В современной России состояние репродуктивного здоровья детей и подростков признано одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем и факторов национальной безопасности. Данная проблема важна для всех детей, но так как девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, то проблема сохранения их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность [10]. Это связано с тем, что все чаще подростки рано начинают половую жизнь, увеличивается число случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), растут число абортов у подростков, распространенность курения и употребления алкоголя, а женщины репродуктивного возраста все чаще обращаются к гинекологу по поводу бесплодия.

Главные проблемы репродуктивного здоровья в основном связаны с недостаточными знаниями о сексуальности человека, с не соответствующим современным требованиям обслуживанием в области сохранения репродуктивного здоровья, а также некачественной и недоступной информацией.

От социологических и психологических характеристик, ценностных ориентаций и предпочтений современных подростков зависит дальнейшее развитие демографической ситуации в России. Психологические особенности и здоровье подростков, их представления о семейно-брачных отношениях, половом поведении, а также роль репродуктивных установок подростков важны, так как данный контингент населения представляет собой ближайший экономический, социальный и репродуктивный резерв [7].

Несмотря на существенную модернизацию службы охраны репродуктивного здоровья в последние годы, наблюдается сохранение тенденции к увеличению числа заболеваний органов репродуктивной системы девочек.

В данном аспекте стоит упомянуть, что в России подростками считают лиц в возрасте от 10 до 18 лет (МЗ РФ 2001). Классификация ВОЗ предусматривает разделение на подростков - лиц в возрасте от 10 до 18 лет; на молодежь - лиц в возрасте от 10 до 24 лет; а в возрастном промежутке от 15 до 24 лет - молодые люди. При такой градации подростковый возраст может быть подразделен на два чрезвычайно важных этапа - период полового созревания и период социального созревания, когда человек формируется как личность [3].

На совещании ВОЗ в 1974 г. международными экспертами подростковый возраст был определен как период, в течение которого завершается половое развитие - от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости; психологические детские процессы меняются на поведение, характерное для взрослых. Происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной социальной самостоятельности.

В связи с тем, что дети от природы гораздо больше предрасположены к переходу от здоровья к болезненному состоянию, они оказались наиболее беззащитной и уязвимой частью современного российского социума [10]. ВОЗ определяет репродуктивное здоровье как состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов [1]. Это понятие означает возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь, возможность для воспроизводства, а также принимать решения о целесообразности, времени и частоте воспроизводства.

Социальная и медицинская статистика указывает на наличие неблагоприятных явлений в вышеперечисленных сферах жизнедеятельности подростков. Ранняя сексуальная активность подростков и ее последствия стали одной из важнейших социальных проблем России.

По данным Ю.А. Гуркина [3], среди опрошенных подростков возраст сексуального дебюта крайне вариабелен: среди 13-летних девочек сексуальный дебют отмечается у 10%, среди 15-летних половую жизнь начали 34%, а среди 16-летних половой жизнью уже живут 47% девушек. Опросив 324 несовершеннолетних девочек, Ю.А. Гуркин и соавт. [4], установили, что у ряда респонденток было несколько половых партнеров (у 6,6% - более 6 партнеров). В компаниях, где принят определенный стиль сексуальных взаимоотношений, молодые люди начинают подражать друг другу, сводя все многообразие интимной жизни человека к примитивному сексу «с кем и как придется». Как показали исследования, если с подросткового возраста, особенно у девочек, наблюдается промискуитет, то в дальнейшем у многих из них сохраняется потребность в постоянной смене половых партнеров, что мешает созданию прочной семьи [3]. Кроме того, наличие 2 партнеров и более - независимый фактор риска инфицирования подростков вирусом папилломы человека [11]. Так, по данным Н.С. Симоновой и соавт. [8], среди ВПЧ-инфицированных 1 половой партнер был у 38,1%, 2 половых партнера - у 14,3%, 3 половых партнера - у 47,6% девушек. При этом наличие 3 половых партнеров и более увеличивается риск развития инвазивного рака шейки матки в 2,5 раза. Молодые люди часто не готовы к половой жизни ни физиологически, ни психологически, у них нет достаточных знаний об ИППП, о возможности отрицательных последствий раннего начала половой жизни и прерывания беременности [6]. Так, по данным ВОЗ, ежегодно 1 из 20 подростков заражается какой-либо ИППП. Многократно возросла распространенность отдельных ИППП [5], в том числе вирусом папилломы человека. По данным ряда авторов [12], раннее начало половой жизни в сочетании с ВПЧ-инфекцией увеличивает риск развития рака шейки матки в 2 раза; 13% женщин, заболевших раком шейки матки, начали половую жизнь ранее 14 лет против 3,5% женщин, заболевших раком шейки матки, имевших коитархе в возрасте 20 лет.

Нами проведено исследование, целью которого явилось изучение репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков в Московской области.

Исследование проведено в коллективах учащихся школ, ПТУ, колледжей среди 640 девочек-подростков в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 15,5 года). Вопросы анкеты-опросника были объединены в разделы, посвященные половой жизни, контрацепции, ИППП, вредным привычкам, брачно-семейным отношениям.

Распределение девочек по возрасту было следующим: от 14 до 15 лет - 56 (8,6%), от 15 до 16 лет - 255 (40%), от 16 до 17 лет - 329 (51,4%).

В ходе исследования было установлено, что у 176 (27,5%) девочек-подростков имелись сексуальные отношения. Из них наибольшее число случаев наблюдалось среди учащихся ПТУ и колледжей и составило 80,3% (n=57). Среди школьниц число девочек, вступивших в половые контакты до 15 лет, было равно 7 (13,5%), в возрасте 15-16 лет - 53 (20,8%), 16-17 лет - 116 (35,2%).

В 7-8-м классах сексуальный дебют отметили 5 (13,5%) девочек, в 9-х классах - 64 (19,3%), в 10-х классах - 25 (19,7%) и в 11-х классах - 25 (35,2%).

Среди причин вступления в сексуальные отношения 70 (39,7%) девочек указали любовь, 35 (19,8%) - физическое влечение. На настойчивость полового партнера указали 26 (14,7%) девочек.

Остальные места занимают следующие мотивации: любопытство отметили 22 (12,5%), случайность - 14 (7,9%), опьянение - 7 (3,9%).

При указании возраста первого полового партнера 53 (30,1%) девочки отметили, что мужчина был старше них, у остальных 123 (69,9%) - сверстник или моложе по возрасту.

Весьма тревожной чертой стал промискуитет, когда при наличии одного постоянного партнера 63 (35,7%) девочки имели еще 1-2 половых партнеров, при этом 27 (42,8%) девушек указывали на то, что обычно смена полового партнера происходит без личных переживаний.

Результаты анкетирования показали, что большинство девушек при первом сексуальном контакте не задумываются о предупреждении беременности и ИППП. Так, при половом дебюте 123 (69,9%) девочки-подростка не использовали средства контрацепции. Барьерный способ (презерватив) применили только 42 (23,8%) девушки и 11 (6,3%) девочек применили средство для экстренной контрацепции (постинор).

Следует отметить, что уровень информированности и умения пользоваться средствами контрацепции в этой возрастной группе крайне низок. Если учесть, что первый половой контакт чаще происходил вне собственного дома, на природе, в состоянии алкогольного опьянения, на что указали 512 (80%) девочек, то почти всех обследованных нами несовершеннолетних надо отнести к группе повышенного риска. Некоторые подростки не используют контрацепцию по той причине, что ничего не знают о ней. Результаты анкетирования демонстрируют абсолютное неведение у 53 (30,1%) опрошенных, а еще 70 (39,8%) девочек располагают некоторыми сведениями о контрацепции, однако терялись перед практическим применением, 53 (30,1%) сексуально активных несовершеннолетних имели детальные сведения и применяли их, начиная с первой половой близости.

В ходе исследования 582 (90,9%) девочек-подростков высказывались о том, что им хотелось бы больше знать о репродуктивном здоровье, о способах контрацепции, об ИППП, чтобы в дальнейшем меньше совершать ошибок, при этом только 58 (9,1%) опрошенных затруднились с ответом, что свидетельствует о непонимании ими проблемы в целом.

Большое значение имеют собственная психологическая неподготовленность и финансовая несостоятельность подростков в сочетании с желанием сохранить тайну интимных отношений и поиск методов контрацепции, которые ни окружающие, ни родители не могли бы обнаружить.

В связи с перечисленным, несомненно, контрацептологическая помощь должна быть доступна подростку.

Серьезную проблему представляют вредные привычки у девочек-подростков. Результаты опроса показали, что 500 (78,1%) опрошенных девочек курят. При этом 320 (64%) из них выкуривают до 10 сигарет в день, 180 (36%) - более 10.

Многочисленные исследования [13, 14] признают роль курения в прогрессировании папилломавирусной инфекции и развитии рака шейки матки, вульвы и влагалища. Число курящих среди больных раком шейки матки было намного больше, чем среди пациенток контрольной группы. Среди обследованных девочек курили 499 (77,9%).

Что касается алкогольных напитков, то их употребляли 377 (58,9%) опрошенных, при этом 96 (15%) - по праздникам; 64 (10%) - реже 1 раза в месяц, 108 (16,9%) - каждый месяц; 58 (9,1%) - 1-2 раза в неделю, 51 (7,9%) - более 2 раз в неделю; 263 (41,1%) никогда не употребляли алкогольные напитки.

Среди опрошенных подростков 77 (12%) отметили, что пробовали наркотические вещества.

Согласно изложенным данным, большинство обследованных подростков ведут нездоровый образ жизни, что, несомненно, отрицательно влияет на репродуктивное здоровье.

Чтобы понять проблему в полной мере, мы попросили обследованных в анкете оценить состояние своего здоровья, предложив 3 варианта: отличное, хорошее, удовлетворительное. Среди опрошенных 166 (25,9%) считают, что у них отличное здоровье; 320 (50%) оценивают свое здоровье как хорошее. Как неудовлетворительное свое здоровье оценили 154 (24,1%) пациентки, при этом 104 (68%) из них жалоб практически не предъявляли. Это означает, что они недостаточно информированы о собственном здоровье и не способны адекватно оценить его, что в свою очередь влияет на формирование мотивации к ведению здорового образа жизни.

Кроме того, подростки показали и разное восприятие значения здоровья: 304 (47,6%) девочки видели смысл здоровья в том, чтобы хорошо учиться, для духовной жизни, для успеха в жизни, а 336 (52,4%) - чтобы быть сильными или красивыми, получать удовольствие от жизни. Однако у всех девочек-подростков при этом одинаковы мнения в отношении важности здоровья для создания семьи, полноценной жизни, на что указали 627 (98 %) опрошенных. Оставшиеся 2% (n=13) не смогли определиться с ответом.

Среди жизненных ценностей для подростков с рискованным поведением (курение, употребление алкоголя, раннее начало половой жизни) главенствующее место занимает ощущение свободы и независимости, на что указали 129 (73,3%) опрошенных.

На вопрос об отношении к добрачным связям 448 (70%) девушек ответили, что считают такие связи допустимыми; 192 (30%) были против этого. По поводу создания собственной семьи в будущем большинство девушек, а именно 563 (87,9%) дали положительный ответ; отрицательно ответили 6 (0,8%); затруднились с ответом 70 (10,9%).

На вопрос «Сколько детей Вы хотели бы иметь?» девочки ответили неоднозначно: одного ребенка - 46,8% (n=300), двоих - 39% (n=250), троих и более - 14% (n=90).

Таким образом, по результатам анкетирования нельзя сказать, что у современных подростков индифферентное отношение к брачно-семейным отношениям, в то же время достаточно четких взглядов и понимания важности этих отношений не прослеживается.

Из-за боязни критики или осуждения подростки часто избегают обращаться за лечением или консультацией [2]. Еще одной важной проблемой, на наш взгляд, по результатам анкетирования является недостаточное информирование подростков об ИППП, в том числе и о папилломавирусной инфекции. Среди опрошенных 416 (65%) знают, что такие инфекции есть, что путь их передачи - половой, а также о том, что, используя барьерные методы контрацепции, можно предотвратить заражение ими. Остальные 224 (35%) девушки недостаточно осведомлены по вопросам данной проблемы, однако желают получить информацию об этом. На вопрос «Из каких источников Вы предпочли бы получать подобную информацию?» большинство подростков - 550 (85,7%) ответили: «из брошюр, интернета»; 90 (14,3%) опрошенных хотели бы поговорить на эту тему с родителями или с врачом, однако стесняются их. Очевидно, необходим опережающий разговор с подростками об их взрослении, о формировании чувства ответственности за свое здоровье и поведение, надо говорить о необходимости планировать свою семейную жизнь, формировать контрацептивное поведение и ответственный репродуктивный выбор. Планирование семьи - это и профилактика сексуального насилия, ответственное партнерство, формирование сексуальной культуры [9]. Игнорирование проблемы становления и реализации сексуальности современных подростков совершенно недопустимо [6].

Представленные данные подтверждают приоритетные направления в охране здоровья подростков: охрана полового и репродуктивного здоровья подростков, службы здравоохранения специально для подростков, школы по укреплению здоровья, здоровый образ жизни и профилактика рискованного поведения подростков. Необходимо бороться не с отдельно взятым фактором риска, а применять комплексный подход - воздействовать на формирование личности подростка, ответственного отношения к здоровью в целом и социальные факторы, способствующие рискованному поведению.

Подростки имеют право быть защищенными в решении данной проблемы. Репродуктивные права личности как в социальном аспекте, так и в правовом - это сравнительно новое явление в нашей жизни [9]. Если место репродуктивных прав в демографической политике давно определено, то в правовых аспектах этой проблемы еще довольно много пробелов.

С одной стороны, репродуктивные права затрагивают самые интимные стороны жизни человека, такие как сексуальность, половая жизнь и репродуктивное поведение, и касаются таких вопросов, которые оказывают определяющее влияние на взаимоотношения членов семьи и понимание ими своей роли в семье. С другой стороны, единого законодательного акта, специально посвященного репродуктивным правам, в нашей стране нет. Однако Семейный кодекс РФ подробно раскрывает ряд положений по поводу репродуктивного здоровья подростков:

- право быть информированными по вопросам взросления, контрацепции, ИППП, ВИЧ-инфекции и о собственных правах;

- право быть свободными в принятии собственных решений и самовыражении; получать радость от сознания собственной безопасности; самостоятельно решать вопрос о вступлении в брак; планировать свою семью;

- право защищать себя и быть защищенным от незапланированной беременности, ИППП и сексуального насилия;

- право на охрану здоровья, что означает доступ к конфиденциальной, доступной, качественной помощи, оказываемой с должным уважением;

- право принимать участие в разработке программ для молодых людей, посещать собрания на всех уровнях, а также оказывать влияние на правительство посредством соответствующих мер.

Признавая эти права, молодежь осознает ответственность за свою сексуальную жизнь, репродуктивное поведение, свое здоровье [9].

1. Выявлены высокая сексуальная активность (27,5%) среди девочек-подростков Московской области, высокий уровень промискуитета (35,7%), при этом - редкое использования барьерных методов контрацепции при половом дебюте (30,1%), широкое распространение курения (78,1%) и употребления алкоголя (58,9%).

2. Установлена недостаточная осведомленность девочек-подростков Московской области по вопросам контрацепции (30,1%).

3. Установлено, что большинство (90,9%) девочек-подростков хотят лучше разбираться в вопросах репродуктивного здоровья, так как хотят создать полноценную и здоровую семью (87,9%).