Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буранова Ф.Б.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Федорова Т.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Кузьмичев Л.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Особенности течения беременности и родов у женщин с бесплодием воспалительного генеза, подготовленных к участию в программе экстракорпорального оплодотворения с применением плазмафереза

Авторы:

Буранова Ф.Б., Федорова Т.А., Кузьмичев Л.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(2): 43‑48

Просмотров: 203

Загрузок: 4

Как цитировать:

Буранова Ф.Б., Федорова Т.А., Кузьмичев Л.Н. Особенности течения беременности и родов у женщин с бесплодием воспалительного генеза, подготовленных к участию в программе экстракорпорального оплодотворения с применением плазмафереза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(2):43‑48.
Buranova FB, Fedorova TA, Kuz'michev LN. The specific features of pregnancy and labor in women with infertility of inflammatory genesis, prepared for participation in the in vitro fertilization program using plasmapheresis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(2):43‑48. (In Russ.).

?>

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод достижения эффективности лечения при бесплодии даже в самых безнадежных ситуациях. Однако эффективность ЭКО по показателю частоты наступления беременности на один перенос эмбрионов (ПЭ) все же остается низкой [2, 6]. В российских клиниках и центрах эффективность ЭКО составляет в среднем 26,2%, что приближается к показателям естественной фертильности человека [2, 5, 8].

Известно, что одной из доминирующих причин нарушения репродуктивной функции и проведения ЭКО является бесплодие, обусловленное воспалительным генезом, которое составляет около 75% [1, 7, 15]. Длительно текущие хронические воспалительные заболевания способствуют возникновению не только спаечного процесса в малом тазу при трубно-перитонеальной форме бесплодия, но и влекут за собой такие полисистемные изменения в организме, как снижение иммунорезистентности, циркуляция патологических аутоантител, эндоинтоксикация, повышение скорости коагуляционного каскада крови [1, 4, 7]. Как правило, указанные изменения оказывают существенное негативное влияние на результаты проведения программы ЭКО и ПЭ, неблагоприятно сказываются на течении и исходе беременности [10, 14]. Перечисленные факторы приобретают особую значимость еще и потому, что гормональная стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является дополнительным мощным фактором, активирующим запуск тромбообразования на фоне имеющихся гиперкоагуляционных сдвигов [4, 11, 13, 14]. В связи с этим увеличивается риск развития таких осложнений, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и потери плода, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность (ПН), преэклампсия [3, 8, 9, 12]. Все перечисленное диктует необходимость поиска методов, позволяющих нивелировать возможные причины неэффективности попыток ЭКО и снижающих риск развития осложнений при проведении этой программы и дальнейшем течении беременности. Как показали последние данные литературы, применение лечебного плазмафереза (ПА) в этих случаях является эффективным способом предотвращения и возможных осложнений при проведении программы ЭКО, особенно у женщин с бесплодием воспалительного генеза [7].

Целью исследования послужила оценка особенностей течения беременности и исхода родов у женщин с бесплодием воспалительного генеза, подготовленных к участию в программе ЭКО с применением ПА.

Материал и методы исследования

Проведен сравнительный анализ исходов беременности и родов у 120 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, поступивших для подготовки и проведения ЭКО и ПЭ в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии. Результаты работы основаны на данных клинического наблюдения и лабораторно-инструментальных исследований. Возраст обследуемых женщин обеих групп колебался от 26 до 42 лет и в среднем составил 34,6±4,2 года. Основную группу обследуемых (1-я группа) составили 60 женщин, в программу подготовки которых к ЭКО были включены сеансы лечебного плазмафереза. В группу сравнения (2-я группа) вошли 60 пациенток, подготовка которых к ЭКО осуществлялась по общепринятой методике. До начала применения программы ЭКО, при активации вирусной инфекции (ВПГ, ЦМВ), проводилась специфическая противовирусная терапия в течение 10-12 дней. Для коррекции иммунного статуса назначались иммуномодулирующие средства. Лечение бактериальной инфекции проводилось с помощью антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к препаратам. В целях коррекции гемостазиологических нарушений назначались антиагреганты и антикоагулянты (дипиридамол 125 мг/сут 10 дней, гепарин 5000-15000 ЕД/мл/сут, надропарин кальция 5-10 дней). Подавление аутоиммунных процессов осуществляли путем назначения кортикостероидных препаратов (гидрокортизон, дексаметазон) в течение 10-15 дней. Устранение гистотоксической гипоксии и улучшение энергетического потенциала проводили с помощью метаболической терапии (кокарбоксилаза, глюкоза, витамины группы В, С, Е).

ПА проводили прерывистым способом. Эксфузию крови производили путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры «Гемакон 500» с антикоагулянтом-консервантом глюгициром. Объем одноразовой эксфузии составлял 450-500 мл крови. За один сеанс производили 1-2 забора крови в зависимости от состояния больной, массы ее тела, переносимости процедуры; объем эксфузии плазмы составлял 30-40% от объема циркулирующей плазмы. За 15-20 мин до эксфузии крови в локтевую вену вводили плазмозамещающие растворы: 6% или 10% раствор гидроксилированного крахмала (ГЭК) и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении к объему эксфузии 1:1,2. Гепаринизацию проводили из расчета 50-100 ЕД/мл на 1 кг массы тела.

В процессе проведения программы ЭКО в обеих исследуемых группах применялись аналогичные схемы стимуляции суперовуляции. Десенситизация гипофиза проводилась с использованием агониста ГнРГ трипторилина (0,1 мг, подкожно) с 19-23-го дня менструального цикла. В целях стимуляции суперовуляции был применен фоллитропин бета в дозе 150-300 МЕ ЛГ и 150-300 МЕ ФСГ со 2-3-го дня менструального цикла до достижения роста доминирующего фолликула диаметром 18-21 мм и толщины эндометрия 8-10 мм. После этого вводилась овуляторная доза ХГч (хорионический гонадотропин 5000-10000 МЕ). Трансвагинальную пункцию яичников и аспирацию овоцитов проводили через 34-36 ч после введения ХГч. Перенос эмбрионов в полость матки производили по достижении стадии 2-8 бластомеров. В дальнейшем проводилась гормональная поддержка периода эмбриогенеза хорионическим гонадотропином, прогестероном по схеме, в зависимости от выявленных отклонений.

Критериями клинической эффективности терапии служили выявление осложнений в процессе беременности, родов и оценка материнских и перинатальных исходов. При изучении перинатальных исходов учитывались оценка по шкале Апгар, антропометрические расчеты массоростового коэффициента (МРК) и пандералового индекса (ПИ) по формуле, разработанной Г.М. Дементьевой, Е.В. Коротковой (1981 г) и К.М. Сотниковой и соавт. (1985 г):

МРК = масса новорожденного, г/рост, см (норма 60-80);

ПИ = масса тела новорожденного, г/ (рост, см)3 · 100 (норма 2,25-2,75).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel», версия 7,0. При проверке статистической достоверности полученных данных применялась стандартная процедура расчетов с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и обсуждение

Исследования показали, что по распространенности экстрагенитальных заболеваний достоверных различий в обеих группах не было. Детскими инфекциями переболели все 120 (100%) женщин. Гепатит перенесли 14 (12%), пиелонефрит - 17 (14,2%). В среднем каждая пациентка перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. Заболевание органов дыхательных путей перенесли 34 (28,3%) обследуемых. Из них хроническим бронхитом страдали 25 (20,8%) пациенток, пневмонией - 9 (7,5%). Хронические заболевания органов пищеварения отмечены у 67 (55,8%) женщин, в том числе гастрит - у 38 (31,6%), колит - у 11 (9,2%), холецистит с дискинезией желчевыводящих путей - у 18 (15%). Вегетососудистая дистония наблюдалась у 47 (39,2%) женщин: по гипертоническому типу - у 14 (11,7%), по гипотоническому - у 17 (14,2%), по кардиальному - у 7 (5,8%) и у 9 (7,5%) - по смешанному типу. Варикозной болезнью нижних конечностей страдала 21 (17,5%) обследуемая. Основной эндокринной патологией были заболевания щитовидной железы в стадии компенсации: гипотиреоз - у 17 (14,2%), гипертиреоз - у 9 (7,5%), аутоиммунный тиреоидит - у 13 (10,8%) пациенток. Аллергические проявления в анамнезе имелись у 58 (48,3%) женщин, у 37 (30,8%) - пищевая форма аллергии. Медикаментозные аллергические реакции в виде крапивницы, зуда, отека Квинке наблюдались у 21 (17,5%) пациентки. Оперативные вмешательства, связанные с экстрагенитальной патологией, перенесли 47 (39,2%) женщин: аппендэктомию - 23 (19,2%), тонзиллэктомию - 18 (15%), холецистэктомию - 1 (0,8%) и различные другие - 5 (4,2%).

