Репродуктивное здоровье детей, особенно подростков, вызывает обеспокоенность во всем мире. Одной из причин ухудшения репродуктивного здоровья населения является инфекционная заболеваемость, особенно заболеваемость урогенитальными инфекциями.

Одной из самых распространенных и социально значимых инфекций, передающейся половым путем (ИППП), способной вызывать рак аногенитальной области, является папилломавирусная инфекция (ПВИ). По эпидемиологическим оценкам, вирусом папилломы человека (ВПЧ) в мире инфицированы 9-13% населения или приблизительно 630 млн человек [2]. Во всем мире наблюдается рост заболеваемости этой инфекцией [9]. За последнее десятилетие количество ВПЧ-инфицированных, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004), увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения. Согласно статистическим данным центра по инфекционным болезням (Атланта, США), ВПЧ встречается в 3 раза чаще, чем генитальный герпес [1]. На долю ВПЧ 16-го, 18-го типов приходится приблизительно 70% всех случаев инвазивного цервикального рака в мире [7].

По данным В.И. Чиссова и соавт., особо значимым является рост числа ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний у женщин моложе 29 лет [7]. При этом риск заражения выше в случае начала половой жизни вскоре после менархе, что, видимо, связано с более восприимчивым эпителием генитального тракта у молодых девушек [8]. Пик заболеваемости приходится на 15-25-летних женщин [1]. Несмотря на то что подростки составляют лишь 25% сексуально-активного населения, более 50% ИППП возникают именно в этой возрастной группе [11].

Однако все данные по заболеваемости ВПЧ сильно занижены, так как в большинстве случаев это заболевание протекает без клинических симптомов.

По данным исследований, проведенных в России, признаки ПВИ выявляются у 15-34,4% женщин в общей популяции и у 44,9% пациенток, посещающих гинекологическую клинику [4]. По данным выборочных исследований, заболеваемость генитальным кондиломатозом в некоторых регионах России достигает 120-150 на 100 000 населения [5]. ВПЧ-инфекция наиболее распространена среди подростков 15-19 лет с кумулятивной частотой заболевания 17% в течение 1 года и 35,7% - в течение 3 лет с момента первого коитуса. Пик частоты распространения ПВИ у женщин наблюдается в возрасте от 18 до 24 лет, при этом частота выявления ПВИ у женщин моложе 24 лет в 2 раза выше, чем у женщин старше 35 лет [5]. Распространенность ВПЧ-инфекции у женщин моложе 20 лет составляет 25-40%, уменьшаясь до 10% у женщин старше 40 лет [5]. В нескольких современных эпидемиологических исследованиях изучена распространенность ВПЧ-инфекции в подростковой популяции. По данным W. Rosenfeld и соавт. [13], у подростков и молодых женщин в возрастной группе от 13 лет до 21 года частота инфицирования была равна 38,2%, причем более юные пациентки 13-18 лет приблизительно в 2 раза чаще были инфицированы ВПЧ, чем пациентки в возрасте 19-21 года.

На основании изложенного возникает вопрос, почему пик обнаружения ВПЧ приходится на подростковый возраст, а частота ВПЧ-инфицирования снижается с увеличением возраста [3]. Проведенные исследования показывают, что большую роль играют, во-первых, естественная биологическая восприимчивость подростков к ВПЧ, во-вторых, рискованное поведение подростков. Особенности состояния шейки матки в подростковом периоде: высокая частота эктопий, легкая ранимость и травмируемость однорядного цилиндрического эпителия, активация процессов плоскоклеточной метаплазии в период полового созревания - создают оптимальные условия для внедрения и репликации ВПЧ, что делает подростковую популяцию очень уязвимой. Основное значение в раннем инфицировании ВПЧ имеет рискованное поведение подростков [3]. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что возраст начала половой жизни является принципиальным фактором риска инфицирования. По данным F. Bosh и соавт. [10], максимальная частота ВПЧ-инфекции выявлена у девочек-подростков, начавших половую жизнь в возрасте 14-15 лет, по сравнению с женщинами, начавшими половую жизнь в возрасте 20 лет. Проведенное проспективное исследование 130 учащихся колледжей 18-24 лет после начала половой жизни показало, что инфицированность ВПЧ через 4 мес после первого коитуса составила 20%, спустя 12 мес - 28,5%, через 24 мес - 39,2%, спустя 36 мес - 49,1% [14].

В России к 15-летнему возрасту сексуальный дебют имеют 5,6% девушек и 19,5% юношей; к 17 годам, независимо от половой принадлежности, практически каждый второй подросток (47,8%) начал сексуальные партнерские отношения; к 19-летнему возрасту 81,7% подростков оказываются сексуально-активными [6]. По данным Е.В. Уваровой [5], рискованное поведение подростков делает их наиболее уязвимыми в отношении ранней инфицированности ПВИ, что обусловлено ранним началом половой жизни, низкой частотой использования барьерных методов контрацепции, высокой частотой ИППП. В раннем возрасте начала половой жизни (от 14 до 18 лет) повышена восприимчивость незрелого метапластического эпителия шейки матки к канцерогенным влияниям. В исследовании подростковой популяции М. Fisher и соавт. показали [12], что наличие более 2 половых партнеров является независимым фактором риска инфицирования подростков ВПЧ. Частота ВПЧ-инфицирования прямо пропорциональна количеству половых партнеров на протяжении жизни и возрастает приблизительно на 4% с каждым новым половым партнером [15]. Однако инфицирование происходит не во всех случаях, только 46-47% инфицированных передают ВПЧ половому партнеру [15].

Несмотря на то что сексуально-активные подростки имеют высокую вероятность инфицирования ВПЧ и развития ВПЧ-ассоциированной CIN, цитологические находки у них характеризуются низкой степенью поражения, а ВПЧ-инфекция является транзиторной [3].

Целью настоящего исследования явилось определение инфицированности ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска у девочек-подростков и девушек Московской области.

В рамках профилактического осмотра школьниц старших классов проведено анкетирование и обследование 640 девочек-подростков, живущих в Московской области, в возрасте 14-17 лет с применением ПЦР в реальном времени и использованием тест-систем с выявлением типов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого канцерогенного риска (6, 11). Материалом для исследования служили отделяемое из влагалища, образцы которого тестировали на ДНК ВПЧ.

Одновременно проводился сбор данных о начале половой жизни, количестве половых партнеров, средствах контрацепции, наличии вредных привычек, гинекологических и воспалительных заболеваний половой сферы.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных. Статистическую обработку полученных результатов производили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа.

Все обследованные девочки находились в возрасте от 14 до 17 лет. Распределение девочек по возрасту было следующим: от 14 до 15 лет - 56 (8,6%), от 15 до 16 лет - 255 (40%), от 16 до 17 лет - 329 (31,3%). Таким образом, большинство обследованных девочек-подростков были в возрасте 16-17 лет.

Огромное значение в оценке репродуктивного поведения девочек-подростков имел возраст сексуального дебюта. На основании анкетирования и обследования девочек было установлено, что доля живущих половой жизнью девочек составила 27,5% (n=176).

Наибольшее число сексуально-активных девушек-подростков наблюдалось среди учащихся ПТУ и колледжей и составило 80,3%, в то время как среди школьниц доля девочек, вступивших в половые контакты до 15 лет, составила 13,5% (n=7), в возрасте 15-16 лет - 20,8% (n=53), 16-17 лет - 35,2% (n=116).

Следует отметить, что среди учащихся 7-8-х классов сексуальный дебют был отмечен у 5 (13,5%), в 9-х классах - у 64 (19,3%), в 10-х классах - у 25 (19,7%) и в 11-х классах - у 25 (35,2%).

Проведенное обследование выявило, что инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) среди всех обследованных девушек составила 17% (n=110). Среди 176 сексуально-активных девушек ВПЧ ВКР выявлен у 89 (50,5%), в то время как среди сексуально-неактивных - только у 21 (4,5%). Следует отметить, что клинических проявлений при этом не было (табл. 1).

Из всех ВПЧ ВКР наибольшим онкогенным потенциалом характеризуется ВПЧ 16-го и 18-го типов (примерно 70% всех случаев рака шейки матки - РШМ). При плоскоклеточном РШМ наиболее часто идентифицируется ВПЧ 16-го типа (более 50% РШМ) и ВПЧ 18-го типа (от 15 до 20% случаев РШМ) [7].

Распространенность ВПЧ 16-го и 18-го типов среди всех обследованных девушек составила 5,5% (n=35), при этом среди сексуально-активных школьниц инфицированность была равна 20% (n=35), а у сексуально-неактивных девочек-подростков и девушек указанные типы ВПЧ не встречались.

ВПЧ 6-го, 11-го типов обладают низким онкогенным потенциалом, однако ответственны за 90% случаев образования аногенитальных кондилом и в 100% случаев за развитие рецидивирующего вестибулярного папилломатоза у взрослых и детей.

Распространенность ВПЧ 6-го и 11-го типов среди всех обследованных девушек составила 1,4% (n=9). Среди сексуально-активных школьниц инфицированность составила 3% (n=5), а среди сексуально-неактивных - 1% (n=4). В отличие от ПВИ ВКР, ПВИ низкого канцерогенного риска (6-го и 11-го типов) у девочек клинически проявлялась в виде остроконечных кондилом вульвы и влагалища.

Как видно из табл. 2,

В то же время следует подчеркнуть, что инфицированность ВПЧ ВКР была довольно высокой среди сексуально-активных девочек-подростков и девушек вне зависимости от возраста - от 43 до 53,5% (табл. 3).

Проведенные исследования выявили, что 13,5% девочек-подростков уже сексуально активны в возрасте 14-15 лет. С увеличением возраста число сексуально-активных девушек прогрессивно увеличивается.

Особое беспокойство вызывает высокое число случаев инфицирования ВПЧ ВКР среди сексуально-активных девочек-подростков и девушек, которое колеблется от 43 до 53,5% во всех возрастных группах.

Таким образом, полученные результаты подтверждают необходимость проведения первичной профилактики ПВИ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний путем вакцинации девочек-подростков в возрасте 12-13 лет до начала половой жизни, а также проведение санитарно-просветительской работы в школах с подростками по вопросам, касающимся недопустимости и вреда раннего начала половой жизни, половой культуры, профилактики урогенитальной инфекции и применения защитных барьерных средств контрацепции.

Наиболее эффективным средством первичной профилактики ВПЧ-инфекции является вакцинация как способ воздействия на третье звено эпидемического процесса - восприимчивое население. Квадривалентная вакцина против ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов является первой вакциной против РШМ и предраковых заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки. Квадривалентная вакцина зарегистрирована в 109 странах мира, в том числе в Российской Федерации - с 2006 г.

Основополагающим принципом для решения национальными органами по иммунизации различных стран вопроса о вакцинации был принцип охвата детей, подростков и молодых женщин как можно раньше и как можно шире. В настоящее время вакцинопрофилактика ВПЧ-инфекции в России направлена на создание индивидуального иммунитета у подростков и женщин в возрасте до 26 лет.

Принципы вакцинации базируются на двух главных характеристиках адаптивного иммунитета: специфичности и клеточной памяти. Иммунитет против ВПЧ является типоспецифическим или приобретенным в процессе контакта с инфекционным агентом. Введение вакцины приводит к стимуляции выработки антител, причем в нейтрализации вируса принимают участие только нейтрализующие антитела, цель которых - распознавание и нейтрализация конкретных чужеродных белков (антигенов). Благодаря клеточной памяти при будущем контакте с возбудителем-антигеном запускается процесс новой выработки нейтрализующих антител, что важно для создания долговременного иммунитета.

Революционной вехой в истории создания вакцины против ВПЧ явилось изобретение австралийскими учеными рекомбинантной вирусоподобной частицы, которая была синтезирована искусственным путем и не содержит геномного материала, т. е. ДНК ВПЧ. Эта частица не инфекционна, при электронной микроскопии не отличима от вириона ВПЧ, не способна вызывать инфицирование папилломавирусом, однако успешно стимулирует продукцию нейтрализующих антител, которые впоследствии связываются с капсидом ВПЧ при инфицировании.

В исследованиях разных стран подтверждена эффективность вакцины на протяжении уже 7 лет. Схема введения: вакцина вводится внутримышечно в виде 3 инъекций с интервалами через 2 и 6 мес, допускается гибкая схема вакцинации в течение года, а также короткая схема, а именно через 1 и 3 мес.

В сентябре и октябре 2007 г. на конгрессах ICAAC и EUROGIN были впервые представлены данные о том, что квадривалентная вакцина обладает не только 99% эффективностью в отношении вакцинных 16-го и 18-го типов ВПЧ (70% случаев РШМ), но и перекрестной защитой в отношении еще 10 онкогенных типов ВПЧ (включая 31-й и 45-й типы), не входящих в состав вакцины. Эти 10 типов суммарно ответственны еще более чем за 20% случаев РШМ.

Вторая профилактическая вакцина против ВПЧ 16-го и 18-го типов была лицензирована в 2007 г. Данная вакцина также продемонстрировала перекрестную защиту от сопутствующей инфекции типами ВПЧ-45, -31 и -52.

Подводя итог, можно констатировать, что эффективность двух вакцин для профилактики цервикальных, вагинальных и вульварных предраковых поражений приближается к 100% для женщин, не имевших предварительного контакта с типами ВПЧ, включенными в вакцины. Результаты исследований свидетельствуют о том, что обе вакцины имеют сходную эффективность.

1. Установлено, что с увеличением возраста количество сексуально-активных подростков прогрессивно увеличивается.

2. Инфицированность всех обследованных девочек-подростков Московской области ВПЧ ВКР составляет 17%.

3. Обследование показало высокую инфицированность ВПЧ ВКР среди сексуально-активных девочек, которая составила 50,5%, что лишний раз доказывает необходимость проведения вакцинации до начала половой жизни.