Гестационный дефицит потребления кальция в настоящее время рассматривается не только с позиций угрозы нарушений минерального обмена, костного метаболизма, формирования остеопенического синдрома у матери и плода, но и как один из ведущих факторов риска развития артериальной гипертензии и преэклампсии у беременных [9, 11, 13, 16].

Механизмы развития артериальной гипертензии при недостаточном потреблении кальция заключаются в стимуляции секреции паратгормона или ренина. В результате увеличивается количество внутриклеточного кальция в гладкомышечной оболочке сосудов и возникает вазоконстрикция. Адекватное обеспечение кальцием обусловливает снижение секреции паратгормона и уровня внутриклеточного кальция, что уменьшает сократимость гладких мышц сосудов, матки, способствует нормализации артериального давления, снижает риск развития гестоза и угрозы прерывания беременности [10, 19].

Сложность патогенеза и медикаментозной коррекции гестоза, а также нарушений в системе мать-плацента-плод обусловливает актуальность и клиническую значимость превентивных мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести данного осложнения беременности [7] .

В последние годы за рубежом и в России появились публикации [1, 6, 12, 15, 19], в которых обосновывается эффективность и безопасность применения комбинированных препаратов кальция и витамина D₃ для профилактики остеопенического синдрома и тяжелых форм гестоза у беременных женщин.

В систематических обзорах Кохрановской библиотеки в последние годы представлены высокая эффективность и безопасность приема препаратов кальция в суточной дозе не менее 1000 мг с ранних сроков гестации с целью первичной профилактики преэклампсии (снижение относительного риска на 64% у беременных с исходным содержанием кальция в рационе <900 мг/сут). Риск развития артериальной гипертензии у беременных был снижен на 30% [10, 16, 19].

В 2007-2008 гг. Д.Е. Шилиным, Л.В. Адамян и соавт. [11, 12] в 15 регионах РФ у 99 беременных была проведена калькуляция алиментарного потребления кальция (АПК). Выявлено существенное снижение медианы АПК - до 409 мг/сут, что составляет только ¹/₃ от рекомендуемого минимального физиологического потребления (1200 мг). Частота гестационного дефицита кальция составила 94%, причем доминировали тяжелая (у 48%) и среднетяжелая (у 34%) степени недостаточности минерала. Главной причиной низкого АПК оказались ограничения в потреблении молока вплоть до полного отказа от него - у 44% обследованных беременных.

С учетом недостаточного потребления молочных продуктов (основной пищевой источник кальция) значительной частью населения России [4] проблема профилактики гестационной артериальной гипертензии и тяжелых форм гестоза с использованием фармакопрепаратов карбоната кальция и витамина D₃ имеет несомненное значение.

Адекватная обеспеченность кальцием беременной и кормящей женщины позволяет также гарантировать плоду и младенцу необходимые темпы линейного роста, нормальные процессы минерального метаболизма, костного ремоделирования, предупреждать рахитические и рахитоподобные заболевания [3, 14, 17, 18].

Цель исследования - изучение АПК у женщин с патологическим течением беременности и оценка эффективности фармакологической коррекции дефицита потребления кальция в гестационном периоде.

Объектом исследования были 116 пар мать - ребенок.

В 1-ю группу наблюдения вошли 62 женщины в конце III триместра беременности и в послеродовом периоде, находившиеся до родоразрешения в отделении патологии беременности Перинатального центра г. Энгельс Саратовской области, а также их дети в периоде новорожденности. Женщины этой группы не получали в гестационном периоде препараты кальция.

Для оценки эффективности фармакологической коррекции потребления кальция была сформирована 2-я группа из 54 беременных с исходно низким АПК и факторами риска акушерских осложнений. Эти женщины наблюдались проспективно на протяжении всей беременности в Саратовском областном центре планирования семьи и репродукции (СОЦПСиР). Состояние здоровья их новорожденных анализировали по данным объективного обследования, учетных форм №097у и 112у.

