Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гродницкая Е.Э.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения, Москва

Шаманова М.Б.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения, Москва

Палей О.С.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения, Москва

Курцер М.А.

Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы

Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе

Авторы:

Гродницкая Е.Э., Шаманова М.Б., Палей О.С., Курцер М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1): 22‑25

Просмотров: 525

Загрузок: 12

Как цитировать:

Гродницкая Е.Э., Шаманова М.Б., Палей О.С., Курцер М.А. Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(1):22‑25.
Grodnitskaia EÉ, Shamanova MB, Paleĭ OS, Kurtser MA. Vaginal microbiocenosis and ways for its correction in women with a history of habitual abortion in late gestation periods. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(1):22‑25. (In Russ.).

?>

Преждевременные роды или выкидыш во II триместре беременности в анамнезе являются фактором риска потери беременности в поздние сроки гестации в будущем. В исследовании, проведенном в Финляндии, в котором участвовали 41 750 женщин, было показано, что у женщин с самопроизвольными выкидышами во II триместре беременности в анамнезе в 1,4 раза выше риск повторного выкидыша и в 5 раз выше риск повторного выкидыша после 16 нед гестации [7].

Одной из основных причин преждевременного прерывания беременности в поздние сроки гестации является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Эта патология характеризуется безболезненным укорочением и дилатацией шейки матки во II и в начале III триместра беременности. В основе механизма прерывания беременности при ИЦН лежит несостоятельность мышечного кольца в области внутреннего маточного зева, выполняющего в норме запирательную функцию, более выраженное укорочение шейки матки, зияние внутреннего зева и цервикального канала. По мере развития беременности с повышением внутриматочного давления плодные оболочки пролабируют в расширенный внутренний зев и цервикальный канал, что может приводить к их инфицированию и разрыву [8].

Малоболезненные быстрые поздние выкидыши или ранние преждевременные роды в анамнезе указывают на необходимость своевременной диагностики ИЦН. К факторам риска данной патологии также относятся повреждение шейки матки в родах, конизация или ампутация шейки матки, искусственные аборты, выскабливания слизистой оболочки матки. Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития ИЦН во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят гистеросальпингографию для определения состояния внутреннего зева [8]. Во время беременности оценка шейки матки при трансвагинальном УЗИ и определение содержания фибронектина в цервиковагинальном секрете являются лучшими методами прогнозирования преждевременных родов [5].

Укорочение и дилатация шейки матки, которые являются основными симптомами ИЦН, не всегда бывают обусловлены первичными изменениями шейки матки, но могут быть вызваны инфекционным или воспалительным процессом, который провоцирует выработку цитокинов, а также синтез и высвобождение простагландинов [13]. Так, в исследовании A. Kalan и соавт. [4], у женщин с преждевременными родами в анамнезе длина шейки матки отрицательно коррелировала с соотношением провоспалительные/противовоспалительные цитокины в цервикальной слизи.

Бактериальный вагиноз (БВ) является фактором риска поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов и определяется у 15-20% женщин с нормально протекающей беременностью, в то время как среди женщин с отягощенным анамнезом его частота почти в 2 раза выше [6].

У 50% женщин клиническая картина ИЦН сопровождается внутриматочным инфицированием [14]. Исследования, проведенные как среди небеременных, так и среди беременных женщин, подтвердили, что БВ влагалища ассоциирован с инфицированием верхних отделов урогенитального тракта микроорганизмами, специфичными для БВ [6].

БВ-ассоциированные бактерии способны продуцировать различные протеазы, разрушающие коллаген плодных оболочек, а также фосфолипазы, гидролизующие фосфолипиды в мембранах амниотических оболочек, что приводит к высвобождению свободной арахидоновой кислоты и активации синтеза простагландинов. В исследованиях последних лет установлено, что в развитии преждевременных родов важную роль играют цитокины. Бактериальные эндотоксины, поступающие в амниотическую жидкость, способствуют выработке провоспалительных цитокинов: интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли α, что, в свою очередь, ведет к образованию арахидоновой кислоты и далее к синтезу простагландинов Е2 и F, которые, воздействуя на миометрий, вызывают сокращения матки и развитие родовой деятельности [12].

В то же время в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) A. Shennan и соавт. [15] обнаружили, что назначение метронидазола женщинам с отягощенным анамнезом и позитивным тестом на фибронектин между 24-й и 27-й неделей беременности в 1,9 раз увеличивает риск преждевременных родов до 30-й недели беременности и в 1,6 раз - до 37-й недели. В крупном РКИ назначение метронидазола и эритромицина женщинам с позитивным тестом на фибронектин между 21-й и 25-й неделей беременности не снижало риск преждевременных родов, а у женщин с преждевременными родами в анамнезе отмечалось достоверно значимое увеличение этого риска на фоне проводимой терапии в сравнении с женщинами, получавшими плацебо [1]. Такие результаты, возможно, объясняются резистентностью к антибиотикам, их токсичностью для плода, а также поздним началом лечения.

В проспективном исследовании D. Nelson и соавт. [9] обнаружили, что у женщин с наиболее высоким уровнем БВ-ассоциированной микрофлоры в I триместре беременности в сравнении с женщинами с нормальной микрофлорой риск потери беременности во II триместре в 2 раза выше. Низкий уровень Lactobacillus spp. или их отсутствие также достоверно значимо увеличивали этот риск. В исследовании B. Guerra и соавт. [3] было показано, что наличие БВ до 10 нед беременности у женщин с отягощенным анамнезом увеличивало риск выкидыша во II триместре и преждевременных родов в 4,5 раза, в то время как наличие БВ во II триместре достоверно значимо этот риск не повышало [3]. Таким образом, крайне важным представляется своевременное лечение беременных с БВ, которое необходимо проводить на этапе прегравидарной подготовки или как можно в более ранние сроки беременности. Однако, учитывая то, что применение антибактериальной терапии в I триместре ограничено ввиду возможного токсического влияния на плод в период эмбриогенеза, а также ее негативное влияние на исходы беременности, перспективным представляется использование пробиотиков.

Вагилак - первый в мире пероральный пробиотик для нормализации вагинальной флоры. Он содержит уникальные штаммы лактобацилл Lactobacillus reuteri (RC-14) и Lactobacillus rhamnosus (GR-1), которые были выделены у здоровых женщин из дистальных отделов уретры и влагалища и которые обладают высокими адгезивными свойствами в отношении вагинальных эпителиоцитов. Эти штаммы сохраняют жизнеспособность после пассажа через желудочно-кишечный тракт, способны успешно колонизировать влагалище благодаря анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища и вытеснять патогенную флору.

В двойном слепом РКИ прием капсул, содержащих Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus, приводил к излечению 37% женщин с БВ в сравнении с 13% в группе женщин, получавших плацебо. Культуральное исследование подтвердило достоверно значимое увеличение уровня лактобацилл, уменьшение содержания дрожжевых грибов и коли-форм [11]. В другом двойном слепом РКИ излечение наблюдалось у 40% женщин с БВ, получавших метронидазол и плацебо, и у 88% женщин, получавших метронидазол и капсулы, содержащие Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus [2].

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической эффективности и безопасности приема вагилака («Ядран», Хорватия) - препарата, содержащего пробиотические штаммы лактобацилл Lactobacillus rhamnosus GR-1™ и Lactobacillus reuteri RC-14™ в суммарном количестве не менее 109 живых бактерий, у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе и нарушениями микробиоценоза влагалища на этапе прегравидарной подготовки.

Материал и методы

Обследованы 50 женщин в возрасте от 25 до 37 лет (средний возраст 31,7±5,2 года) с быстрым и малоболезненным самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации (17-36 нед включительно) без антенатальной гибели плода в анамнезе, с нарушениями микробиоценоза влагалища, которые характеризовались резким увеличением количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и дефицитом лактобактерий.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включавшее УЗИ органов малого таза, выявление половых и внутриутробных инфекций. Лабораторно-инструментальные исследования проводились в лабораториях Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы. Выполнялось культуральное исследование отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а также бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры, окрашенных по Граму с интерпретацией результатов в соответствии с диагностическими критериями Ньюджента. Вагинальные мазки оценивались по 10-балльной шкале на основании присутствия или отсутствия различных бактериальных морфотипов [10]. Число баллов от 0 до 3 свидетельствует о преобладании нормальной грамположительной микрофлоры (грамположительные бациллы, имеющие сходство с Lactobacillus); от 4 до 6 - о промежуточном состоянии (наряду с Lactobacillus присутствуют мелкие грамотрицательные и грамвариабельные прямые и изогнутые палочки - Bacteroides, Gardnerella, Mobiluncus); от 7 до 10 - о наличии БВ (колонизация патогенными микроорганизмами в отсутствие Lactobacillus). Влагалищные мазки, соответствующие 4 баллам и более, оценивались нами как патологические ввиду того, что промежуточное число баллов (согласно системе Ньюджента) ассоциировано с увеличением риска развития преждевременных родов, сходным с таковым при БВ [6].

Всем пациенткам проводилась антибактериальная терапия с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к препаратам. В 1-ю группу вошли 25 пациенток, в комплекс лечения которых с целью коррекции нарушений микробиоценоза влагалища был включен вагилак, назначаемый перорально по 1 капсуле 2 раза в день в течение 15 дней, 2-ю группу составили 25 пациенток, не получавших пробиотики. Через 3 дня после окончания терапии вновь изучались мазки на выявление флоры и данные культурального исследования отделяемого из цервикального канала.

Критерии исключения из исследования: беременность, лактация, индивидуальная непереносимость компонентов препаратов, острые или хронические (в стадии обострения) воспалительные, а также злокачественные заболевания половых органов, инфекции, передаваемые половым путем, урогенитальный кандидоз, системное или интравагинальное применение антибактериальных препаратов в настоящее время или в течение предшествующих 14 дней, прием исследуемого препарата в течение предшествующих 30 дней.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). При сравнении независимых групп использовался точный критерий Фишера, а зависимых - критерий Мак-Немара.

Результаты и обсуждение

Побочных эффектов на фоне проводимой терапии не было выявлено ни у одной из пациенток.

У всех женщин исходно отмечался патологический тип мазка. После окончания лечения у 21 (84%) женщины 1-й группы вагинальные мазки оценивались как нормальные (число баллов по Ньюдженту 0-3) в сравнении с 14 (56%) во 2-й группе (p<0,05, критерий Фишера). У остальных 4 (16%) женщин 1-й группы вагинальные мазки имели число баллов по Ньюдженту, соответствующее промежуточному состоянию. Во 2-й группе 6 (24%) женщин имели мазки, соответствующие промежуточному состоянию, а у 5 (20%) установлено наличие БВ (рис. 1).

Рисунок 1. Уменьшение числа женщин с патологическим типом мазка после проведенного лечения.

При анализе данных культурального исследования до лечения и после него мы оценивали количество лактобактерий. У всех обследуемых женщин до начала лечения лактобактерии либо отсутствовали, либо присутствовали в низких титрах (<105). Значительное увеличение количества Lactobacillus spp. >105 КОЕ/мл обнаружено у 16 (64%) женщин в 1-й группе в сравнении с 7 (28 %) женщинами во 2-й группе (p< 0,01, критерий Фишера) (рис. 2).

Рисунок 2. Увеличение числа женщин с нормальным титром лактобактерий (>105 КОЕ/мл) после проведенного лечения.
У остальных 9 женщин 1-й группы отмечалось увеличение количества лактобактерий в сравнении с исходными показателями, которое, тем не менее, не достигало нормативных значений, что, по нашему мнению, требует увеличения продолжительности приема вагилака. Следует отметить, что во 2-й группе у 5 (20%) пациенток было отмечено снижение титра Lactobacillus spp. вплоть до полного их отсутствия у 3 женщин. У остальных женщин этой группы содержание лактобактерий не изменилось.

Выводы

1. Прегравидарная подготовка женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе имеет большое значение для течения и исхода последующей беременности. При выявлении клинических и микробиологических признаков дисбиоза влагалища необходимо проведение этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление нормобиоценоза.

2. Вагилак (пероральный пробиотик) обладает высокой эффективностью и безопасностью в сочетании с антибактериальной терапией для коррекции вагинальной микрофлоры у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в поздние сроки гестации в анамнезе и нарушениями микробиоценоза влагалища на этапе прегравидарной подготовки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail