Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении пациентов с одонтогенными лицевыми болями

В современном обществе неуклонно растет число пациентов со стоматологическими заболеваниями [1]. По данным статистики, до 40 человек на 100 000 населения страдают заболеваниями зубочелюстной системы, которые сопровождаются хроническим болевым синдромом [2]. Боль является одним из самых распространенных и наиболее сложных по субъективности восприятия симптомов различных заболеваний переживаний, сочетая в себе физическое ощущение и психоэмоциональную реакцию пациента на данное ощущение.

Область лица представляет собой ограниченный участок поверхности тела, на котором сконцентрировано большое количество структур, находящихся в тесной связи друг с другом [3]. Прежде всего, лицо — это участок с чрезвычайно выраженной афферентной инерцией: имеются органы зрения, слуха, обоняния, вкуса. Тактильная чувствительность области лица широко представлена в постцентральной извилине коры головного мозга. Опираясь на теорию Пенфилда, можно заключить, что больше половины этой извилины отвечает именно за иннервацию области лица [4] (рис. 1).

Рис. 1. Моторная и сенсорная иннервация области лица по Пенфилду [4].

Прозопалгия, или хронический болевой синдром в области лица, является наиболее частым симптомом воспалительных и невоспалительных заболеваний головы. Так, хронические боли встречаются при стоматологических, неврологических, ортодонтических, нейрохирургических, инфекционных, онкологических заболеваниях и лор-патологиях [5].

При этом патологии зубочелюстной системы являются одной из лидирующих причин лицевых болей [6].

Одонтогенные прозопалгии характеризуются длительным персистированием, не всегда эффективным лечением, депрессогенным эффектом и стойкой утратой работоспособности пациента, что, безусловно, является социально значимой проблемой.

Актуальность обзора объясняется отсутствием систематизированного и мультидисциплинарного подхода к лечению одонтогенных лицевых болей. Так, по данным литературы, коррекция хронического болевого синдрома находится на достаточно низком уровне и большое число пациентов пребывают с некупированным болевым синдромом, что негативно влияет на качество их жизни и на их трудовую деятельность.

Цель данного обзора — рассмотреть современные представления о патогенезе, диагностике и лечении пациентов с одонтогенными лицевыми болями.

Для данного обзора отбиралась современная литература, опубликованная в отечественных и иностранных периодических изданиях за последние 5–7 лет (год публикации не ранее 2018). Поиск проводился с использованием ресурсов PubMed и КиберЛенинка по ключевым словам: «орофациальная боль», «прозопалгия», «одонтогенные боли» и др.

По дизайну данный обзор не является систематическим, вместе с этим нами использовались общепризнанные принципы написания научных трудов IMRAD.

Заболевания зубочелюстной системы являются одним из ведущих этиологических факторов, вызывающих прозопалгию по следующим механизмам [7]:

1. Дисфункция антиноцицептивной системы.

2. Формирование ирритативного очага активности.

3. Местный воспалительный процесс, вызывающий сосудистые нарушения, патологические нейроиммунные взаимоотношения.

4. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), связанная с компрессией ветвей тройничного нерва или перерастяжением суставной капсулы в результате неестественного положения головки нижней челюсти и смещения суставного диска [8].

Далее мы подробно остановимся на оценке патофизиологических основ данных механизмов, а также отметим некоторые аспекты инструментальной диагностики, важной для дифференциальной диагностики и своевременного начала патогенетической терапии [9].

Выделяют несколько патофизиологических механизмов развития боли.

1. Ноцицептивная боль. Данный вид болевого синдрома является физиологической реакцией на раздражитель. Боль по данному механизму, как правило, вызывается воспалением или повреждением в результате травмы или погрешности при стоматологических вмешательствах. Ноцицептивная боль достаточно успешно поддается фармакотерапии ингибиторами циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП) [10].

2. Нейропатическая боль. Данный вид болевого синдрома возникает в результате либо прямого повреждения, либо болезни соматосенсорной системы. Наиболее типичным вариантом нейропатической боли является тригеминальная невралгия, связанная с ДВНЧС. Важно понимать, что при тригеминальной невралгии НПВП не приводят к купированию боли, поэтому препаратом выбора чаще всего является антиконвульсант карбамазепин (точкой приложения которого служат натриевые каналы) [11].

3. Ноципластическая боль. Возникает в ответ на индивидуально значимые эмоциональные события (психогенный компонент) при недостаточности антиноцицептивной системы и отсутствии четких признаков существующего повреждения ткани. Стоит отметить, что психогенный генез боли преобладает у подавляющего большинства пациентов с прозопалгиями, так как он является результатом хронизации болевых ощущений [12]. В подобных случаях фармакотерапия болевого синдрома обязательно должна включать:

1. НПВП.

2. Антиконвульсанты.

3. Антидепрессанты.

4. Психотерапию.

Согласно Всемирной классификации орофациальной боли (ICOP) существует целый спектр причин цефалгий, однако мы остановимся лишь на одонтогенных причинах в соответствии с целью данного обзора.

Дентоальвеолярные причины лицевой боли. Подобные боли связаны прежде всего с развитием тригеминальной невралгии, вызванной хронической местной инфекцией в области концевых разветвлений тройничного нерва, т.е. в области пазух, альвеолярных каналов. Частота встречаемости подобной этиологии варьирует от 2 до 4 на 100 000 населения. У женщин встречается чаще, чем у мужчин (3:2), в 95% случаев вовлекаются вторая и третья ветви тройничного нерва, дающие альвеолярные ветви, идущие в ограниченном костном канале, который способствует компрессии нерва в тех случаях, когда формируется воспалительный отек вследствие пульпита, пародонтита, деструкции периодонта [13].

Патогномоничными для тригеминальной невралгии, возникшей при компрометации альвеолярных каналов, являются гипостезия и слабость жевательной мускулатуры [14].

Стандартом диагностики причин, вызывающих тригеминальную невралгию, является компьютерная томография (КТ), которая позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определить объем поражения, выявить участки резорбции костной ткани, вызванные хроническим воспалением периодонта, оценить наличие сообщения верхушки корня зуба с верхнечелюстной пазухой, подтвердить одонтогенную причину верхнечелюстного синусита [15].

Приведем яркий пример важности использования КТ для диагностики одонтогенного синусита. Пациент долгое время неэффективно лечился по поводу гайморита. Ему был выполнен обзорный рентгеновский снимок пазух носа, по данным которого было выявлено тотальное снижение пневматизации правой гайморовой пазухи [16]. После проведения КТ оказалось, что гайморит был реактивным и являлся следствием периапикального поражения костной ткани с расплавлением нижней стенки гайморовой пазухи. Качественный кюретаж и обтурация полости зуба способствовали не только его сохранению, но и регрессу симптомов гайморита, исчезновению очага хронического воспаления, регрессу болевого синдрома (рис. 2).

Рис. 2. Одонтогенный гайморит и хроническая лицевая боль.

а — обзорный рентгеновский снимок, б — КТ подтверждает одонтогенную причину гайморита; в — результат стоматологического вмешательства: полный регресс хронического очага воспаления, исчезновение субстрата болевых ощущений.

Таким образом, качественная диагностика методом КТ является ключевым звеном в определении механизма развития болевого синдрома (рис. 4) [17].

Рис. 4. КТ области височно-нижнечелюстного сустава, реконструкция сечения через суставные поверхности.

Несмотря на правильную форму суставных головок, заметно, что толщина суставных дисков снижена, есть признаки склероза бугров.

Вторичная боль в области височно-нижнечелюстного сустава вследствие нарушения зубной окклюзии. Впервые болевой синдром на фоне ДВНЧС был описан американским оториноларингологом Джеймсом Костеном и получил название «синдром Костена» [17].

Данный синдром характеризуется сочетанием патологических изменений височно-нижнечелюстного сустава (его хруст, щелканье, тугоподвижность) с односторонней болью в околоушной области, которая усиливается при жевании и открывании рта, иррадиирует в зубы, ухо, височную область. Нередко боль сопровождается снижением слуха и головокружением [18].

При вынужденном неправильном положении суставной головки происходит компенсаторная реакция — мышечный аппарат реагирует на измененное положение челюсти, челюсть выходит из положения мышечного комфорта, возникает гипертонус, стойкий спазм, бруксизм (скрежетание зубов). Механизм формирования бруксизма направлен на смещение головки в физиологическое положение методом «притирания» твердых тканей зубов [5, 19].

Чаще всего мышечная компенсация является нежизнеспособной — при запущенном бруксизме происходит потеря высоты зубов, еще большее смещение челюсти. При этом может исчезать щелчок, но в таком случае уже ограничивается возможность открывания рта из-за заклинивания суставного диска в передних отделах суставной капсулы, присоединяется отек, болевой компонент [20].

Помимо этого, при смещении челюсти в нефизиологическое положение нередко происходит обструкция верхних дыхательных путей, что приводит к вынужденному переднему положению головы. Поэтому крайне часто ДВНЧС сопровождается болями в области шеи и ночным апноэ, что выводит данную патологию в группу мультидисциплинарных [1–4, 21].

Коррекция ДВНЧС может происходить на протяжении многих лет, поэтому дифференциальная диагностика поражения сустава крайне важна. Как правило, восстановление биомеханики сустава приводит к полному регрессу клиники и улучшению качества жизни [21].

Основным звеном ДВНЧС является хондропластичность в результате дислокации нижней челюсти из-за неправильного прикуса.

Основным методом диагностики нарушения зубной окклюзии является кондилография(рис. 3). Данный метод позволяет изучить биомеханику этого сустава и выявить отклонения. Наличие подтвержденной дисфункции сустава наряду с патологиями окклюзии является показанием к ортодонтическому лечению, которое способно нормализовать физиологическое положение суставного диска, что, в свою очередь, приведет к регрессу сопутствующей компрессионной симптоматики со стороны тройничного нерва и вестибулокохлеарного аппарата.

Рис. 3. Кондилография.

а — кондилограф, установленный на пациента; б — рентгенография сустава с закрытым ртом; в — рентгенография сустава с открытым ртом (вывих сустава при открывании рта).

Другим вариантом диагностики ДВНЧС является КТ — точный метод, который, хотя и является статичным, позволяет выявить изменения костной плотности и первые признаки склероза суставных поверхностей в период, когда явных клинических признаков нет за счет мышечной компенсации.

Нарушение слуха и вестибулярной функции связано с дисфункцией латеральной крыловидной мышцы, которая управляет межсуставным диском и, помимо прочего, вплетается своей вестибулокохлеарной порцией в барабанную перепонку (рис. 5).

Рис. 5. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава (часть).

Зона прикрепления латеральной крыловидной мышцы, которая задействована в движении суставного диска. От диска ее волокна направляются в область барабанной перепонки.

Стоит отметить, что прозопалгии — мультидисциплинарная проблема, решением которой должны заниматься разные специалисты, однако, вероятнее всего, во главе данной команды должен стоять врач-невролог.

1. Одонтогенный фактор является наиболее сложным и многогранным среди всех этиологических компонентов лицевой боли. Он вызывает прозопалгию по ноцицептивному (вследствие воспалительных заболеваний зубочелюстного аппарата), нейропатическому (вследствие компрессии ветвей тригеминального нерва) и ноципластическому (вследствие психогенного фактора, обусловленного длительным персистированием болевых ощущений) механизмам.

2. Крайне важным представляется определение механизма развития боли для правильного его купирования. Современные научные данные указывают на то, что при наличии длительно персистирующего болевого синдрома требуется комбинированная терапия, включающая антиконвульсанты, антидепрессанты, НПВП и психотерапию.

3. Патологическое состояние дентоальвеолярного аппарата является важной причиной болевых ощущений, правильное лечение возможно только при применении современных методов диагностики, одним из которых является КТ, с помощью которой можно выявить одонтогенную причину невралгии и синусита.

4. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава вследствие нарушений зубной окклюзии — тяжелая патология, которая требует активного восстановления биомеханики сустава для исключения неврологической симптоматики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.