С целью максимального достижения однородности анализируемых групп была применена предварительная стратификация беременных 2-й группы по возрасту, порядковому номеру беременности и ведущим прогностическим признакам - факторам риска патологического течения беременности: отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу (ОАГА) и хронической экстрагенитальной патологии (ЭГП), что позволило сформировать сопоставимые (p>0,1) группы женщин (табл. 1).

С ранних сроков беременности женщинам 2-й группы был назначен непрерывный прием Кальция-Д₃ Никомед в дозе 1-3 таблетки в день (500-1500 мг элементарного кальция) в зависимости от количества молочных продуктов в их суточных рационах и наличия факторов риска развития гестоза.

Изучение АПК у беременных проводили методом регистрации количества потребленной пищи по дневникам питания за неделю. Содержание кальция в молочных продуктах определяли по стандартным нормативам [20]. Суточное потребление кальция с пищей рассчитывали по стандартной формуле [5] в модификации Д.Е. Шилина [11]:

Суточное потребление кальция (мг) = [кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг - 100 мг кальция на каждые 100 мл выпитых чая или кофе], где 350 мг - суточное потребление кальция с немолочными продуктами.

За норму принимали АПК, равное 1200-1500 мг в сутки [2, 20].

Определение уровня общего кальция в сыворотке крови женщин обеих групп выполняли в Центре биотической медицины (дир. - проф. А.В. Скальный, Москва) методом атомно-эмиссионной спектрометрии. За норму принимали содержание кальция в крови в пределах 86-102 мг/л [8].

УЗИ-мониторинг состояния плода у наблюдавшихся проспективно женщин 2-й группы проводили на 10-14-й, 20-24-й и 32-34-й неделях беременности (согласно Приказу МЗ РФ №457 от 28.12.2000) в отделении лучевой диагностики СОЦПСиР на аппарате экспертного класса Toshiba Aplio XG с набором датчиков 3D, 4D.

У новорожденных определяли рост и массу тела, которые сравнивали с существующими антропометрическими нормативами [21], оценивали течение раннего неонатального периода, регистрировали нарушения адаптации, заболевания и патологические синдромы.

Эффективность профилактического применения препарата Кальций-Д₃ Никомед оценивали путем сравнения концентрации кальция в крови, частоты и характера осложнений беременности и родов у женщин наблюдаемых групп. У детей сопоставляли показатели физического развития при рождении, частоту нарушений неонатальной адаптации, заболеваний и патологических синдромов в 1-й месяц жизни.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, NCSS 2007 и Epi Info 5.04b. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный и регрессионный анализ. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, [25; 75] - интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна-Уитни (критерий U), сравнения бинарных дихотомических показателей - критерий χ² с поправкой Йетса. Оценку линейной связи между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma. С целью выявления прогностических факторов (предикторов) использовали логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов и статистики Вальда χ². За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался p<0,05.

Эффективность использованных в данном исследовании методов профилактики дефицита потребления кальция оценивали по показателям снижения абсолютного риска (САР) и отношения шансов (ОШ).

Согласно современным критериям доказательной медицины, применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете относительного риска (ОР) и ОШ.

Медиана потребления кальция с пищей женщинами 1-й группы составила 438,5 мг/сут. Таким образом, дефицит АПК достигал 63,5% от минимальной потребности 1200 мг/сут. Недостаточное АПК выявлено у 59 беременных, т.е. частота гестационного дефицита кальция составила 95,2%. Только 3 (4,8%) женщины употребляли достаточное количество молочных продуктов, а их АПК немного превышало 1200 мг/сут. В структуре пищевого дефицита кальция преобладали явные степени недостаточности: тяжелая (≤¹/₃ суточной нормы у 43,6%) и среднетяжелая (≤²/₃ суточной нормы у 29%) (табл. 2).

Снижение медианы АПК до 438,5 мг/сут свидетельствует о крайне недостаточном обеспечении беременных кальцием - лишь на ¹/₃ от минимальной физиологической нормы.

Главной причиной низкого пищевого обеспечения беременных кальцием оказались частые случаи ограничения в потреблении молока и кисломолочных продуктов - у 48,4% обследованных нами женщин. Клинические проявления дефицита кальция зафиксированы при активном сборе жалоб лишь у 21% беременных, у остальных 79% женщин он протекал бессимптомно.

У женщин с гестозом медиана АПК была самой низкой - 267,5 мг/сут. Получена обратная корреляционная взаимосвязь гестоза с низким АПК беременными 1-й группы (ранговый коэффициент корреляции Gamma = –0,64, p=0,000001).

Поскольку осложнения беременности и родов относятся к категории мультифакториальной патологии, учитывали ряд других факторов, помимо дефицита кальция, влияющих на их формирование у женщин. С применением метода логистического регрессионного анализа изучали вклад ОАГА, ЭГП и хронических урогенитальных заболеваний.

Выявлено, что для гестоза первое ранговое место среди анализируемых факторов риска занимает низкое АПК (<600 мг/сут) беременными женщинами. Далее степень влияния различных факторов распределяется следующим образом: артериальная гипертония, предшествовавшая беременности, анемия беременной, сочетанная ЭГП (табл. 3).

Установлено, что для угрозы прерывания беременности первое ранговое место среди анализируемых факторов риска занимают хронические заболевания мочеполовой системы. Далее степень влияния различных факторов распределяется следующим образом: низкое пищевое потребление кальция, гестоз, сочетанная ЭГП (табл. 4).

Медиана потребления кальция с пищей в I триместре женщинами 2-й группы составила 454,0 мг/сут. Дефицит АПК уже в ранние сроки беременности достигал 62,2% от минимальной потребности.

Приводим примеры расчета АПК и дозировок препарата Кальций-Д₃ Никомед у беременных.

Беременная Н., 23 лет, срок гестации - 8 нед. Согласно дневникам питания из молочных продуктов женщина употребляла только сыр твердых сортов по 50 г 3 раза в неделю, что составило 1500 мг кальция. Потребление кальция с немолочными продуктами рассчитывали по стандартным нормативам: 350 мг/день × 7 дней = 2450 мг кальция. За анализируемый период женщина выпила 700 мл кофе (без молока) и 900 мл чая, всего 1600 мл. Согласно нижеприведенной формуле потеря кальция за счет этих напитков составила 1600 мг за неделю.

Суточное алиментарное потребление кальция (мг) беременной Н. = [кальций молочных продуктов (мг) за неделю] + [350 мг × 7 дней (кальций немолочных продуктов за неделю)] - [100 мг кальция на каждые 100 мл выпитых чая или кофе за неделю] : 7 дней = [1500 мг (кальций в составе сыра за неделю) + 2450 мг (кальций немолочных продуктов за неделю) - 1600 мг (потеря кальция за счет выпитых чая и кофе за неделю)] = 1500 + 2450 - 1600 = 2350 : 7 = 335,7 мг кальция в день.

Таким образом, в данном случае дефицит АПК составил 864,3 мг кальция в сутки (минимальная потребность - 1200 мг/сутки). Женщина отказалась увеличивать потребление молочных продуктов в связи с их плохой переносимостью. Рекомендации по фармакокоррекции: Кальций-Д₃ Никомед по 1 таблетке 2 раза в день (1000 мг кальция дополнительно) на весь период беременности и кормления грудью.

Беременная В., 36 лет, срок гестации - 6 нед, с высоким риском гестоза - артериальной гипертензией, предшествовавшей беременности. Согласно дневникам питания из молочных продуктов женщина употребила за неделю 100 г плавленого сыра (760 мг кальция) и 40 г сметаны 20% жирности (34,4 мг кальция). Выпила за неделю 7200 мл чая.

Суточное алиментарное потребление кальция (мг) беременной В. = [кальций молочных продуктов (мг) за неделю] + [350 мг × 7 дней (кальций немолочных продуктов за неделю)] - [100 мг кальция на каждые 100 мл выпитых чая или кофе за неделю] : 7 дней = [794,4 мг (кальций молочных продуктов за неделю) + 2450 мг (кальций немолочных продуктов за неделю) - 7200 мг (потеря кальция за счет выпитого чая за неделю)] = 794,4 + 2450 - 7200 = - 3955,6 : 7 = минус 565 мг кальция в день.

В данном случае у беременной получено нулевое (отрицательное) значение АПК за счет крайне низкого потребления молочных продуктов и чрезмерно высокого потребления чая (от 600 до 1600 мл в день). Рекомендации по фармакокоррекции: Кальций-Д₃ Никомед по 1 таблетке 3 раза в день (1500 мг кальция дополнительно) на весь период беременности; уменьшить потребление чая до 200-300 мл в день. Во время кормления грудью принимать не менее 2 таблеток Кальций-Д₃ Никомед в день.

На фоне адекватной фармакокоррекции потребления кальция у беременных 2-й группы установлено достоверное увеличение (p<0,001) медианы концентрации кальция в сыворотке крови в пределах нормальных значений: 95,9 (94,2; 98,4) мг/л против 90,2 (87,5; 92,5) мг/л у женщин 1-й группы (U=35,5; p=10^-5).

Клиническая эффективность применявшихся в данном исследовании схем и способов профилактики дефицита кальция оценивалась прежде всего по частоте осложнений беременности и родов в наблюдавшихся группах женщин (табл. 5).

Констатирована высокая эффективность фармакологической коррекции пищевой недостаточности кальция. На фоне нормализации потребления кальция у женщин существенно снижалась частота развития гестоза, хронической гипоксии плода (ХГП), аномалий родовой деятельности, показаний к оперативному родоразрешению и патологических родов в целом (см. табл. 5).

Для оценки эффективности адекватного профилактического приема Кальция-Д₃ Никомед в оптимизации течения беременности и родов рассчитывали количественные показатели САР и ОШ, величина которых оказалась статистически значимой для гестоза, ХГП, патологических родов (табл. 6).

Прием беременными Кальция-Д₃ Никомед привел к существенному улучшению состояния плода и здоровья новорожденного.

Средние показатели физического развития доношенных новорожденных сравниваемых групп соответствовали стандартам ВОЗ (2006), что демонстрирует безопасность использованных нами методов профилактики дефицита кальция (табл. 7).

Получено статистически значимое снижение числа детей с дисгармоничным физическим развитием (ДФР), нарушениями адаптации, клиническими симптомами перинатальной энцефалопатии (ПЭП), острыми инфекционными заболеваниями в периоде новорожденности (см. рисунок).

Применение методов доказательной медицины позволило определить медико-социальную значимость и конкретные результаты пренатальной профилактики дефицита кальция у матери и ребенка: снижение на 13-24% абсолютного риска и в 2,6-4 раза - ОШ нарушений состояния новорожденных (табл. 8).

Таким образом, получен несомненный эффект адекватной гистационной фармакологической коррекции дефицита потребления кальция и витамина D₃ препаратом Кальций-Д₃ Никомед в виде существенного снижения риска развития осложнений беременности и родов у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных.

1. Впервые проанализировано алиментарное потребление кальция беременными женщинами Саратовской области. Выявлены экстремально низкая медиана потребления кальция с пищей (438,5 мг/сут), высокая частота пищевого дефицита кальция (у 95,2% женщин) и достоверная обратная корреляционная взаимосвязь развития гестоза с низким содержанием кальция в рационе беременных (ранговый коэффициент корреляции Gamma = –0,64, p=0,000001).

2. Установлено существенное влияние дефицита потребления кальция беременными (<600 мг/сут) на развитие гестоза и угрозы прерывания беременности (по результатам логистического регрессионного анализа).

3. Доказана эффективность адекватной фармакологической коррекции дефицита потребления кальция с ранних сроков беременности препаратом Кальций-Д₃ Никомед в дозе 1-3 таблетки в день в виде достоверного снижения риска развития гестоза, угрозы прерывания беременности, хронической гипоксии плода, патологических родов у матерей, а также нарушений адаптации, физического развития, перинатальной энцефалопатии и острых инфекционных заболеваний у новорожденных (САР=13-33%; ОШ=0,25-0,38; р<0,05).