Средний возраст менархе составил 13,6±0,6 года. У большинства пациенток отмечался регулярный менструальный цикл от 26 до 36 дней. Альгоменорея наблюдалась в 41 (34,2%) случае. Предменструальный синдром имелся у 14 (11,7%) пациенток. Первичным бесплодием страдала 41 (34,2%), вторичным - 79 (65,8%) женщин. Средняя продолжительность бесплодия составила 6,8±2,6 года. Исходы беременностей у пациенток с вторичным бесплодием (79) распределились следующим образом: искусственные аборты - у 62 (86,1%), причем в 56 (90,3%) случаях - прерывания первой беременности. Повторное выскабливание стенок полости матки проводилось в 24 (38,7%) случаях. Осложнения послеабортного периода эндометритом, сальпингоофоритом наблюдались у 33 (53,2%) пациенток.

Оперативные вмешательства по поводу восстановления проходимости маточных труб, внематочной беременности, сакто-и пиосальпинкса, эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу выполнены у 98 (81,7%) обследуемых. Проводились неоднократные курсы антибактериальной терапии в комплексе с иммуномодулирующими средствами у больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и обострениями хронических неспецифических воспалительных заболеваний. Средняя продолжительность лечения больных с бесплодием до первой попытки ЭКО и ПЭ составила 4,9±1,8 года.

Как следует из данных, представленных в табл. 1,

наиболее частой патологией, выявленной при УЗИ, явился спаечный процесс в малом тазу, что установлено у 46 (76,7%) пациенток 1-й группы и у 35 (58,3%) 2-й группы. При гистеросальпингографии спаечный процесс в области малого таза выявлялся у 49 (81,7%) и 38 (63,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.

Нарушение проходимости маточных труб выявлено у 41 (68,3%) пациентки 1-й и у 46 (76,7%) больных 2-й группы. В обеих группах достаточно часто встречались нарушения проходимости маточных труб и воспалительные процессы на фоне гидро- и сактосальпинкса (31,6 и 53,3% соответственно).

Таким образом, данные УЗИ и ГСГ органов малого таза свидетельствовали о том, что наибольшую часть в структуре патологии матки и придатков у женщин с бесплодием воспалительного генеза составили спаечный процесс в малом тазу, хронический эндометрит и нарушение проходимости маточных труб.

Среди урогенитальных инфекций чаще всего наблюдался уреаплазмоз, число случаев которого составило 56,7% (34) в 1-й группе и 41,6% (25) во 2-й группе исследования. Хламидиоз и микоплазмоз перенесли 13 (21,6%) и 19 (31,7%) женщин в 1-й и 2-й группах соответственно. При исследовании активности вирусной инфекции специфические маркеры обострения ВПГ-инфекции наблюдались у 21 (35%) пациентки в 1-й группе и у 17 (28,3%) во 2-й группе. Носительство ЦМВ также было достаточно высоким - у 41 (68,3%) в 1-й группе и 39 (65%) пациенток во 2-й группе. При обострении герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции назначали противовирусную, иммуномодулирующую терапию, включая сеансы ПА. Оценка эффективности проведенной терапии осуществлялась спустя 14 дней после курсов ПА и комплексной противовирусной терапии. В последующем в течение 6-8 мес проводились лабораторные исследования для подтверждения отсутствия маркеров активации ВПГ и ЦМВ (Ig класса М). Следует отметить, что эффективность комплексного использования ПА и иммуноглобулинотерапии с целью лечения обострения ВПГ- и ЦМВ-инфекций существенно превосходила таковую общепринятой медикаментозной терапии - 79% против 54%.

Результаты гемостазиологических исследований до проведения программы ЭКО и ПЭ показали, что у пациенток обеих групп наблюдались компенсаторные изменения системы гемостаза. Уровень концентрации фибриногена у исследуемых достигал верхней границы нормы и в среднем составил 3,8±1,6 и 4,2±1,8 г/л (норма 2-3,5 г/л) в 1-й и 2-й группах соответственно. При анализе показателей общей свертываемости крови также выявлены отклонения в сторону гиперкоагуляции в обеих группах. Отмечено укорочение показателя r+k до 16,4±3,7 и 14,8±2,9 мм (норма 19-27 мм), увеличение показателя ma до 53,2±2,3 и 52,9±3,3 мм (норма 48-52 мм) и И.Т.П. до 13,8±3,9 и 13,7±3,2 усл. ед. (норма 6-12 усл. ед.). Были обнаружены ощутимые отклонения функциональной активности естественных ингибиторов свертывания крови: АТ III - 72,8±2,2 и 74,1±3,1% (норма 71-115%) в 1-й и 2-й группах соответственно. Активность волчаночного антикоагулянта обнаружена у 37 (30,8%) пациенток (норма отриц.) - в 21 (35%) случае у пациенток 1-й группы и 16 (26,7%) - 2-й группы. После проведенного курса ПА и медикаментозной терапии существенно улучшились показатели гемостаза в обеих группах. Отмечено снижение уровня фибриногена с 4,2±1,8 до 2,8±1,7 г/л (p<0,001), уменьшение показателя ma c 53,2±2,3 до 46,8±1,7 мм (p<0,05), увеличение показателя r+k с 16,4±3,7 до 19,5±2,9 мм (p<0,05) и показателя И.Т.П. с 13,8±3,9 до 9,7±3,4 усл. ед. (p<0,05), удлинение активированного частично тромбопластинового времени с 32,4±6,2 до 38±7,7 с, активированного времени рекальцификации с 60,9±4,6 до 71,2±5,1 с и снижение активности факторов протромбинового комплекса со 102,3±4,3 до 97,9±3,8%.

После процедур ПА заметно повысилась активность физиологических антикоагулянтов, что выражалось в незначительном повышении активности АТ III с 72,8±2,2 до 75,6±2,3% и существенном повышении уровня белка С с 77,4±6,8 до 103,4±8,7%. Выявление волчаночного антикоагулянта после ПА было минимальным, и эффективность терапии составила 82,4%.

Процент наступления беременности из расчета на один ПЭ в группе пациенток, прошедших подготовку с применением ПА, составил 61,7% (36), а у пациенток на фоне медикаментозной терапии - 48,3% (29) (p<0,05). Репродуктивные потери составили 13,9% (5) в 1-й и 20,7% (6) во 2-й группе. У всех 5 пациенток 1-й группы репродуктивные потери наблюдались в I триместре беременности, основной их причиной явилась неразвивающаяся беременность. Во 2-й группе у 4 (13,8%) пациенток из 6 также была диагностирована неразвивающаяся беременность в I триместре, и у 2 (6,9%) пациенток произошел самопроизвольный выкидыш в более поздние сроки гестации. Недонашивания беременности в III триместре в обследованных группах не наблюдалось.

Одним из серьезных осложнений стимуляции суперовуляции и мощным провоцирующим фактором прерывания беременности является СГЯ. При использовании одинаковых схем стимуляции суперовуляции число случаев возникновения СГЯ в группе сравнения составило 32% (19), а в группе с предварительным проведением ПА - 8,3% (5), что оказалось в 4 раза ниже, чем во 2-й группе (p<0,001). Следует отметить, что на фоне проведенного ПА наблюдались только легкая - 5% (3) и средняя - 3,3% (2) степени тяжести СГЯ, тогда как в группе сравнения у 4 (6,7%) женщин наблюдалось тяжелое течение СГЯ, а легкая и средняя степени имели место в 15% (9) и 11,6% (7) случаев соответственно.

Из табл. 2

видно, что наиболее часто встречаемой патологией, сопровождавшей всю беременность, явились нарушения гемостаза, обусловленные хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и гиперкоагуляцией. Отклонения в системе гемостаза в большей степени наблюдались в I триместре беременности: 66,7% (24) в основной и 79,3% (23) в группе сравнения (p<0,05). С увеличением срока беременности отмечено снижение частоты коагулопатии в обеих группах: во II триместре до 38,9% (14) в 1-й группе и до 41,3 (12) во 2-й группе, а в III триместре - до 35,5% (11) и 31,8% (7) в 1-й и 2-й группах соответственно. Угроза прерывания беременности в большей степени наблюдалась во II триместре: в основной группе у 47,2% пациенток, в группе сравнения - у 58,6% (p<0,05). Риск прерывания беременности к III триместру снижался до 19,4 и 22,7% в 1-й и 2-й группах соответственно, что обусловлено рационально проведенной терапией. Число случаев плацентарной недостаточности (ПН) было также высоким в III триместре беременности, и у пациенток 2-й группы составило 31,8%, а в 1-й группе - 25,8%, что является отражением эффективности процедур ПА. Включение ПА в состав подготовительной терапии сказалось и на проявлениях признаков антифосфолипидного синдрома (АФС), который встречался у беременных 2-й группы почти в 2 раза чаще: 17,2% в I триместре и 27,5% во II триместре (p<0,05).

Данные, представленные в табл. 3,

свидетельствуют о том, что показатель репродуктивных потерь у пациенток, получивших только медикаментозную терапию, почти в 1,5 раза превышал таковой у больных основной группы и составил 20,7 против 13,9% (p<0,01). Сравнительно лучшие результаты получены и при оценке исхода беременностей, завершившихся родами (в основной группе - 86,1%, в группе сравнения - 75,9%, р<0,05). Пролонгировать беременность до доношенного срока удалось у 74,2% женщин 1-й и у 68,2% 2-й группы. Основная часть преждевременных родов приходилась на сроки 35-37 нед, что в целом составило 18,8%. Оперативные роды составили 93,5 и 95,5% от всех родов в 1-й и 2-й группах соответственно, а самопроизвольные - лишь 5,7% случаев в целом.

Данные табл. 4,

характеризующие перинатальные исходы, указывают на то, что принципиальных различий антропометрических данных между новорожденными сравниваемых групп не выявлено. Средняя масса тела и рост новорожденных 1-й группы составили 3310±161 г и 49,6±2,6 см. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар при рождении составила 7,9±0,4 балла. Показатели у новорожденных 2-й группы оказались следующими: средняя масса тела и рост - 3,162±134 г и 48,5±2,3 см, оценка по шкале Апгар - 7,6±0,4 балла. При сравнении показателей МРК, ПИ между детьми обеих групп также различий не выявлено.

Анализ проводимых исследований показал, что одними из часто встречающихся осложнений беременности у женщин после ЭКО являются нарушения, связанные с гиперкоагуляционным синдромом. Стимуляции суперовуляции и наличие очага хронического воспалительного процесса явились продуцентами триггеров активации эндотоксинов, аутоантител и др. Применение ПА в данном случае существенно снизило риск возникновения гемостазиологических и иммунных нарушений, обусловленных СГЯ и АФС, что способствовало снижению частоты возникновения осложнений в процессе гестации и пролонгированию беременности до оптимальных сроков родоразрешения.

Таким образом, анализ исходов беременности, родов для плода и новорожденного позволяет высказать мнение, что использование лечебного ПА в процессе подготовки к применению программы ЭКО у женщин с бесплодием воспалительного генеза является достаточно эффективным и целесообразным средством, о чем свидетельствуют результаты проведенной терапии.

Выводы

1. Применение лечебного ПА в процессе подготовки к использованию программы ЭКО у женщин с бесплодием воспалительного генеза способствовало наступлению беременности сравнительно чаще - в 61,7% наблюдений, чем при традиционной терапии - в 48,3%.

2. При применении ПА СГЯ наблюдался значительно реже - в 8,3% случаев, чем при традиционной терапии - 32%.

3. На фоне применения ПА наблюдалось значительно меньшее число репродуктивных потерь, осложнений течения беременности и сравнительно выше были показатели рождаемости доношенных детей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail