Примечание. A WHO Family Planning Cornerstone. 2009; www.who.org. publications

Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции - важный шаг в улучшении доступа к качественной медицинской помощи в области планирования семьи и выбора современных безопасных методов контрацепции. Они соответствуют традиции Всемирной организации здравоохранения представлять наиболее значимые результаты исследований и суммируют рекомендации экспертов международной группы ВОЗ из 23 стран. Представленные материалы основаны на анализе последних клинических и эпидемиологических достоверных данных (апрель 2008 г.) и предназначены для того, чтобы использовать их на всех уровнях общества, включая политические и властные структуры, и профессиональное научное сообщество.

Эти данные могут быть положены в основу развития или пересмотра национальных руководств и стандартов.

Известно, что в течение последних 35 лет имеет место существенный прогресс в развитии новых методов контрацепции, включая переход от высоко- к низкодозированным комбинированным оральным контрацептивам и от инертных внутриматочных средств к таким рилизинг-системам, как мирена. Также были предложены такие новые формы контрацептивов, как влагалищное кольцо, контрацептивный пластырь, прогестинсодержащие инъекционные формы и импланты. Вместе с тем, во многих странах мнение о возможности использования различных средств контрацепции базируется на старых представлениях, которые никогда не доказывались, или на личном предпочтении. Эта устаревшая практика часто ведет к ограничениям по отношению к качеству и доступу услуг по планированию семьи.

В 1994-1995 гг. Всемирной организацией здравоохранения был разработан новый подход к классификации приемлемости различных методов контрацепции при наличии у женщин определенных состояний (под состояниями в данном случае следует понимать индивидуальные особенности анамнеза или статуса), ограничивающих их применение, или каких-либо заболеваний. Категория приемлемости определяется путем оценки преимуществ или недостатков того или иного метода в конкретной ситуации. Полученный набор данных (доказательств) о большинстве контрацептивов распределялся в соответствии с одним из трех типов:

- косвенные данные или теоретические предположения, основанные на исследованиях, проведенных в эксперименте на животных, в лабораторных условиях у человека или при аналогичных клинических ситуациях;

- данные, полученные на основании изучения эффективности метода контрацепции у женщин, у которых отсутствовали заболевания или состояния, ограничивающие применение контрацептивов;

- данные, основанные на непосредственных исследованиях или наблюдениях при применении метода контрацепции женщинами с заболеваниями или состояниями, ограничивающими его использование.

Каждый набор признаков/данных оценивался в качестве слабого или сильного доказательства побочного действия или отсутствия такого действия. Качество признаков различалось для разных методов и заболеваний. Медицинские критерии приемлемости основываются на этом подходе и создают определенный диапазон безопасности для защиты женщин от потенциального побочного действия контрацептивов.

Каждое состояние/заболевание определялось либо как набор индивидуальных параметров (например, возраст, анамнез беременности), либо как ранее известное или диагностированное заболевание (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия). Предложено классифицировать заболевания/состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, по 4 категориям (табл. 1).

Несмотря на то что представленный документ в основном базируется на медицинских критериях преемственности оказания помощи, есть много других вопросов для адекватного обсуждения методов контрацепции, включая критерии предоставления услуг, которые универсально относятся и к началу применения метода, и к процессу наблюдения за женщинами, использующими контрацепцию.

Требования, предъявляемые к организации службы планирования семьи.

1. Клиентам должна быть предоставлена адекватная информация для того, чтобы он/она смогли сделать информированный, свободный выбор метода контрацепции. Информация, предоставляемая клиентам для этой цели, должна, по крайней мере, обеспечивать понимание ими относительной эффективности метода; понимание того, как этот метод работает; как правильно его использовать; какие существуют общие побочные эффекты; риск для здоровья и преимущества метода; каковы признаки и симптомы, при которых необходимо прийти к врачу; как восстанавливается фертильность после прекращения использования метода; какие существуют меры защиты против ИППП. Информация должна быть представлена в доступной и легко понятной для клиента форме.

2. Для тех методов, которые требуют хирургических способов введения, закрепления и/или удаления контрацептива и обученный медицинский персонал (стерилизация, импланты, ВМС, диафрагмы, цервикальные колпачки), соответственно должен работать обученный персонал в адекватно оборудованных клиниках, обеспеченных методами и средствами профилактики инфекции.

3. Адекватное и необходимое оборудование и вспомогательные средства всегда должны быть в запасе (например, контрацептивные внутриматочные и другие средства, оборудование и средства для профилактики инфекции).

4. Медицинские работники должны предоставлять услуги в соответствии с действующими руководствами и стандартами, при наличии необходимой документации (карты клиента и др.) для проведения скрининга клиентов с целью исключения минимального риска для здоровья при использовании выбранного метода контрацепции.

5. Медицинские работники должны быть обучены проведению консультирования по вопросам планирования семьи и оказания помощи клиентам в принятии информированного и свободного решения о своей фертильности. Консультирование является ключевым элементом при качественном подходе и важной частью как в начале применения метода, так и при последующих контрольных визитах; оно помогает клиентам решать не только вопросы контрацепции, но также связанные с сексуальностью и профилактикой ИППП, включая ВИЧ.

Комплексный подход к предоставлению услуг по планированию семьи включает:

- информированный выбор,

- качественные услуги,

- программы скрининга для начала применения метода,

- тренинг медицинских работников,

- при необходимости - направление к специалисту, продолжение наблюдения с целью оценки метода и правильности его применения.

Таким образом, благодаря появлению современных критериев многие из тех, кто ранее не пользовался тем или иным методом контрацепции, может задуматься и пересмотреть свое отношение к нему. Принятые процедуры скрининга по контрацепции могут быть упрощены и сведены к минимуму, который необходим для гарантии безопасности предлагаемых услуг.

Результаты пересмотра действующих критериев приемлемости использования методов контрацепции, с одной стороны, и полученные новые научные данные, с другой, позволили сделать ряд выводов:

- при многих заболеваниях не существует ограничений для применения любого из обсуждаемых методов контрацепции;

- многие критерии, которые раньше ограничивали применение КОК, содержащих высокие дозы эстрогена, не применимы к низко- и микродозированным КОК;

- все методы проанализированы в свете существующей опасности передачи ИППП/ВИЧ; особо было отмечено, что лицам из группы риска ИППП всегда следует рекомендовать пользоваться презервативом в сочетании с другими методами контрацепции;

- за исключением особо отмеченных в данном документе ситуаций, клинические и лабораторные диагностические тесты не считаются обязательными для безопасного использования методов контрацепции при условии правильно собранного анамнеза клиента.

Предлагаемые рекомендации (табл. 2)