Актуальность

Дистальная окклюзия зубных рядов ппредставляет собой одну из наиболее распространенных зубочелюстных аномалий. Эпидемиологические данные, представленные в ряде исследований [1—4], свидетельствуют о высоком проценте этой патологии среди всех деформаций зубочелюстной системы, что делает ее актуальной проблемой современной ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию дистальной окклюзии, коррекция этой аномалии в зрелом возрасте сопряжена со значительными клиническими трудностями. Морфофункциональные особенности костных структур, такие как степень минерализации и плотность костной ткани, а также адаптационный потенциал тканей, претерпевают возрастные изменения, влияющие на выбор стратегии лечения [2, 5].

В молодом возрасте, когда рост костей еще продолжается, коррекция дистальной окклюзии часто может быть успешно достигнута за счет консервативного ортодонтического лечения с использованием различных брекет-систем и функциональных аппаратов [3, 5]. Однако у пациентов старшей возрастной группы эффективность исключительно ортодонтических методов существенно ограничена прежде всего из-за полной консолидации срединного небного шва, снижения активности остеобластов и регенеративного потенциала тканей пародонта, чем и объясняется затрудненность проведения необходимой коррекции [5, 6].

В связи с этим все большее значение приобретают комбинированные ортодонто-хирургические подходы, в частности использование аппарата MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expansion), обеспечивающего эффективную трансверзальную экспансию верхней челюсти за счет приложения силы непосредственно к костной ткани посредством мини-винтов даже у взрослых пациентов [6, 7].

На сегодняшний день остается недостаточно изученным вопрос влияния возраста на клиническую эффективность комбинированного лечения дистальной окклюзии с применением несъемных ортодонтических аппаратов и хирургически поддерживаемой экспансии с использованием MARPE. Установление зависимости между возрастом пациента и результативностью лечения позволит оптимизировать выбор тактики, прогнозировать результаты лечения и повысить эффективность вмешательства, принимая во внимание индивидуальные особенности каждого пациента.

В настоящем исследовании предпринята попытка сравнительной оценки результатов лечения дистальной окклюзии у пациентов различного возраста с использованием двух подходов: применением брекет-системы (в ретроспективной группе) и комбинированного (брекет-система + аппарат MARPE).

Цель исследования — сравнение эффективности ортодонто-хирургического лечения дистальной окклюзии у пациентов разного возраста на основе клинического наблюдения.

Материалы и методы

Нами было проведено сравнительное клиническое исследование для оценки эффективности применения брекет-системы, а также аппарата MARPE в сочетании с брекет-системой в коррекции дистальной окклюзии у пациентов разных возрастных групп. В исследование были включены 60 пациентов с диагнозом «дистальная окклюзия» (K07.1 по МКБ-11) в сочетании с сужением верхней челюсти.

Критерии включения:

— возраст пациентов от 18 до 25 лет (младшая группа) и от 30 до 45 лет (старшая группа);

— наличие дистальной окклюзии II класса по Энглю 1 и 2 подкласса с узкой верхней челюстью, характеризующейся трансверзальным дефицитом¹ ≈3 мм (измеренным на уровне первых моляров с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии — КЛКТ);

— отсутствие предшествующего ортодонтического или хирургического лечения, направленного на коррекцию дистальной окклюзии или расширение верхней челюсти у пациентов исследуемой группы;

— наличие достаточного объема костной ткани в области неба для установки мини-имплантатов, необходимого для фиксации MARPE, что подтверждено данными КЛКТ;

— отсутствие значительной скученности зубов, требующей их удаления для выравнивания зубного ряда;

— информированное согласие на участие в исследовании и готовность соблюдать протокол лечения.

Критерии исключения:

— тяжелые соматические заболевания, влияющие на костный метаболизм и заживление тканей;

— нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения);

— беременность и период лактации;

— отказ от соблюдения рекомендаций врача, режима лечения и неудовлетворительная гигиена полости рта;

— наличие пародонтологических заболеваний в стадии обострения (генерализованный пародонтит, острый гингивит);

— психические расстройства, мешающие прохождению лечения и адекватному сотрудничеству с врачом.

Критерий оценивания

Критерием эффективности лечения являлась коррекция дистальной окклюзии, определяемая по изменению сагиттальных окклюзионных соотношений первых моляров и клыков, а также по уменьшению величины сагиттальной резцовой щели. Стабильность достигнутого результата оценивали по сохранности окклюзионных контактов и достигнутых сагиттальных соотношений в динамике наблюдения.

Эффективность лечения сужения верхней челюсти оценивали на основании изменения ширины верхней челюсти (в мм) до и после лечения по данным КЛКТ, измеренного на уровне первых премоляров с использованием встроенных инструментов линейного измерения в программном обсепечении томографа с точностью до 0,1 мм. Дополнительный критерий — индекс Penn, определяемый как разница трансверзальных размеров верхней челюсти до и после лечения (Δ).

Пациенты были разделены по возрасту (младшая и старшая группы), а также на контрольную и исследуемую подгруппы (по 15 человек в каждой). Дополнительно проводилась оценка стадии созревания срединного небного шва по данным КЛКТ. При признаках полной консолидации шва выполнялась кортикотомия для обеспечения эффективности экспансии. Стратификация пациентов проводилась следующим образом:

— 1-я группа (младшая) — 30 пациентов в возрасте от 18 до 25 лет: контрольная подгруппа (n=15): ранее проведенное лечение только брекет-системой; исследуемая подгруппа (n=15): лечение с использованием MARPE в сочетании с брекет-системой.

— 2-я группа (старшая) — 30 пациентов в возрасте от 30 до 45 лет: контрольная подгруппа (n=15): ранее проведенное лечение лечение только брекет-системой; исследуемая подгруппа (n=15): лечение с использованием MARPE в сочетании с брекет-системой.

Всем пациентам проводился комплекс диагностических мероприятий:

— основные: опрос (сбор жалоб и анамнеза) и осмотр;

— дополнительные: ортопантомография (ОПТГ), КЛКТ (рис. 1), телерентгенография (ТРГ) в боковой проекции, измерение трансверзальных размеров верхней челюсти на уровне премоляров (расстояние между щечными буграми первых премоляров), фотографирование, анализ диагностических моделей челюстей.

Рис. 1. КЛКТ-томограмма: измерение трансверзальных размеров верхней и нижней челюстей.

а — корональные срезы; б — аксиальные срезы.

Описание протокола исследования

В исследуемой группе ортодонтическое лечение начиналось с этапа трансверзальной коррекции с использованием несъемного ортодонтического аппарата MARPE (Mini-screw Assisted Rapid Palatal Expansion). Аппарат изготавливался индивидуально на 3D-модели пациента и включал в себя: центральный расширяющий винт (Hyrax), четырехопорную конструкцию с площадками для мини-имплантов (TADs), боковые кольца на постоянные моляры (1.6 и 2.6 зубы).

Этапы лечения с использованием аппарата MARPE:

1. Подготовительный этап. Перед установкой аппарата всем пациентам проводились планирование установки мини-винтов и аппарата на небо на 2 или 4 винтах; КТ-исследование верхней челюсти для оценки ширины небного шва, толщины костной ткани и выбора оптимального положения мини-имплантов; фотопротокол (внутри- и внеротовой); изготовление индивидуального MARPE.

2. Этап установки аппарата. Вначале проводилась примерка хирургического шаблона для установки мини-винтов с целью проверки точности его позиционирования и прилегания. Под местной инфильтрационной анестезией (Sol. Articaini 4%, 1,7 ml) по шаблону с помощью физиодиспенсера и имплантовода вводились мини-винты (самонарезающие винты диаметром 1,8—2,0 мм и длиной 7—9 мм), фиксируемые в небную кость в зоне медиального шва. Устанавливались 4 (2) мини-винта: по 2 (1) с каждой стороны от средней линии. Затем выполнялась примерка и фиксация аппарата MARPE. Аппарат был зафиксирован на установленные мини-винты и ортодонтические кольца, цементированные на первые постоянные моляры (1.6 и 2.6 зубы) с помощью ортодонтического композита Blue Glue (ORTHO.PLACE, Китай) (рис. 2). После стабилизации конструкции пациенту проводилась инструкция по активации аппарата.

Рис. 2. Трансверзальные размеры верхней челюсти.

Сравнение применения брекет-системы и брекетов в сочетании с аппаратом MARPE, мм.

3. Этап активации. Активация проводилась пациентом ежедневно по 0,2 мм (1 оборот винта) в течение 10—30 дней. Средний объем расширения составлял 5—7 мм. В период активации пациенты посещали врача каждые 3—4 дня для контроля симметрии раскрытия шва и отсутствия осложнений (болезненность, воспаление, подвижность конструкции). Критерием успешной активации служило визуализируемое раскрытие шва по данным КТ.

4. Этап стабилизации. После достижения необходимого расширения аппарат оставлялся в полости рта на 3—4 мес для пассивной стабилизации и остеогенеза в области расширенного шва. Сразу после начала этого периода пациентам устанавливали брекет-систему на обе челюсти. Использовалась вестибулярная самолигирующая брекет-система Damon Q (Ormco, США) из медицинской нержавеющей стали с размером паза 0.022″×0.028″. Прескрипция подбиралась индивидуально с учетом клинической картины (стандартная или высокоторковая). Брекеты фиксировались на все зубы с использованием адгезивной системы Transbond XT (3M Unitek). На верхней челюсти конец дуги замыкался пазами на кольцах аппарата на 1.6 и 2.6 зубах.

Этапы лечения с использованием брекет-системы:

— нивелирование: 0.012″, 0.014″, 0.016″, 0.018″, затем 0.020″ Cu-NiTi;

— основная коррекция: 0.016×0.022” NiTi → 0.017×0.025″ SS → 0.018×0.025″ SS;

— финиширование: индивидуализированная 0.019×0.025″ SS с изгибами.

После окончания этапа стабилизации снимали аппарат MARPE, дополнительно фиксировались брекеты на первые и вторые моляры верхней челюсти. Длительность ортодонтического лечения после расширения составляла в среднем 14—18 мес. После снятия брекетов пациентам были изготовлены несъемные ретейнеры из проволоки на зубы от клыка до клыка на верхней и нижней челюстях; ночные капы (Essix-ретейнеры) на обе челюсти на 6—12 мес. Проводились контрольные осмотры через 1, 3, 6, 12 мес.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием пакета SPSS (версия 26). Проверка нормальности распределения данных осуществлялась с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Для сравнения параметров между методами лечения и возрастными группами применялись:

—t-тест для независимых выборок — для сравнения средних значений трансверзальных размеров между группами;

— парный t-тест — для анализа различий до и после лечения в каждой подгруппе;

— критерий Манна—Уитни — для сравнения индекса Penn между группами.

Статистическая значимость различий определялась при уровне p<0,05.

Результаты

Сравнение трансверзальных размеров у пациентов с брекетами между возрастными группами (18—25 и 30—45 лет)

Описательная статистика. В группе 18—25 лет среднее значение трансверзальных размеров верхней челюсти до лечения составило 27,98±0,22 мм, а после лечения увеличилось до 29,25±0,25 мм, индекс Penn составил 1,2 мм [1,2—1,3].

В группе 30—45 лет исходные показатели были схожи (27,89±0,18 мм), однако после лечения среднее значение составило 28,62±0,20 мм, значение индекса Penn — 0,7 мм [0,7—0,8 мм].

Результаты сравнительного анализа

До лечения: статистически значимых различий между возрастными группами не выявлено (p=0,431), что подтверждает их сопоставимость на исходном уровне.

После лечения: пациенты в возрасте 18—25 лет продемонстрировали достоверно большее увеличение ширины верхней челюсти по сравнению с пациентами 30—45 лет (95% доверительный интервал (ДИ): 0,46—0,80; p<0,001).

Сравнение трансверзальных размеров у пациентов с брекетами + MARPE между возрастными группами (18—25 и 30—45 лет) (рис. 3)

Рис. 3. Индекс Penn.

Сравнение применения брекет-системы и брекетов в сочетании с аппаратом MARPE, мм.

Описательная статистика. В группе 18—25 лет среднее значение трансверзальных размеров верхней челюсти до лечения составило 27,94±0,22 мм, а после лечения увеличилось до 30,69±0,23 мм, значение индекса Penn — 2,8 мм [2,7—2,8 мм].

В группе 30—45 лет исходные показатели были идентичными (27,94±0,18 мм), однако после лечения среднее значение составило 29,41±0,20 мм, значение индекса Penn — 1,5 мм [1,4—1,5 мм].

Результаты сравнительного анализа

До лечения: статистически значимых различий между возрастными группами не выявлено (p=1,000), что подтверждает их сопоставимость на исходном уровне.

После лечения: пациенты в возрасте 18—25 лет продемонстрировали достоверно большее увеличение ширины верхней челюсти по сравнению с пациентами 30—45 лет (95% ДИ: 1,12—1,45; p<0,001).

Сравнительный анализ с использованием критерия Манна—Уитни показал статистически значимые различия между возрастными группами у пациентов и с использованием брекетов (p<0,001), и их сочетанным использованием с несъемной системой MARPE (p<0,001) (рис. 2).

На фоне увеличения трансверзальных размеров верхней челюсти у пациентов в исследуемой группе в процессе лечения наблюдалось улучшение сагиттальных окклюзионных соотношений. Отмечалась тенденция к нормализации положения первых моляров и клыков, а также к уменьшению величины сагиттальной резцовой щели по сравнению с исходным состоянием, что свидетельствовало о частичной либо полной коррекции дистальной окклюзии.

В период наблюдения сохранялись достигнутые сагиттальные соотношения, что указывает на стабильность полученного окклюзионного результата.

Результаты

Полученные данные продемонстрировали статистически значимые различия в эффективности трансверзальной экспансии верхней челюсти между возрастными группами как при применении исключительно брекет-системы, так и при использовании комбинированного подхода с применением аппарата MARPE.

При использовании только брекет-системы увеличение трансверзальных размеров в группе пациентов 18—25 лет составило в среднем 1,2 мм, тогда как в группе 30—45 лет — 0,7 мм. Несмотря на сопоставимость исходных показателей (p=0,431), после лечения молодые пациенты продемонстрировали достоверно большее расширение (p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами исследований, указывающих на то, что в молодом возрасте костные структуры обладают большей пластичностью и реактивностью к ортодонтической нагрузке, что обусловлено более высокой активностью остеобластов и меньшей степенью консолидации срединного небного шва.

Также в результате лечения в исследуемой группе отмечена положительная динамика: положение первых моляров и клыков нормализовалось, а сагиттальная щель между резцами уменьшилась, что подтверждает коррекцию дистальной окклюзии. Достигнутые изменения обеспечили более равномерные контакты зубов в боковых отделах и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения.

Комбинированный подход (брекеты + MARPE) продемонстрировал значительно большую эффективность трансверзальной экспансии во всех возрастных группах. У пациентов 18—25 лет среднее увеличение составило 2,8 мм, а у пациентов 30—45 лет — 1,5 мм. Разница между группами после лечения была статистически значимой (p<0,001), при этом исходные значения также не различались (p=1,000), что свидетельствует о корректной стратификации. Эти данные подтверждают высокую эффективность MARPE как альтернативы хирургическим методам у взрослых пациентов с полной консолидацией небного шва.

Результаты критерия Манна—Уитни подтвердили статистически значимые различия между возрастными группами как при изолированном применении брекет-систем (p<0,001), так и при комбинированной терапии с MARPE (p<0,001). Аналогичные выводы были получены в обзоре C. Villa-Obando и соавт., где подчеркивается зависимость объема трансверзальных изменений от возраста пациента и типа вмешательства [8].

Выводы

1. Эффективность ортодонтического лечения дистальной окклюзии в зрелом возрасте существенно ограничена снижением адаптационного и регенеративного потенциала костной ткани, особенно при использовании только брекет-систем.

2. Применение комбинированного подхода (брекеты + MARPE) обеспечивает значительное увеличение ширины верхней челюсти и способствует улучшению сагиттальных окклюзионных соотношений как у молодых, так и у взрослых пациентов, однако степень эффекта остается зависимой от возраста.

3. Полученные результаты подтверждают необходимость индивидуализированного выбора тактики лечения дистальной окклюзии с учетом возрастных морфофункциональных особенностей пациента.

4. MARPE является эффективным методом увеличения трансверзального размера у взрослых пациентов, одновременно способствуя коррекции дистальной окклюзии, однако его эффективность также снижается с возрастом, что требует особого внимания к планированию вмешательства у пациентов старшей возрастной группы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Трансверзальный дефицит определялся как разница между нормативными значениями ширины верхней челюсти для данного возраста и фактическими измерениями.