Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Булгакова В.П.

ООО 'ВИП КлиникГрупп', кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Оценка эффективности применения эпигена в комплексной прегравидарной подготовке женщин, больных рецидивирующим генитальным герпесом

Авторы:

Булгакова В.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3): 42‑51

Просмотров: 1074

Загрузок: 35

Как цитировать:

Булгакова В.П. Оценка эффективности применения эпигена в комплексной прегравидарной подготовке женщин, больных рецидивирующим генитальным герпесом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(3):42‑51.
Bulgakova VP. Evaluation of the efficacy of epigen used in the complex pregravid preparation of women with recurrent genital herpes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(3):42‑51. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:79876:"

В сложившейся в настоящее время тенденции изменения структуры инфекционных болезней урогенитальной сферы все большее значение приобретают микроорганизмы, патогенные потенциалы которых слабо учитывались здравоохранением [2, 3, 17, 23]. К таким заболеваниям относится герпесвирусная инфекция (ГВИ). Герпесвирусы (ГВ) широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. По данным сероэпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70-100% населения [13, 18, 23]. Следует отметить возможную роль вируса простого герпеса (ВПГ) (ВПГ-2 в ассоциации с вирусами папилломы человека, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы [5, 11]. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза, показано неблагоприятное, а порой и фатальное влияние ГВ на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. ГВ являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа [1, 12, 16, 25]. Обязательная регистрация генитального герпеса была введена в Российской Федерации в 1993 г. Заболеваемость генитальным герпесом в России за период с 1993 по 2000 г. выросла с 8,5 до 18,4 случаев на 100 000 населения. Установлено, что 20-50% взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к вирусу простого герпеса [1, 5, 17, 19, 21]. По данным ВОЗ, в качестве причин смерти вследствие вирусных инфекций ГВИ занимает 2-е место (15,8%), уступая только вирусу гриппа (35,8%). 90% населения земного шара инфицированы герпесвирусами, 2-12% страдают рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями [2, 24].

Манифестная картина рецидивирующей урогенитальной герпетической инфекции (РГИ), многократно повторяющаяся в течение многих лет, с интенсивными болями, зудом и жжением, дизурическими расстройствами, диспареунией приводит к бессоннице, невротическим состояниям, расстройству нормальных семейных отношений, ухудшению работоспособности женщины [3, 10, 17]. В настоящее время данная инфекция принимает социальный характер, приводит к разводам, нарушению семейного бюджета из-за высокой стоимости многих противовирусных препаратов, многократным пропускам работы по болезни. Герпетическая инфекция принадлежит к так называемому TORCH-комплексу и вызывает внутриутробные болезни [9, 10, 22]. Особую опасность представляет заражение ВПГ беременных, что нередко приводит к инфицированию плодных оболочек и плода. Результатом данного процесса является хроническое невынашивание беременности, раннее излитие околоплодных вод, герпесвирусная инфекция плода [10, 11, 15, 20].

Необычайно широкая распространенность заболевания, разнообразные варианты ВПГ, его устойчивость к терапии традиционными противовирусными препаратами и длительное течение заставляют многих исследователей обращать внимание на причины, приводящие к развитию герпесвирусной инфекции и обусловливающие ее персистирование [4, 6, 7, 16]. Механизмы резистентности и саногенеза при данной инфекции изучены недостаточно [2, 8, 20]. В последнее время значительное внимание уделяется изучению местных, локальных подсистем иммунитета, в частности иммунитета слизистых оболочек [8, 12, 19, 23]. Еще одной стороной данной проблемы является выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местного иммунитета женского мочеполового тракта, его участии и роли в механизмах резистентности к герпесвирусной инфекции, персистенции возбудителя, саногенеза, повреждения и репарации тканей.

Исходя из разноречивых, но предполагаемых механизмов резистентности и саногенеза герпесвирусной инфекции, представляет особый интерес одновременное изучение реакций системного и местного иммунитета слизистой оболочки урогенитальной области в условиях наличия манифестного рецидивирующего инфекционного процесса и его этиотропного и патогенетического лечения.

