазового дна. Более точное определение инфильтративного эндометриоза дано C. Chapron и соавт. [2] (поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки) и P. Koninckx и соавт. [7] (глубина инвазии более 5 мм).

Что касается локализации инфильтративного эндометриоза, то данные разных авторов незначительно расходятся: ретроцервикальный эндометриоз встречается в 33,8%, эндометриоз брюшины заднего свода и широких маточных связок - в 23,1%, эндометриоз мочевого пузыря - в 2%, эндометриоз кишечника - в 6,7% случаев. Таким образом, распространенные формы эндометриоза достигают 50%. Хотя необходимо отметить, что возможны значительные расхождения данных по локализации поражения, связанные с трудностями диагностики и необходимостью корректного обследования пациенток с этой патологией.

Общепризнанной тактикой лечения инфильтративного эндометриоза является комбинированный подход, включающий хирургический и медикаментозный этапы лечения [6, 7]. На первый план при обсуждении хирургических методов лечения выходят технические вопросы, касающиеся доступа, объемов и методов проведения хирургических вмешательств. Наиболее принципиальным является объем оперативного вмешательства с учетом репродуктивных планов пациентки, выраженности болевого синдрома и нарушения функции половых и смежных органов.

Показания к операции у больных с инфильтративным эндометриозом с клиническими проявлениями определены, но целесообразность лечения бессимптомного эндометриоза дискутируется. С одной стороны, можно рассматривать «раннее» хирургическое вмешательство как способ предупреждения тяжелых осложнений при прогрессировании заболевания, связанных с поражением смежных органов. Однако только у 6 (6,8%) из 88 женщин с инфильтративным эндометриозом, которым не проводилось хирургическое вмешательство, обнаружено прогрессирование заболевания за 5 лет наблюдения [4]. С другой стороны, при чрезмерно консервативном подходе и вовлечении в эндометриоидный процесс смежных органов сложность необходимого в таких случаях расширенного оперативного вмешательства значительно возрастает. Не следует забывать, что инфильтративный эндометриоз негативно влияет на репродуктивную функцию. Так, по данным L. Fedele и соавт. [4], число случаев наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении после удаления эндометриоидного инфильтрата составило 42% по сравнению с 22% у неоперированных больных.

Еще одним доводом к разумному определению тактики лечения инфильтративных форм эндометриоза является анализ количества и качества послеоперационных осложнений. Такие возможные осложнения, как ректовагинальные свищи (от 2 до 10%), тазовые абсцессы (от 1 до 2%), поражение мочевыделительной системы, проведение операции с формированием колостомы, явно не улучшат репродуктивные прогнозы.

Поэтому в настоящее время пациентка должна быть информирована о преимуществах и недостатках предлагаемых вмешательств, частоте и типе осложнений, концепции лечения после хирургического вмешательства и степени улучшения репродуктивного потенциала, возможных акушерских осложнениях, альтернативных способах лечения, риске развития рецидива. При этом только сами женщины могут решить, на какие риски они пойдут и ради каких целей решаться на тот или иной вариант лечения [5, 9].

Спорным является вопрос о периоперационной гормональной терапии у больных с инфильтративным эндометриозом. Цели назначения гормонотерапии в последние 10 лет не претерпели изменений. Доказано, что создание стойкой гипоэстрогении приводит к уменьшению кровопотери во время операции, уменьшению размеров и отграничению эндометриоидного инфильтрата. Целесообразно достижение медикаментозной аменореи при вторичной анемии на фоне полименореи, сочетании эндометриоза и миомы матки. Противоречивые данные получены при изучении частоты рецидива инфильтративного эндометриоза после комбинированного (хирургического и гормонального) лечения.

Цель работы - определение оптимальных подходов к лечению больных с инфильтративными формами эндометриоза, осложненного поражением смежных органов, у пациенток, планирующих беременность.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения планирующих беременность 124 больных репродуктивного возраста, с инфильтративной формой эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства лапароскопическим доступом в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» в течение 2004-2010 гг.

На догоспитальном этапе помимо стандартного предоперационного обследования у отдельных пациенток, указывающих на нарушение функции смежных органов, проведены дополнительные исследования: магнито-резонансная томография (МРТ) малого таза и фиброколоноскопия (ФКС). В редких случаях при наличии специфической симптоматики (макрогематурия в фазе десквамации менструального цикла) проводилась цистоскопия. Структура дополнительного обследования больных представлена в табл. 1.

Следует отметить, что 53 (43%) пациентки были направлены в МОНИИАГ после проведенной лапароскопии, при которой инфильтративные формы эндометриоза были выявлены впервые. Результаты обследования позволили уточнить объем оперативного вмешательства и предположить необходимость его расширения на этапе подготовки к операции.

