Одной из приоритетных задач современной медицины является охрана здоровья матери и ребенка. Группу риска развития перинатальной патологии составляют беременные с крупным плодом, у которых роды зачастую протекают с осложнениями, что во многом определяет состояние здоровья женщины и новорожденного ребенка в последующем [2, 8]. Интерес к данной проблеме поддерживается тем, что за последние годы увеличилось число случаев макросомии плода с 5 до 15% [3, 8].

Течение беременности и родов при крупном плоде оценивается неоднозначно. Большинство исследователей считают их патологическими или находящимися на грани патологии [4, 8]. Другие авторы отмечают практически одинаковое количество осложнений родов в группах с крупным и нормальным плодом [5, 6]. По разному оцениваются состояние фетоплацентарной системы и перинатальные исходы при макросомии плода [1, 4, 7-9].

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей течения беременности, родов, состояния фетоплацентарной системы и новорожденных при макросомии плода.

Обследованы 110 женщин с крупным плодом (основная группа) и их новорожденные. Контрольную группу составили 70 пациенток с нормальной массой тела плода, а также их новорожденные.

Обследование пациенток включало изучение течения беременности, родов, послеродового периода. Оценивалось состояние фетоплацентарной системы на основании ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерографии (аппарат Aloka SSD-1700), кардиотокографии (аппарат OXFORD TEAM). При обследовании детей были использованы клинические методы. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов статистического анализа.

Возраст беременных основной группы колебался от 15 до 44 лет (28,1±5,8 года), их средний рост составил 166,4±5,5 см, индекс массы тела - 25,7±5,1 кг/м². Пациентки контрольной группы были в возрасте от 15 до 39 лет (26,5±5,5 лет), средний рост и индекс массы тела составляли 165,1±6,1 см и 23,7±4,3 кг/м² соответственно. Среди женщин, родивших крупных детей, преобладали повторнобеременные - 75 (68,2%), в контрольной группе - 37 (52,9%) и повторнородящие - 48 (43,6%), из них уже рожали крупных детей 17 (15,5%). Повторные роды у женщин с нормальной массой плода были у 20 (28,6%), из них рожали крупных детей только 5 (7,1%). Таким образом, риск рождения крупных новорожденных наблюдался у повторнобеременных и повторнородящих женщин с избыточной массой тела.

Течение первой половины беременности при макросомии плода практически не отличалось от такового в контрольной группе. Во второй ее половине в 1,5 раза чаще наблюдались гестоз - 44 (40,0%) и анемия - 50 (45,5%) у женщин с крупным плодом, чем в контрольной группе - 17 (24,3%) и 22 (31,4%) соответственно и в 2 раза чаще - многоводие - 17 (15,5%) и 5 (7,1%) соответственно (p<0,05).

Анализ высоты стояния дна матки над лобком и окружности живота, измеряемых непосредственно перед родами, позволил выявить достоверное превышение этих показателей при большой массе плода. Средняя высота стояния дна матки в основной группе составила 39,4±2,2 см, в контрольной - 36,7±2,2 см, а окружность живота - 106,7±7,7 и 99,1±6,9 см соответственно (p<0,05). При макросомии были также выше, чем в контрольной группе, средние фетометрические показатели плода (табл. 1).

Определение предполагаемой массы плода производили по формуле Жорданиа и при УЗИ по формуле Hadlock (принимали во внимание УЗИ, сделанные за 14 дней до родов). При макросомии ошибка в определении предполагаемой массы плода более 200 г по формуле Жорданиа была у 73 (66,4%), по данным УЗИ - у 63 (57,3%) пациенток. Таким образом, при крупном плоде имеется большая ошибка в определении массы тела плода как при УЗИ, так и при использовании формулы Жорданиа (табл. 2).

Толщина плаценты у пациенток основной и контрольной групп укладывалась в норму и была практически одинаковой. Нарушение сроков созревания плаценты выявлено у 15 (13,7%) женщин при макросомии плода, что в 3 раза чаще, чем в контрольной группе - 3 (4,3%, p<0,05).

Состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного, а также кровотока плода, по данным допплерометрии и кардиотокографии, не было нарушенным ни у одной из пациенток.

Течение родов с использованием современных технологий их ведения при макросомии плода практически не отличалось от родов у женщин с плодом нормальной массы. Родоразрешились в срок в основной группе 107 (97,3%) женщин, в контрольной - 67 (95,7%), остальные роды были запоздалыми - 3 (2,7%) и 3 (4,3%) соответственно.

У 58 (52,7%) беременных основной группы беременность закончилась родами через естественные родовые пути. Кесарево сечение произведено у 52 (47,3%), причем в большинстве случаев в плановом порядке - 39 из 52 (35,5%). Среднее число кесарева сечения по родильному дому за истекший период составляло 30%.

При анализе показаний к плановому абдоминальному родоразрешению установлено, что при макросомии основным показанием у 57 (57,8%) пациенток явилась предполагаемая масса плода 4500 г и более. Второе место занимали сочетанные показания (возраст первородящей старше 30 лет, гибель или инвалидизация ребенка в процессе родов, бесплодие и др.) - 10 (25,6%). Далее почти с одинаковой частотой в основной группе отмечены экстрагенитальные заболевания, тазовое предлежание плода, неполноценный рубец на матке, тенденция к перенашиванию в отсутствие эффекта от дородовой подготовки.

В структуре показаний к экстренному кесареву сечению при макросомии плода (13) первое место занимал клинически узкий таз - 5 (38,5%), второе место - слабость родовой деятельности - 4 (30,8%).

Общая продолжительность родов, проведенных через естественные родовые пути при крупном плоде, не отличалась от таковой при нормальной массе плода и составила у первородящих основной группы 9 ч 28 мин±2 ч 51 мин, а при нормальной массе плода - 9 ч 16 мин±3 ч 20 мин, у повторнородящих - 6 ч 54 мин±2 ч 44 мин и 5 ч 19 мин±1 ч 52 мин соответственно.

Анализ осложнений родов в исследуемых группах показал, что чаще всего до прижатия головки ко входу в малый таз наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод, однако в основной группе оно было в 2 раза реже, чем в контрольной - 18 (16,4%) и 23 (32,9%) соответственно. Средняя продолжительность безводного промежутка была примерно одинаковой и составила у рожениц с крупным плодом 6 ч±3 ч 10 мин, у пациенток с нормальной массой плода - 7 ч±4 ч 40 мин.

Второе часто встречаемое осложнение родов - первичная слабость родовой деятельности, которая встречалась одинаково часто в исследуемых группах - 21 (19,1%) и 13 (18,6%) соответственно. Вторичная слабость родовой деятельности была диагностирована в 2 раза чаще при макросомии плода - 8 (7,3%), чем при родах нормальной массы - 2 (2,9%).

Число случаев травм мягких тканей родовых путей было одинаковым в 2 группах - 47 (42,7%) и 32 (45,7%) соответственно, причем преобладали мелкие разрывы. Однако при родах крупным плодом в 2 раза чаще производилась перинеотомия - у 21 (19,1%) пациентки, тогда как в контрольной группе - у 7 (10,0%).

Объем кровопотери в 2 исследуемых группах был практически одинаковым и составил при самопроизвольных родах крупным плодом 287,9±92,4 мл (от 200,0 до 700,0 мл), при нормосомии плода - 281,1±75,8 мл (от 150,0 до 600,0 мл). При кесаревом сечении общая кровопотеря также существенно не отличалась - 881,4±83,6 мл (800,0-1200,0 мл) и 856,1±52,7 мл (800,0-1100,0 мл) соответственно.

Осложненное течение послеродового периода наблюдалось у 48 (43,6%) женщин с крупным плодом, в контрольной группе - у 21 (30,0%), из них у 26 (23,6%) родильниц основной группы наблюдалась анемия, что в 2 раза чаще, чем в контрольной - 7 (10,0%) (p<0,05). Достоверно ниже был средний уровень гемоглобина после родов у пациенток основной группы - 106,8±16,0 г/л, в контрольной группе - 112,9±15,5 г/л (p<0,05).

Такие осложнения, как субинволюция матки, лохиометра и метроэндометрит, не имели достоверных различий с таковыми контрольной группы, что, на наш взгляд, связано с профилактикой данных осложнений.

Средняя масса тела крупных новорожденных составила 4276,4±272,2 г (см. рисунок),

Синдром угнетения центральной нервной системы при рождении был у 15 (13,6%) новорожденных основной группы, что в 1,5 раза больше, чем в контрольной - 6 (8,6%). У крупных детей в 2 раза чаще, чем у новорожденных с нормальной массой тела, наблюдались кефалогематомы - 7 (6,4%) и 2 (2,9%) соответственно и кожно-геморрагический синдром - 14 (12,7%) и 5 (7,1%) соответственно.

Удовлетворительное течение раннего неонатального периода констатировано у большинства детей обеих групп и составило 83,6% при макросомии плода и 91,4% при нормосомии. У 8 (7,3%) крупных новорожденных и 4 (5,7%) с нормальной массой тела ранний неонатальный период осложнился различными патологическими состояниями. В 3 раза чаще при макросомии плода были выявлены неврологические нарушения - 5 (4,5%), из них чаще отмечалось снижение мышечного тонуса и гипорефлексия.

Таким образом, при беременности крупным плодом во вторую ее половину чаще наблюдались такие осложнения, как гестоз, анемия и многоводие. При наружном акушерском исследовании определялись более высокая высота стояния дна матки и большая окружность живота, чем при нормосомии. Было установлено увеличение всех фетометрических показателей плода при УЗИ, замедление сроков созревания плаценты и многоводие. В родах вторичная слабость родовой деятельности развивалась в 3 раза чаще при наличии крупного плода, а клинически узкий таз был диагностирован в 5 раз чаще, чем в контрольной группе. У пациенток основной группы в 2 раза чаще выполнялась перинеотомия. В послеродовом периоде практически у каждой четвертой родильницы основной группы развивалась анемия легкой степени.

С увеличением массы тела плода отмечался рост числа случаев рождения детей в состоянии асфиксии, повышался общий родовой травматизм. Количество осложнений в раннем неонатальном периоде было практически одинаковым в исследуемых группах, но оно отличалось по структуре - при макросомии плода чаще регистрировались неврологические нарушения.

1. У пациенток с макросомией плода чаще развиваются осложнения во второй половине беременности (гестоз, анемия), в родах (вторичная слабость родовых сил, клинически узкий таз), в послеродовом периоде (анемия легкой степени; нарушаются сроки созревания плаценты).

2. С увеличением массы тела плода отмечен рост числа случаев рождения новорожденных в состоянии асфиксии, чаще наблюдаются неврологические нарушения у новорожденных.