Определенные трудности связаны с лечением больных часто рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ), что обусловлено большим разнообразием ВПГ и их пантропизмом, сложностью механизмов развития и течения заболевания, формированием резистентных к базовым препаратам штаммов вирусов герпеса. Известно, что классические антивирусные вещества (ацикловир, бромвинилдиоксиуредин и др.), являясь нуклеоаналогами, взаимодействуют с ДНК вируса и блокируют синтез новых вирусных частиц. Однако в последние годы выявлены новые мутантные штаммы вирусов, нечувствительные к нуклеоаналогам. В то же время они оказались чувствительными к глицирризиновой кислоте (ГК), являющейся активным компонентом эпигена интима (CHEMINOVA INTERNACIONAL, S.A., Испания). Основным действующим веществом препарата является глицирризиновая кислота (глицирризин), получаемая из растительного сырья (корень солодки) и активированная в составе эпигена физико-химическими методами. Известно, что ГК оказывает противовоспалительное и противоязвенное действие вследствие инактивации простагландина Е2. Антивирусная активность ГК была обнаружена в последние годы. Было показано, что ГК способна ингибировать ДНК и РНК вирусы, в том числе: простого герпеса, гепатита, гриппа и др. В исследованиях на культуре клеток, зараженных различными вирусами, выявлено, что ГК в концентрациях, хорошо переносимых неинфицированными клетками, ингибирует рост и цитопатическую активность указанных вирусов. Причем ВПГ ингибируется необратимо [14, 16]. Полученные результаты позволяют считать, что ГК взаимодействует со структурой вирусов (вероятно с белками), вызывая различные изменения в стадиях вирусного цикла, что сопровождается: инактивацией вирусных частиц, находящихся в свободном латентном состоянии вне клеток, блокированием внедрения активированных вирусных частиц через клеточную мембрану внутрь клетки, нарушением способности вируса к синтезу новых цитопатичных частиц внутри клетки [14]. Как было показано в последних исследованиях, молекулярный механизм противовирусного действия ГК заключается в ингибировании киназы Р, что приводит к подавлению фосфорилирования клеточных и кодируемых вирусом белков в инфицированных клетках. Таким образом, ГК относится к классу киназных ингибиторов, развитие толерантности вирусов к которым затруднено [16]. Кроме того, активированная глицирризиновая кислота является выраженным иммуностимулятором, влияя как на гуморальные, так и клеточные факторы иммунитета. Иммуностимулирующий эффект проявляется индукцией выработки собственных интерферонов, повышением активности Т-лимфоцитов, уменьшением концентрации иммуноглобулинов класса G и увеличением концентрации иммуноглобулинов класса A и M [14, 16].

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось внедрение нового метода подготовки к беременности женщин, больных рецидивирующим генитальным герпесом, путем разработки нового этиологически и патогенетически обоснованного комплекса терапии, состоящего из сочетания системной традиционной противовирусной терапии и местного применения препарата активированной глицирризиновой кислоты - спрея эпиген интим.

Задачами исследования послужили изучение состояния системного и местного иммунитета у больных с рецидивирующим генитальным герпесом; разработка нового метода комплекса терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин с использованием сочетанного адекватного системного противовирусного лечения на фоне местной патогенетически обоснованной терапии активированной глицирризиновой кислотой; определение клинико-микробиологической и иммунологической эффективности современной традиционной и предлагаемой комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса; динамическое наблюдение за течением беременности, родов и исходом для плода у женщин, которым была проведена предложенная прегравидарная подготовка.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 150 женщин в возрасте от 17 до 34 лет: 120 больных с рецидивирующим генитальным герпесом, у которых после окончания курса предложенной терапии в течение 12 мес произошло зачатие с последующим успешным вынашиванием плода и рождением ребенка, и 30 условно здоровых женщин (контрольная группа) аналогичного возраста, семейного и социального положения, обращавшихся в женские консультации для профилактических осмотров, по поводу планирования беременности, а также через 6 мес после излечения от заболеваний, передающихся половым путем.

Исследования проводились на базе кафедр акушерства, гинекологии и перинатологии, кафедры аллергологии, клинической иммунологии и лабораторной диагностики факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета, в ООО «ВИП КлиникГрупп» Краснодара. Всем женщинам проведено клинико-лабораторное, общесоматическое, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, по показаниям - мазки на онкоцитологию, кольпоскопия. Для исключения заболеваний, передающихся половым путем, проведены ПЦР-диагностика, посев из цервикального канала на патогенную и условно-патогенную микрофлору.

Из исследования исключались женщины с эндокринной патологией, в том числе больные сахарным диабетом, выраженными нарушениями функции щитовидной железы, с расстройствами менструального цикла и с тяжелой соматической патологией.

На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы контрацепции и вели дневник, в котором отмечались побочные эффекты терапии, их выраженность и продолжительность. Через 10 дней (2-й визит) после начала терапии проводились гинекологический осмотр, комплексное обследование на герпесвирусную инфекцию, кольпоскопия, бактериоскопический и бактериологический анализы содержимого влагалища, осуществлялась ПЦР-диагностика на другие инфекции в соскобе эпителия цервикального канала. Через 1 и 6 мес (3-й и 4-й визиты) женщинам, включенным в исследование, также проводились гинекологический осмотр, комплексное обследование на герпесвирусную инфекцию и кольпоскопия, проверялись дневники, где были записаны все препараты, которые пациентки принимали на протяжении наблюдения с момента подписания информированного согласия до заключительного визита. Оценивались локальные и системные эффекты, которые могли бы быть связаны с использованием препарата. Переносимость и безопасность препарата оценивались по частоте и выраженности нежелательных явлений. Возможность досрочного выбывания из исследования была предусмотрена на любом этапе клинических испытаний - как по инициативе пациентки, так и по инициативе исследователя. Причины выбывания указывались в истории болезни и индивидуальной регистрационной карте (ИРК). В случае применения противовирусных и других иммуномодулирующих препаратов в процессе обследования пациентка исключалась из исследования. ИРК пациентки заполнялась на основании опроса и осмотра, данных клинического обследования и лабораторных исследований.

Критериями включения пациенток в исследование явились следующие:

- наличие в анамнезе в течение 1 года 3 и более эпизодов герпесвирусной инфекции, пролеченных противовирусными препаратами;

- отсутствие терапии аналогичными (иммуномодулирующими) препаратами в течение последних 6 мес;

- планирование женщиной (супругами) беременности;

- способность, по мнению исследователя, выполнять требования протокола;

- предоставление письменного информированного согласия.

Критериями исключения из исследования послужили:

- возраст больных до 18 лет и старше 50 лет;

- нарушение функции почек, что устанавливалось при наличии уровня креатинина больше 1,5 мг/мл, или вычисленного клиренса креатинина меньше 30 мл/мин;

- положительный тест на беременность;

- женщины, планировавшие беременность в период приема препарата;

- нарушение функции печени, что устанавливалось при наличии уровня АлАТ и АсАТ, превышавшего более чем в 3 раза верхнюю границу нормы;

- гиперчувствительность к иммуномодуляторам;

- тяжелая эндокринная патология;

- тяжелые соматические заболевания.

На основании клинико-иммунологического обследования для оценки эффективности современного традиционного и предлагаемого способов терапии методом случайной выборки все больные с обострением РГГ (120 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы.

1-я группа - группа сравнения, включавшая 60 больных, получавших традиционную противовирусную терапию ацикловиром в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней;

2-я - основная группа (60 больных) - в комплексное лечение которой, кроме этиотропной, была добавлена местная терапия препаратом активированной глицирризиновой кислоты - эпигеном интимом в виде 0,1% спрея, который применялся 5 раз в сутки на область наружных половых органов и интравагинально в течение 14 дней. Противовирусную терапию начинали одновременно с применением спрея. Кроме того, эпиген назначали профилактически во время беременности 2-3 раза в сутки по 5 дней каждый месяц (начиная с 22 нед гестации).

Анализ данных, приведенных в рис. 1,

Рисунок 1. Сравнительная характеристика больных РГГ и условно здоровых женщин.
показывает, что наиболее часто (70%) РГГ болели женщины сексуально-активного возраста (20-40 лет), хотя прямой зависимости заболеваемости от возраста, сексуальной активности, места работы и других социальных причин выявлено не было. Возраст пациенток 1-й группы колебался от 18 до 49 лет и составил 28,7±8,2 лет.

Средний возраст наступления менархе составил 13,2±0,2 года. Средний возраст женщины при половом дебюте - 18,1±0,3 года. Различные методы контрацепции использовали 49% пациенток, из них гормональную контрацепцию (ОК) - 9,5%, внутриматочную (ВМС) - 7% и барьерные методы (презервативы) - 30,5%, 2% женщин эпизодически пользовались различными видами спермицидов и календарным методом Огино-Кнауса.

Беременности в анамнезе имели 73,5% больных, из них рожавшие - 57%, имели артифициальные аборты - 69,5% пациенток.

Непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U-Test, Kolmogorov-Smirnov Test) не обнаружил различий в возрасте пациенток 1-й и 2-й групп (p>0,05).

Диагноз РГГ устанавливался на основании клинико-микробиологического обследования. Диагностику инфицированности различными вирусами простого герпеса проводили комплексно.

1. Прямая микроскопия. Материалом для исследования служили соскобы с пораженных мест слизистой оболочки влагалища, вульвы и шейки матки. Из полученного материала готовились мазки-отпечатки для прямой микроскопии с цитологическим исследованием (обнаружение многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями). Для микроскопии использовались окрашенные гематоксилин-эритрозином мазки.

2. Реакция прямой иммунофлуоресценции. Соскоб (отпечаток) подсушивали на воздухе, фиксировали в охлажденном до 4-8°C химически чистом ацетоне в течение 10 мин, помещали во влажную камеру (чашки Петри с увлажненной фильтрованной бумажкой на дне), затем наносили по капле флюоресцирующего препарата в рабочем разведении и помещали в термостат при температуре 37°C на 25 мин. Затем мазки промывали в проточной воде 2 мин, ополаскивали дистиллированной водой и высушивали. Оценка проводилась с помощью люминесцентного микроскопа. Положительным считался мазок, в котором содержалось не менее 5 морфологически неизмененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией (не менее чем ++) типичной локализации. Для вируса простого герпеса характерна локализация антигена в ядре, а также в ядре и цитоплазме одновременно.

3. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который обладает 95% чувствительностью, 100% специфичностью, выполняется за 24-48 ч.

4. Серологическая диагностика с определением иммуноглобулинов (Ig) класса M (определяются на 4-6-й день после инфицирования и достигают максимального значения на 15-20-е сутки и сохраняются 1-2 мес); класса A (определяются с 16-18-го дня инфицирования и сохраняются 1-2 месяца) и G (определяются с 10-14-го дня инфицирования и обнаруживаются в течение всей жизни). РГГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного, появление IgM у пациента, страдающего РГГ, говорит об обострении болезни.

Цитохимические исследования макрофагов слизистой оболочки влагалища и цервикального канала проводили с целью определения их активации в условиях патологического процесса и воздействия иммуномодуляторов. Кислую фосфатазу (КФ) определяли по Burstone в модификации Zeya и соавт. Миелопероксидазу (МПО) - по Gracham и Karnovsky. Неспецифическую эстеразу (НЭ) - по Burus и Hayhoe. Регистрацию активности ферментов макрофагов и лимфоцитов проводили по среднему цитохимическому показателю (СЦП) визуальным полуколичественным методом по Astaldy и Verga. Концентрацию иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) определяли в сыворотке крови нефелометрически на регистрирующем спектрофотометре Specord М 40 UV VIS (Carl Ceiss Jena) с использованием моноспецифических антител; концентрацию IgE - твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов Finbio (Финляндия) и регистрацией на комплексе приборов Anthos (USA). Фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови определяли по модифицированному методу И.В. Нестеровой [1992]. Концентрацию цитокинов (IL-1β, IL-8, TNFα, IFNγ, IL-4 и IL-10) в сыворотке крови и в слизи определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов по прилагаемым методикам (Caltag Laboratories, USA). Получение и подготовку цервикальной слизи для исследования клеточного и цитокинового спектра производили методом, разработанным И.О. Боровиковым [6].

Обследование беременных проводилось согласно приказу №50 от 10.02.2003 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ввиду того, что группы по всем исследованным параметрам были однородными, нами без определения достоверной массовой доли каждого исследуемого признака для суждения о клиническом состоянии больной была предложена интегральная субъективно-объективная балльная оценка (0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - средняя степень выраженности симптома, 2 балла - выраженная симптоматика). Это позволяет в динамике оценивать как интенсивность каждого симптома, так и суммарную интегральную балльную оценку клинической картины. Балльная оценка клинических проявлений проводилась до начала терапии, на 10-е сутки после окончания приема ацикловира, через 1 и 6 мес после окончания терапии. Если балльная оценка каждого из мониторируемых объективных и субъективных показателей, отражающих тот или иной симптом или синдром заболевания, в особенности в динамике, позволяет оценить ведущие проявления, то сумма балльной оценки субъективной и объективной симптоматики является интегральным показателем интенсивности клинических проявлений болезни и ее исследование в динамике мониторинга позволяет отразить действительную клиническую эффективность терапии как индивидуально, так и в среднем по группе. Регистрация интегральной субъективно-объективной балльной оценки проводилась по формуле согласно методам вариационной статистики [Стентон Гланц, 1999].

О клинической эффективности лечения судили по динамике: клинических симптомов заболевания; лабораторных показателей; состояния микробиоценоза влагалища; количества рецидивов заболевания при годичном мониторинге. Во время беременности оценивались наличие симптомов ГГ, признаков внутриутробной инфекции (ультразвуковые маркеры, постгравидарнная инфекция у плода), течение родов (аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, наличие гипоксии плода, исход родов).

Состояние иммунной системы определяли до начала лечения, на 10-е сутки и через 1 мес после окончания противовирусной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 7,0 (Windows Office XP 2003), с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия Стьюдента (t) для независимых групп [М.Б. Славин, 1989]. Анализ проводился с использованием программы STATISTICA 6,0. Кроме того, использовались описательная статистика и непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U Test, Kolmogorov-Smirnov Test). Для статистического анализа частотных показателей использовался метод углового преобразования Фишера (вычисление ФИ* критерия). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В клинике рецидивирующего генитального герпеса превалировали жалобы на патологические выделения из половых путей, субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения, диспареунии, изменений вульвы и влагалища, вплоть до образования трещин и эрозий, а также общего недомогания, слабости, головной боли, субфебрильной температуры, депрессивного состояния. При объективном исследовании отмечались изменения слизистых, характерные для герпетического вульвовагинита (эритема, везикулы, эрозивно-язвенные элементы, отечность, регионарный лимфаденит и др.). В мазках (отпечатках) из влагалища и вульвы обнаруживались многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. У всех больных выявлены те или иные психосоматические расстройства, повлекшие за собой ухудшение качества жизни.

При комплексном микробиологическом исследовании с обязательной ПЦР-диагностикой выявлено (рис. 2),

Рисунок 2. Распределение типов вируса простого герпеса (в %) у больных исследуемых групп.
что наиболее частым этиологическим фактором являлся ВПГ II типа (самостоятельно и в ассоциациях - в 83,9%), реже обнаруживался ВПГ I типа (30,6% соответственно).

При анализе популяционного и субпопуляционного состава лимфоидных клеток у женщин, больных РГГ, выявлено снижение по сравнению с таковым в контрольной группе абсолютной (p<0,01) и относительной (p>0,05) концентрации CD3+ и CD4+ при достоверном (p<0,05) снижении соотношения CD4+/CD8+. Вероятно, еще более патогномоничным для данного заболевания явилось снижение (p<0,05) в периферической крови относительной и абсолютной концентрации лимфоцитов, несущих мембранный рецептор к IL-2 (CD25+) и достоверное (p<0,01) повышение количества HLA-DR-положительных лимфоцитов. Оба этих мембранных маркера с разных сторон отражали активационные потенции соответствующих лимфоцитарных пулов, следовательно, у больных РГГ отмечалось снижение количества лимфоцитов с преимущественной Тh1 потенцией и активация преимущественно Тh2-поляризованных лимфоцитов.

При определении концентрации сывороточных иммуноглобулинов у пациенток неожиданной, но весьма достоверной (p<0,001) находкой явилась более чем трехкратно увеличенная концентрация IgE, при отсутствии разницы в концентрациях иммуноглобулинов других классов (IgG, IgM, IgA).

При исследовании фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов у больных РГГ установлено, что по показателям, отражающим поглотительную активность фагоцитоза (фагоцитарная активность лейкоцитов, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс) пациентки 1-й и 2-й групп были идентичны и достоверно не отличались от женщин контрольной группы с соответствующими параметрами. Единственным исключением явилось снижение абсолютного показателя поглощения (АПП). Но обнаруженное нами снижение АПП (p<0,05) у больных РГГ зависело не от снижения поглотительной способности макрофагов, а от уменьшения их концентрации в периферической крови. Что касается бактерицидной активности макрофагов у наших пациентов, то последняя, в особенности индекс бактерицидности, была достоверно снижена (p<0,05 - p<0,01).

Кроме того, у больных РГГ отмечалось незначительное (p>0,05) повышение спонтанного NBT-теста (который коррелирует с метаболическим взрывом, происходящим в фагоцитах после поглощения последними объекта фагоцитоза) как по проценту формазанпозитивных клеток, так и по среднему цитохимическому показателю (СЦП). В то же время, несмотря на то что как процент формазанпозитивных клеток, так и СЦП в стимулированном NBT-тесте в обеих группах до лечения достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, все же коэффициент мобилизации у женщин, страдающих РГГ, был значительно более низким (p<0,01), чем в контрольной группе.

В ходе проведенного исследования мы оценивали основные про-, противовоспалительные и регуляторные цитокины. В контрольной группе сывороточная концентрация интерлейкинов (IL-1β, IL-8) и фактора некроза опухолей (TNFα) была минимальной и находилась в большинстве случаев почти на пределе чувствительности метода. У больных РГГ сывороточная концентрация данных цитокинов также не отличалась от показателей контрольной группы. В то же время, у них выявлено двукратное снижение концентрации γ-интерферона (IFNγ). Сывороточная концентрация IL-4 и IL-10 у больных РГГ несколько превышала значения показателей в контрольной группе, но из-за высокого коэффициента вариации, достигающего 20-40%, эти различия не были достоверными.

Исследование параметров местного иммунитета, имеющего, по мнению большинства исследователей, ведущее значение в механизмах резистентности и саногенеза при РГГ, выявило, что показатели локального иммунитета нижнего отдела женских гениталий также не всегда достоверно отличались от таковых в контрольной группе. Так, концентрация основного макрофагального цитокина IL-1β в цервикальной слизи больных рецидивирующим генитальным герпесом была в среднем на 80% ниже, чем у здоровых женщин, но эта разница из-за высокого коэффициента вариации не была достоверной (p>0,05). В противоположность IL-1β концентрация IL-8 и TNFα имела тенденцию (p>0,05) к повышению. Концентрация IL-4 в цервикальной слизи больных почти в 2 раза превышала данный показатель в контрольной группе, но и эти различия не являлись достоверными. Выявляемая активность МПО, отражающей один из компонентов кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов цервико-вагинальной зоны, у пациенток с РГГ была почти на треть (p<0,05) ниже таковой у здоровых лиц контрольной группы. Активность КФ, маркерного фермента лизосом макрофагов, у больных РГГ практически не отличалась от соответствующего параметра женщин контрольной группы, тогда как выявляемая активность НЭ, коррелирующая с субактивационными характеристиками макрофагов, находилась на достоверно более высоком уровне (p<0,01).

Полученные данные об изменении местного иммунитета явились патогенетическим обоснованием для разработки новой комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса с местным применением глицирризиновой кислоты. В ходе исследования проведен сравнительный анализ клинико-микробиологической и иммунологической эффективности традиционной и предлагаемой комплексной терапии РГГ с осуществлением годичного мониторинга.

Клиническая эффективность. Через 5 дней после окончания терапии в 1-й и 2-й группах зарегистрировано выраженное уменьшение субъективной симптоматики. Но при этом субъективная оценка интенсивности зуда и жжения в области наружных половых органов в 1-й группе снизилась в 3,8 раза, а во 2-й - в 7,5 раза (p<0,01). При отсутствии достоверной разницы между группами проявления дизурических расстройств снизились соответственно в 2,2 и 6,0 раз (p<0,001) по сравнению с исходными значениями. По мере снижения психического дискомфорта и восстановления нормальной половой жизни стали уменьшаться жалобы на болезненный coitus (в 3,9 раза в 1-й группе и в 6,0 - во 2-й) по сравнению с исходными данными (p<0,001), но при наличии значительно более высокой эффективности лечения по данному параметру в основной (2-й) группе (p<0,05). Кроме того, уже на этом этапе наблюдения пациентки отметили значительное (p<0,001) уменьшение (в 3,9 раза в 1-й группе и в 7,6 - во 2-й) патологических выделений из половых путей, подтвердившееся при объективном исследовании при достоверно (p<0,05) меньшей выраженности симптоматики в основной группе.

При объективном исследовании в данном сроке мониторинга положительная (p<0,001), динамика в первую очередь проявлялась в снижении интенсивности симптоматики (уменьшении отечности, гиперемии слизистой оболочки вульвы и влагалища, исчезновении везикул, уменьшении эрозий, появлении корочек и эпителизации в местах поврежденных слизистых, нормализации характера вагинального содержимого, нормализации данных цитологического исследования уретральных и влагалищных мазков) уретрита и вульвовагинита соответственно в 5,5 раза в 1-й группе (группа сравнения) и в 15,2 раза во 2-й, т.е. выраженность клинических проявлений данного синдрома через 1 месяц после окончания терапии в основной группе была почти в 3 раза (p<0,001) менее интенсивной, чем в группе сравнения.

Если балльная оценка каждого из мониторируемых объективных и субъективных показателей, отражающих тот или иной симптом или синдром заболевания (в особенности в динамике), позволяет оценить ведущие проявления, а также влияние каждого терапевтического фактора на саногенетический процесс, то сумма балльной оценки субъективной и объективной симптоматики является интегральным показателем интенсивности клинических проявлений болезни, и ее исследование в динамике позволяет в наибольшей степени отразить действительную клиническую интенсивность терапии и сроки возникновения рецидивов.

До лечения суммарная балльная оценка клинических проявлений ВПГ-инфекции в обеих клинических группах была одинаковой, что еще раз подтверждает репрезентативность выборки. Через 5 дней после окончания проводимой терапии в обеих группах отмечено достоверное (p<0,001) снижение суммы баллов клинической оценки, что свидетельствует о правильности выбора комплексного лечения, но, если в 1-й группе, пациенты которой получали только противовирусную терапию, данный показатель снизился в 3,2 раза, то во 2-й группе больных, получавших предлагаемую комплексную терапию с локальным введением эпигена, сумма балльной оценки снизилась в 7,5 раза.

В течение последующего месяца динамического наблюдения за состоянием пациенток исследуемых групп (рис. 3)

Рисунок 3. Динамика клинической эффективности у больных сравниваемых групп.
выявлено значительное возрастание как объективных, так и субъективных клинических признаков РГГ у больных 1-й группы (до 2,11±0,22 балла, т.е. в 1,5 раза повысилось по сравнению с первыми 10 днями наблюдения). Усиление проявлений РГГ происходило в основном за счет увеличения количества жалоб на зуд и жжение в области половых органов (в 1,8 раза; p<0,05) и патологических выделений (в 1,5 раза; p<0,05). Объективная симптоматика вульвовагинита возросла в этой группе за 1 месяц наблюдения в 1,6 раза (p<0,05). В то же время в основной группе на данном этапе мониторинга количественная оценка симптоматики РГГ хотя и увеличилась, но это увеличение было незначительным (0,74±0,07 балла, т.е. всего лишь в 1,1 раза выше по сравнению с первыми 10 днями наблюдения, p>0,05). Данный факт можно объяснить, с одной стороны, более эффективной, как было показано ранее, микробиологической санацией вульвовагинальной области на фоне сочетанного применения местной терапии эпигеном в форме спрея, с другой - достоверной тенденцией к нормализации параметров местного иммунитета с восстановлением естественного микробиоценоза влагалища и повышением противовирусной резистентности как в микробиологическом, так и в клиническом аспектах.