Необходимо подчеркнуть, что результаты дополнительного обследования не всегда соотносились с клиническими данными. Из 8 случаев тотального поражения стенки толстой кишки при МРТ подтверждены только 3 случая, при фиброколоноскопии этот диагноз был поставлен во всех случаях. Поражение параметриев и стеноз мочеточника определялись при МРТ и ультразвуковом исследовании одинаково часто, в связи с чем мы не видим необходимости тотального применения МРТ у пациенток с инфильтративными формами эндометриоза.

Все операции выполнялись лапароскопическим доступом, основным их этапом являлось иссечение эндометриоидного инфильтрата. После интраоперационной оценки состояния тканей малого таза и соотношения его с данными предоперационного обследования объем операции дополнялся в зависимости от степени поражения смежных органов.

Результаты и обсуждение

Структура объемов оперативного вмешательства представлена в табл. 2.

Техника иссечения эндометриоидных инфильтратов ничем не отличалась от принятой в общехирургической практике и основной своей целью преследовала удаление пораженных участков клетчаточных пространств в пределах здоровых тканей (рис. 1).

Рисунок 1. Пораженные участки клетчаточных пространств, удаленные в пределах здоровых тканей.
Необходимо отметить технику «сбривания» инфильтрата, чаще всего при иссечении ректовагинального инфильтрата с частичным вовлечением стенки прямой кишки. Применение данной техники определялось в каждом случае индивидуально и интраоперационно и зависело от локализации и степени поражения стенки прямой кишки. Субъективно определялась степень прорастания и площадь поражения стенки кишки по окружности. В нашей практике подобные ситуации встречались наиболее часто. Альтернативой этой техники служила сегментарная резекция кишечника, примененная нами при более значительных поражениях стенки кишки и низкой локализации очага поражения относительно прямой кишки, при которой выполнение циркулярной резекции крайне затруднительно.

Циркулярная резекция отделов толстой кишки широко применяется хирургами при выполнении оперативного вмешательства по поводу тяжелых форм генитального эндометриоза и является наиболее радикальным и эффективным методом (рис. 2).

Рисунок 2. Макропрепарат, полученный при циркулярной резекции отделов толстой кишки.
Данная операция с применением современного оборудования и инструментария становится повседневным методом оперативного лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Целесообразность выполнения ее у обследованных пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, определялась прежде всего нарушением функции кишечника. Нередко пациентки данной категории обращаются к проктологам в связи с преобладанием жалоб на расстройства функции кишечника. К примеру, по данным Global Study of Women’s Health (2008-2009), почти 50% пациенток с диагнозом синдрома раздраженной кишки страдают эндометриоидной болезнью.

Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки (см. табл. 2) были выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и постоперационных осложнений и со стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет.

Уретеролизис выполнялся практически во всех случаях инфильтративных форм эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Основной целью данного этапа являлось проведение безопасного иссечения в полном объеме инфильтративно-измененных тканей в непосредственной близости от мочеточников и соответственно снижение частоты развития осложнений, связанных с поражением мочевыводящих путей.

Резекция мочевого пузыря выполнена лапароскопическим доступом только в одном случае при тотальном поражении его стенки с прорастанием инфильтрата до слизистой оболочки, со специфическим симптомом - макрогематурией при менструации.

Лапароскопический доступ был также применен при выполнении 2 операций по поводу инфильтративного эндометриоза с выполнением уретероцистоанастомоза (рис. 3).

Рисунок 3. Макропрепарат, полученный при резекции мочеточника с выполнением уретероцистоанастомоза.
Срок наблюдения за этими больными составил 3 мес и 1 год. Лапароскопический доступ позволил выявить ряд традиционных преимуществ по сравнению с лапаротомным. Но, несмотря на это, выбор доступа при данной патологии должен быть строго индивидуальным.

Наш опыт показывает, что хирургическое лечение больных с инфильтративными формами эндометриоза с поражением смежных органов требует высокой квалификации врача, необходимости владения техникой операции на смежных органах - кишечнике, мочевом пузыре, мочеточниках. В связи с этим наиболее целесообразно при подозрении на наличие тяжелых форм эндометриоза (инфильтративного эндометриоза с поражением смежных органов) или при интраоперационной их диагностике направление больных в специализированный профильный стационар - учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи.

В настоящее время нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Предполагаем, что оптимальной является следующая схема обследования и хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, УЗИ, цистоскопия), адекватная интраоперационная диагностика, адекватное оперативное вмешательство.

Выводы

1. У планирующих беременность больных репродуктивного возраста с тяжелыми инфильтративными формами генитального эндометриоза целесообразно проведение операции, сохраняющей органы репродуктивной системы, с максимальным удалением тканей, пораженных эндометриозом.

2. С целью диагностики инфильтративных форм эндометриоза с поражением смежных органов возможно проведение диагностической лапароскопии с последующим направлением больной в специализированный профильный стационар - учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail