Когда речь идет о бактериальном вагинозе (БВ), то прежде всего надо иметь в виду чрезвычайно высокую распространенность этого заболевания. Ведь около 30% патологических выделений из влагалища у женщин связаны именно с БВ [15]. Это означает, что миллионы женщин ежегодно обращаются к врачам с такой патологией [18]. Частота БВ зависит в большой степени от обследованного контингента, возраста, социального положения, времени сексуального дебюта, но, как правило, это заболевание диагностируют у женщин, живущих активной половой жизнью. Зависимости от сопутствующих урогенитальных инфекционных заболеваний при этом нет. Известно, что среди женщин, обращающихся для обследования на ИППП, БВ регистрируют примерно с такой же частотой, как и среди женщин, обращающихся по поводу беременности. Проблемы, связанные с БВ, доставляют множество неудобств для пациенток. Причем речь идет не только о наличии обильных выделений с неприятным запахом как таковых, что само по себе доставляет пациенткам беспокойство, но доказано также, что БВ может сопровождаться осложнениями беременности и родов [12], благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [14] и способен облегчать попадание в организм ВИЧ [13]. Полимикробная причина развития БВ выделяет эту патологию из обширного ряда инфекционных заболеваний человека. На самом деле, при БВ нарушается один из основополагающих постулатов медицины, сформулированный еще Робертом Кохом в XIX веке. Согласно этим знаменитым постулатам Р. Коха, каждому инфекционному заболеванию должен соответствовать определенный микроорганизм, его вызывающий [10]. Даже заразность БВ для полового партнера не доказана, хотя никаких сомнений в инфекционной причине заболевания нет [2]. В этой связи следует напомнить, что БВ не относится к ИППП.

Диагностика БВ. Чем большие успехи в определении возбудителей БВ были достигнуты с появлением новейших методик, тем больше загадок создает это заболевание, при котором обнаруживаются самые разные возбудители. Ни для одного из этих микроорганизмов этиологическая роль в качестве единственной причины развития заболевания так и не была доказана. Чаще всего с БВ ассоциируют Gardnerella vaginalis (H. Gardner, C. Dukes, 1955) и Mobiluncus curtisii (C. Spiegol и соавт., 1983), но эти микроорганизмы никак нельзя признать маркерами БВ, поскольку их можно обнаруживать и у здоровых женщин. Например, G. vaginalis обнаруживали у 50-60% здоровых женщин в отсутствии всяких признаков БВ [10, 16]. Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) позволило по-новому взглянуть на проблему БВ, поскольку стало возможным идентифицировать микроорганизмы, очень плохо поддающиеся культивированию. Так, в работе D. Fredricks и соавт. [10] с помощью бактериоспецифического определения в ПЦР 16S rДНК, анализа клонов и флуоресцентной гибридизации in situ сравнивали микробный спектр в содержимом влагалища у здоровых женщин и у пациенток с БВ. Оказалось, что у здоровых женщин встречались всего от 1 до 6 видов бактерий (филотипов) в каждом образце (в среднем - 3,3), причем преобладали лактобактерии (83-100% клонов), в то время как у женщин с БВ наблюдали значительно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17 в образце, в среднем - 12,6), при этом в среднем в каждом образце было выявлено 58% совершенно новых клонов. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур. Некоторые из вновь выявленных видов очень часто встречались у женщин с БВ, но редко у здоровых. Среди бактерий, часто выявляемых у женщин с БВ, были Atopobium vaginae, 2 вида Megasphaera и Leptotrichia amnionii. Встречались и многие другие микроорганизмы, но с меньшей частотой. Три впервые идентифицированных вида микроорганизмов, которые обнаруживали только среди клонов, полученных от пациенток с БВ, были обозначены как бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом. Эти бактерии отличались по 16S rДНК от всех известных бактерий, но были они ближе всего к группе Clostridium.

Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, обнаруживаемой при бактериальном вагинозе, был разработан ДНК-биочип, с помощью которого были проанализированы клинические образцы, отобранные у пациенток с бактериальным вагинозом [1]. Использование этого олигонуклеотидного ДНК-чипа позволяло выявлять патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы, а именно 7 видов Lactobacillus, 9 видов Bacteroides, M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis и G. vaginalis, а также Atopobium vaginae (A. vaginae) - всего 42 вида микроорганизмов. В исследовании К.В. Плаховой и соавт. [4] с помощью такого ДНК-чипа у 80 женщин с БВ было выявлено 29 различных видов микроорганизмов, причем чаще всего среди пациенток с БВ был обнаружен A. vaginae. Интересно отметить, что в контрольной группе, среди здоровых женщин, A. vaginae не обнаруживали ни в одном случае. В то же время такой общеизвестный маркер БВ как G. vaginalis обнаруживали как у больных с БВ, так и в контрольной группе. Еще одно важное наблюдение, связанное с БВ, ассоциированным с A. vaginae, касалось частоты этой инфекции среди пациенток с длительным рецидивирующим течением БВ. Оказалось, что с наибольшей частотой A. vaginae обнаруживали именно при таком течении заболевания, причем независимо от его ассоциации с другими БВ-ассоциированными микроорганизмами (G. vaginalis, Mobiluncusspp, U. urealyticum, M. hominis) [4].

В последние годы особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением МАНК стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял A. vaginae. В одной из первых публикаций на эту тему R. Verhelst и соавт. [17] при клонировании генов 16S rRNA, полученных у женщин с нормальной и нарушенной микрофлорой влагалища, показали выраженную корреляцию между A. vaginae и бактериальным вагинозом. Аналогичные результаты, свидетельствующие о четкой ассоциации A. vaginae с БВ, сообщали и другие авторы [6, 9]. Хотя были сообщения, в которых A. vaginae обнаруживали в отделяемом из влагалища не только при БВ, но и у здоровых женщин. Однако соотношение распространенности A. vaginae среди женщин с БВ было явно выше, чем среди здоровых. В исследовании M. Ferris и соавт. [9] A.vaginae находили у 21 из 22 женщин с БВ и лишь у 1 из 24 здоровых женщин.

Какие бы микроорганизмы при самой совершенной диагностической технике ни выявляли у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, когда речь идет о БВ, то, что ни у кого не вызывает сомнений, так это происходящее при этом заболевании замещение лактобацилл условно-патогенными микроорганизмами, главным образом анаэробными. Поэтому в клинической практике диагностика БВ и строится, как правило, не на обнаружении каких-то определенных микроорганизмов, идентификацию которых можно проводить только с помощью культуральной диагностики или МАНК, а по специальным критериям БВ. При этом используются либо широко известные критерии R. Amsel и соавт. (1983), когда для постановки диагноза требуется выявление 3 из 4 признаков, лишь один из которых (обнаружение «ключевых» клеток в окраске по Граму) чисто микробиологический, а остальные - клинические [21], или реже употребляемые для диагностики критерии R. Nugent и соавт. (1991), когда при окраске по Граму определяются соответствующие бактериальные морфотипы, по соотношению которых и выставляется диагноз.

Лечение БВ. Основным препаратом, повсеместно применяемым для лечения БВ, является метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная устойчивость анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам - явление нечастое. Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение недели превышает 90%, причем эффект в течение месяца сохраняется у 80% пролеченных метронидазолом пациенток. Достаточно эффективным оказалось и одномоментное лечение БВ метронидазолом, когда его назначали однократно в дозе 2 г, правда, при этом процент рецидивов был выше, чем при недельном курсе того же препарата [11]. Интересно, что местная терапия 2% кремом с клиндамицином или гелем с метронидазолом оказалась столь же эффективной, как и системная терапия теми же лекарственными средствами [8]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США (CDC) именно различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем клиндамицина являются стандартами терапии БВ в США. Вот как выглядят эти рекомендации.

Метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней, или 2% крем клиндамицина по 5 г интравагинально в течение 7 дней. В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение клиндамицином внутрь по 300 мг 2 раза в день 7 дней или овули клиндамицина по 100 мг интравагинально на ночь 3 сут подряд. Что касается назначения метронидазола одномоментно внутрь в дозе 2 г, то ввиду низкой эффективности такая схема больше не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативной [7].

В Европейских рекомендациях по ведению больных с выделениями из влагалища также указано на доказательства невысокой эффективности одномоментного применения метронидазола в дозе 2 г при трихомониазе и БВ (в этих рекомендациях обе эти патологии рассмотрены в одном разделе и лечение их одинаково), но в рекомендованных схемах лечения такой режим указан. В качестве первого выбора при лечении трихомониаза и БВ Европейские рекомендации приводят такую схему: метронидазол по 400-500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-7 дней [2].

То же касается терапии БВ в России. Согласно принятым рекомендациям, предпочтительным является местное (интравагинальное) назначение метронидазола или клиндамицина [3]:

- клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней;

- метронидазол, гель 0,75% по 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней.

Внутрь 5-нитроимидазолы или клиндамицин рекомендуют назначать только при неэффективности интравагинальной терапии:

- метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно внутрь 2,0 г.;

- тинидазол 2,0 внутрь однократно;

- клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней;

- орнидазол 500 мг внутрь в течение 5 дней.

Между тем, нередки и резистентные к терапии случаи БВ, которые представляют довольно серьезную проблему [19]. И рекомендации CDC, и европейские рекомендации в случае неэффективности стандартной терапии предлагают повторить ту же терапию метронидазолом, лишь увеличив продолжительность, а при повторной неудаче повторить ту же стандартную терапию, предварительно пролечив женщину антибиотиками, дабы убрать сопутствующую аэробную микрофлору, способную снижать эффективность воздействия нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [2, 7].

Полученные в последние годы данные о большом разнообразии микрофлоры во влагалище при БВ могут оказаться другой причиной его рецидивирующего течения. Некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы могут оказаться устойчивыми к метронидазолу. И если эти микроорганизмы не были идентифицированы до назначения терапии, то и лечение может оказаться неэффективным [5, 6]. Действительно, было показано, что A. vaginae устойчивы к метронидазолу [9]. В ряде других публикаций также было показано, что A. vaginae в исследованиях in vitro демонстрировали бóльшую чувствительность к клиндамицину, чем к метронидазолу [5, 20].

Между тем, те же авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом же эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу.

В исследовании К.И. Плаховой и соавт. [14] сравнили результаты стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с A. vaginae, клиндамицином (2% крем по 5 г интравагинально 6 дней, на ночь) или метронидазолом (0,75% гель по 5 г интравагинально 5 дней, на ночь). Клиническое излечение при интравагинальном использовании клиндамицина и метронидазола наступило в 83,3% и 33,3% случаев соответственно (p<0,05). Было отмечено, что у всех тех пациенток, у которых после стандартной терапии БВ сохранились жалобы на патологические выделения из влагалища, повторно обнаруживали А. vaginae [14].

Таким образом, патогенез БВ не позволяет ассоциировать его с единственным микроорганизмом. С появлением методов амплификации нуклеиновых кислот стало возможным идентифицировать при БВ микроорганизмы, очень плохо или не поддающиеся культивированию. Бактериальный вагиноз, особенно при рецидивирующем течении, часто ассоциирован с A. vaginae. Препаратами выбора при лечении БВ остаются метронидазол и клиндамицин, но при БВ, ассоциированном с A. vaginae, клиндамицин более эффективен.