Данная гипотеза подтверждается тем, что динамика микробиологических рецидивов заболевания в группах, во-первых, практически повторяет динамику балльной оценки клинических симптомов, и, во-вторых, появление манифестной герпетической инфекции в первый месяц чаще всего зависит от рецидива неполноценно санированного очага с выделением того же типа микроорганизмов на фоне имеющих место условий для его активации, тогда как в условиях шестимесячного мониторинга в значительной степени начинает проявляться фактор реинфекции. При анализе данной ситуации следует все же учитывать эпидемиологические данные по обнаружению того или иного типа ВПГ в конкретных условиях, а также наличие генетической предрасположенности к рецепции того или иного вида микроорганизмов.

Подтверждением этого являются результаты динамического наблюдения пациенток исследуемых групп в течение полугода. При этом обнаружено, что рецидивирование заболевания с возвращением прежней симптоматики по сумме баллов в 2,5 раза чаще (2,36±0,19 против 0,83±0,11 балла соответственно, p<0,001) происходило в группе, в которой не проводилось лечение эпигеном (см. рис. 3). Более того, основной рост обнаружения ВПГ в 1-й группе зарегистрирован по окончании 1-го месяца мониторинга при значительном снижении его интенсивности в последующие 5 мес. Аналогичная закономерность проявлялась и при анализе клинических проявлений заболевания.

Таким образом, в клиническом аспекте отмечалась достоверно более высокая эффективность предлагаемого метода терапии по сравнению с традиционным.

Микробиологическая эффективность. Молекулярно-биологическое исследование в обеих группах было проведено через 1 и 6 мес после окончания терапии. В настоящее время считается, что полной элиминации данного возбудителя (ВПГ) достичь практически невозможно [10, 13]. Тем более интересно было увидеть, что на фоне предложенной терапии с применением эпигена (2-я группа) через 1 мес у 68,7% больных обнаружена ПЦР-негативация ДНК ВПГ. Через 6 мес отсутствие вируса простого герпеса при проведении ПЦР-теста выявлено у 73,0% исследуемых 2-й группы (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика выявления ВПГ с помощью ПЦР-теста у больных исследуемых групп.

В 1-й группе через 1 мес от начала терапии ПЦР-негативация выявлена у 19,3% женщин, а через 6 мес - у 14,7% пациенток. По-видимому, ПЦР-негативация вируса простого герпеса произошла за счет малых, не регистрируемых данным методом, концентраций ДНК ВПГ в исследуемом материале.

Одним из наиболее информативных методов диагностики как критерием излеченности при герпесвирусной инфекции является серологическое исследование (обнаружение иммуноглобулинов класса М в крови) [26]. Это позволяет определить наличие обострения ВПГ-инфекции даже при отсутствии видимых признаков заболевания. До начала терапии наличие IgM было выявлено у 100% пациенток 1-й и 2-й исследуемых групп. В ходе мониторинга через 1 мес от начала терапии в 1-й группе выявлено 21,5% пациенток с обнаруженными клинически значимыми титрами IgM. Через 6 мес эта цифра достигла 33,1%. Во 2-й группе динамика результатов серологического исследования была следующей: через 1 мес от начала терапии - 7,1% клинически значимых IgM-положительных пациенток, через 6 мес - 11,4% женщин с обнаруженными IgM (рис. 5).

Рисунок 5. Динамика обнаружения IgM к ВПГ у больных исследуемых групп.

Таким образом, микробиологическая эффективность лечения с системным применением ацикловира (1-я группа) была достаточно высокой, но при использовании предлагаемого в данной работе метода она достигла практически максимально возможных результатов.

Иммунологическая эффективность. При изучении реакции гемопоэтической системы на применение комплексной терапии (ацикловир + эпиген) показано временное достоверное повышение абсолютной и относительной концентрации лимфоцитов после проведения курса терапии, а также снижение несколько повышенного у больных РГГ содержан

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail