Климактерический период (климактерий) - естественный биологический процесс перехода женщины от активного репродуктивного периода к периоду старости. Климактерий занимает длительный отрезок времени и включает постепенное угасание функции яичников, снижение уровня эстрогенов, наступление последней самостоятельной менструации и развитие симптомов, характерных для менопаузы.

Вопросы выбора метода терапии в климактерии обсуждаются достаточно широко, ввиду стойкой тенденции к увеличению продолжительности жизни женщины на протяжении последних десятилетий [2, 6]. Так, если средняя продолжительность жизни женщины составляла в 1990 г. 62 года, то после 2000 г. она увеличилась до 80 лет. Это означает, что при наступлении менопаузы у большинства женщин в 50 лет она значительную часть своей жизни проводит в условиях дефицита эстрогенов.

Общие изменения, сопровождающие процессы старения на фоне значительного снижения уровня эстрогенов, ассоциируются со следующим:

- возрастными изменениями,

- изменениями гемодинамических показателей крови,

- снижением утилизации глюкозы,

- снижением памяти в результате сосудистых нарушений,

- нарушениями сердечно-сосудистой системы, повышением риска развития атеросклероза и его последствий,

- изменениями костной системы и скелета (остеопения, остеопороз),

- урогенитальными расстройствами.

Климактерический период включает в себя 3 периода: пременопаузу, менопаузу и постменопаузу [6].

Пременопауза начинается в 45-47 лет и включает промежуток времени от появления первых симптомов до прекращения самостоятельных менструаций. Только 5-10% женщин не ощущают наступления менопаузы: до прекращения менструаций у них сохраняется регулярный ритм менструаций и отсутствуют ранние вазомоторные и психоэмоциональные симптомы.

Диагноз менопаузы ставится ретроспективно, в отсутствие самостоятельных менструаций в течение 1 года. Для женщин Центральной Европы и Российской Федерации возраст менопаузы составляет 50-51 год.

Постменопауза (menopauzal transition) - период с момента начала менопаузы и до смерти женщины.

Перименопауза - хронологическое определение промежутка времени угасания функции яичников включает период с появления первых симптомов климактерия + 2 года после последней менструации.

Климактерический синдром - комплекс патологических симптомов, развивающихся в период угасания репродуктивной функции и сопровождающих климактерический период. Различают 3 группы симптомов: ранние, средневременные и поздние (отдаленные).

Ранние и средневременные симптомы климактерия появляются у большинства женщин в пременопаузе и у 50% из них продолжаются более 10 лет. Наибольшая частота и интенсивность этих симптомов наблюдаются в пременопаузе и в первые годы постменопаузы. Поздние симптомы постменопаузы (органические и метаболические изменения) развиваются постепенно на протяжении 15 лет.

Ранние симптомы менопаузы в основном проявляются в виде «приливов» жара и повышенной потливости, тахикардии, лабильности АД, экстрасистолии, головокружения.

«Приливы» и повышенная потливость имеют вазомоторную природу и характеризуются повышением температуры кожных покровов, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиения. Периодически возникающее чувство жара появляется внезапно в области лица и в виде волн распространяется на шею, грудь и верхние конечности. У большинства женщин «приливы» сочетаются с покраснением кожи и появлением пота на лице и шее. В результате термографических исследований было установлено, что во время «прилива» температура кожи повышается приблизительно на 5 °С, но ощущается только в области лица и верхней половины грудной клетки. Чаще всего «приливы» провоцируются эмоциональным стрессом, возбуждением, страхом [3]. Продолжительность «приливов» колеблется от нескольких минут до получаса. Частота «приливов» варьирует от нескольких раз в месяц до 5-20 эпизодов в течение суток. У 25-30% женщин они сопровождаются сердцебиением и повышением АД. Ночные «приливы» вызывают нарушение сна, а впоследствии раздражительность и снижение работоспособности [4].

У большинства женщин вазомоторные симптомы появляются за несколько лет до наступления менопаузы и впервые регистрируются при задержке менструации. Пик «приливов» приходится на 2-3-й год постменопаузы, а затем их частота и интенсивность постепенно уменьшаются. У 75-80% женщин «приливы» сохраняются от 1 года до 7 лет, а у 15% из них - более 10 лет.

Механизмы возникновения «приливов» до настоящего времени окончательно не изучены [1, 4]. Многочисленные исследования, демонстрирующие связь между резким падением уровня эстрогенов и появлением вазомоторных симптомов у женщин в климактерии, позволяют считать, что в основе этих нарушений лежит нарушение нейроэндокринных механизмов регуляции менструального цикла. В настоящее время феномен «приливов» рассматривается как типичное проявление гипоталамической дисфункции. Известно, что между нейронами аркуатных ядер гипоталамуса, секретирующих гонадолиберин, и нейронами преоптических ядер, регулирующих температуру в организме женщины, существует тесная взаимосвязь. Таким образом, не исключено, что нарушение циркадного ритма секреции гонадолиберина, повышение его уровня и активности нейротрансмиттеров влияет на терморегулирующие центры [1]. Если в норме каждая женщина имеет определенные границы терморегуляторной зоны, то у женщин с «приливами» наблюдается их значительное сужение. В результате даже незначительное повышение температуры тела вызывает расширение сосудов и гипертермическую реакцию организма. В ряде исследований показано, что снижение уровня эстрогенов приводит к изменению уровня норадреналина, который является нейротрансмиттером, ответственным за сужение терморегуляторной зоны. Учитывая, что секреция норадреналина в ядре гипоталамуса подавляется эндорфинами и катехолэстрогенами, становится понятным, почему снижение содержания последних вызывает нарушение терморегуляции и появление «приливов». Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в процессах терморегуляции, считают серотонин, уровень которого снижается одновременно со снижением концентрации эстрогенов у женщин после двусторонней овариэктомии и в постменопаузе [5].

В последние годы внимание ученых было обращено на кальцитониноподобный пептид (КПП), который определяется в центральной и периферической нервной системе и дает выраженный сосудорасширяющий эффект [8]. Показано, что прием эстрогенов увеличивает уровни КПП и метионинэнкефалина в организме женщины. Сравнительное исследование экскреции КПП показало достоверное повышение суточной экскреции КПП с мочой у женщин с «приливами» по сравнению с таковым у здоровых женщин. Эти данные нашли свое подтверждение при суточном мониторинге женщин, у которых на фоне «приливов» выявлено повышение КПП и нейропептида Y.

Согласно данным опросов и клинических исследований, более 70% женщин при наступлении климактерия, особенно при появлении первых признаков вазомоторных симптомов, хотели бы по-прежнему хорошо себя чувствовать, оставаться привлекательными и активными. В настоящее время для лечения климактерического синдрома предлагаются различные методы. Наряду с соблюдением диеты, занятиями спортом рекомендуются различные медикаментозные методы терапии. Патогенетически обоснованными и максимально эффективными считают гормональные препараты (эстрогены, комбинированные эстроген-прогестагенные препараты, тиболон). Тем не менее существует ряд проблем, ограничивающих назначение этой терапии в постменопаузе, и главное - наличие противопоказаний к гормональным препаратам [6]. К альтернативным методам терапии относятся фитопрепараты, селективные ингибиторы серотонина и др.

Одним из препаратов, недавно зарегистрированных в России, для лечения женщин в климактерии с вазомоторными симптомами является негормональный лекарственный препарат Клималанин (β-аланин). Во Франции препарат известен под названием абуфен.

Клималанин является β-аминокислотой, которая синтезируется в организме человека и необходима для синтеза карнозина и пантотеновой кислоты. Карнозин максимально концентрируется в головном мозге и в мышечной ткани, регулирует уровень внутриклеточного кальция и силу мышечных сокращений. Предполагают, что достаточное количество карнозина нормализует работу мышечного слоя сосудов и способствует нормализации терморегуляции.

Пантотеновая кислота (витамин В₅) необходима для синтеза ацилкоэнзима А - центрального кофермента биохимическох процессов, вовлеченных в метаболизм белков, жиров и углеводов. Симптомы дефицита витамина В₅ - астения, раздражительность, утомляемость, апатия, парестезии, спазм мышц и др. Клималанин способствует накоплению пантотеновой кислоты, вызывая стабилизацию энергетического метаболизма, что приводит к регуляции терморегуляции и уменьшению «приливов».

Этот препарат, назначаемый непосредственно во время «приливов», противодействует резкому высвобождению гистамина и брадикинина из тучных клеток, способствующих быстрому расширению сосудов кожи и покраснению. При этом β-аланин не блокирует Н₁-рецепторы к гистамину [1, 4, 7].

Таким образом, комплексное воздействие негормонального препарата клималанина (β-аланин), которое он оказывает в организме человека (синтез пантотената и накопление карнозина, активация глициновых рецепторов), способствует сохранению границ терморегуляторной зоны, стабилизации энергетического метаболизма и торможению выброса гистамина и брадикинина.

Клималанин выпускается в таблетках по 400 мг и назначается по 1-2 таблетки, а при выраженных «приливах» - 3 таблетки в сутки. Терапия проводится курсами от 5-10 дней до исчезновения клинических проявлений вазомоторных нарушений. Эффективность клималанина изучена в ряде клинических исследований. Первое исследование было проведено Y. Barre в 1964 г. Под наблюдением находились 70 женщин с естественной, хирургической менопаузой и пациентки после оперативного лечения рака молочной железы и женских половых органов. Доза препарата составляла 400-800 мг, длительность терапии колебалась от 5 дней до 1-2 мес. Эффективность терапии оценивалась по снижению частоты «приливов» и составляла 70% в группе женщин, получавших β-аланин, и 33% в группе получавших плацебо. Авторы отмечают, что β-аланин может назначаться пациенткам с вазомоторными симптомами до начала заместительной гормональной терапии. Заслуживает внимания возможность применения негормонального препарата β-аланина у пациенток после оперативного вмешательства по поводу онкологических заболеваний женских половых органов и молочных желез, когда гормональные препараты категорически противопоказаны. Побочные эффекты β-аланина не выявлены ни у одной женщины.

Двойное слепое контролируемое исследование (P. Delaroix, 1978) проведено у женщин с естественной и искусственной менопаузой и вазомоторными симптомами различной частоты и интенсивности. Клималанин в дозе 1200 мг/сут (3 таблетки) и плацебо назначали в течение 60 дней. При оценке клинической эффективности терапии учитывались снижение частоты, интенсивности, переносимость «приливов», а также снижение степени тяжести климактерического синдрома. Частота и интенсивность «приливов» к концу 1-го месяца лечения была достоверно ниже в группе женщин, получавших β-аланин, по сравнению с группой пациенток, получавших плацебо, и этот уровень эффективности сохранялся в течение 2 мес. Выводы данного исследования свидетельствуют о том, что хорошие и очень хорошие результаты были отмечены у женщин с вазомоторными симптомами на фоне терапии β-аланином (84%). В группе женщин, получавших плацебо, положительный эффект составил лишь 3%.

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании J. Roueche и соавт. (1991) продемонстрировали эффективность применения β-аланина по сравнению с плацебо у женщин с климактерическим синдромом и выраженными «приливами». Клималанин в дозе 400 мг 3 раза в сутки или плацебо назначали в течение 8 нед. Эффективность терапии оценивали по результатам еженедельного изменения частоты и интенсивности «приливов» в обеих группах женщин. Достоверное снижение частоты «приливов» было отмечено на 4-й неделе приема β-аланина, и этот эффект сохранялся на протяжении последующих 8 нед проводимой терапии. У женщин, принимавших плацебо, снижение частоты «приливов» на фоне терапии было статистически недостоверным по отношению к исходным показателям. Полное исчезновение «приливов» отмечено на 8-й неделе терапии у 40% женщин, принимавших β-аланин, и у 12% пациенток, принимавших плацебо, причем различия между группами по данному показателю были статистически достоверными уже на 7-й неделе лечения.

Таким образом, в результате клинических исследований показана способность клималанина (β-аланина) оказывать патогенетическое воздействие на основные звенья развития вазомоторных симптомов климактерия. Клималанин положительно влияет на периферическую вазодилатацию, которая является причиной вегетативных реакций у женщин с климактерическим синдромом. Противодействуя резкому высвобождению гистамина, препарат не обладает антигистаминной активностью и не вызывает такие побочные реакции, как сонливость, слабость, снижение работоспособности. Клималанин не взаимодействует с половыми гормонами, не приводит к задержке жидкости и прибавке массы тела и не нуждается в постоянном приеме.

Клималанин показан женщинам с вазомоторными симптомами при естественной и искусственной менопаузе. Клималанин может быть назначен в следующих клинических ситуациях:

1) при наличии противопоказаний к заместительной гормональной терапии;

2) до принятия решения о назначении заместительной гормональной терапии;

3) всем пациенткам, которые отказываются от заместительной гормональной терапии;

4) в случае возникновения неблагоприятных лекарственных реакций на фоне приема заместительной гормональной терапии, потребовавших отмены терапии.

Курсы лечения клималанином могут назначаться на протяжении от 5-10 дней до исчезновения вазомоторных нарушений у женщины в климактерии.