Введение
Согласно общепринятому определению, рецессия десны — это патологическое состояние, характеризующееся апикальным смещением края десны без клинически видимых признаков воспаления и сопровождающееся обнажением корней зубов. По классификации П.А. Леус и Л.А. Казеко [1], рецессия бывает травматической, симптоматической и физиологической, а по распространению — локализованной и генерализованной. Рецессия десны, как правило, начинается у одного или ряда зубов либо на протяжении всего зубного ряда. Наиболее часто она диагностируется на резцах нижней челюсти и молярах верхней челюсти [2]. По данным Ю.Л. Денисовой [3], с возрастом распространенность симптоматической и физиологической рецессии десны возрастает, так как тяжесть воспалительных заболеваний (в частности, пародонтита) и инволютивных изменений тканей пародонта увеличивается. Поэтому при постановке основного диагноза по поводу патологических изменений пародонта перед врачом стоит вопрос «рецессия десны — это следствие какого-то заболевания тканей пародонта или самостоятельный патологический процесс, обусловленный своими причинами?». Если мы утвердительно отвечаем на вторую часть вопроса, тогда выставляется согласно МКБ-10 диагноз — «K06.00 Локальная рецессия» или «K06.01 Генерализованная рецессия». При дифференциальной диагностике исключаем потерю пародонтального прикрепления со скрытой или видимой рецессией десны как клинический признак пародонтита, который диагностируется даже в редуцированном пародонте в период ремиссии или стабилизации пародонтита после терапевтического и хирургического лечения; а при инволютивных изменениях у лиц пожилого и старческого возраста и дистрофическом заболевании пародонта — «пародонтозе» исключаем тип атрофии десны равномерного характера со всех сторон зуба с одновременной горизонтальной атрофией кости в области всех зубов, определяемый при рентгенологическом исследовании. Согласно международной классификации 2018 г. «Классификация заболеваний пародонта и околоимплантатных тканей» рецессия десны входит в подгруппу «Мукогингивальные аномалии и состояния». В Федеральном Законе « Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в ст. 2, п. 17 дается определение понятию «состояние» — это изменение, возникшее в связи с воздействием патологических или физиологических факторов и требующее медицинской помощи [4]. «Заболевание» также требует медицинской помощи, но этот патологический процесс развивается во времени [4], имеет свои причины, клинические признаки и меры профилактики.
Известно, что основными предрасполагающими факторами развития рецессии десны являются тонкий биотип, или фенотип пародонта [5, 6], мукогингивальные аномалии, зона прикрепленной кератинизированной десны менее 2 мм [7], скученность зубов, тяжи слизистой оболочки, короткие уздечки и другие.
Согласно данным ряда авторов [8], распространенность тонкого фетотипа десны достигает 75%. Установлено, что при ширине зоны прикрепленной кератинизированной десны менее 2 мм и неблагоприятном гигиеническом состоянии полости рта активно развивается рецессия десны, в то время как при ширине зоны прикрепленной кератинизированной десны более 2 мм такая тенденция не прослеживается [9]. Хотя в других научных исследованиях указано, что даже при ширине кератинизированной десны около 2 мм и прикрепленной десне около 1 мм состояние здоровья пародонта может быть сохранено, если соблюдается оптимальный контроль зубного налета [10, 11].
Доля рецессии десны среди всех заболеваний пародонта составляет, по данным разных авторов, от 10% [12] до 56—85% [13]. При этом диапазон провоцирующих рецессию десны факторов довольно обширный [14]. У лиц молодого возраста к таким факторам, как правило, относят травмирующие: «неправильный» метод чистки зубов [15, 16], проводимое ортодонтическое лечение [17, 18], пирсинг языка [19]; искусственные коронки и процедуры, связанные с их изготовлением; а также отбеливающие системы для зубов и другие факторы.
Целью работы было обосновать постановку диагноза при рецессии десны у лиц молодого возраста на приеме врача-стоматолога.
Материал и методы
Было обследовано 125 пациентов стоматологического приема в возрасте от 18 до 71 года, обратившихся для лечения зубов к врачу — стоматологу-терапевту. Условиями включения в исследование были: сохранность зубных рядов или их восстановление несъемными ортопедическими зубными протезами; отсутствие выраженных воспалительных клинических признаков со стороны пародонта; отсутствие тяжелой соматической патологии, в том числе сахарного диабета. Для углубленного анализа фенотипа пародонта и неблагоприятных факторов, провоцирующих развитие травматической рецессии десны, из общего числа обследованных были сформированы три условные группы из лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет), схожие по возрасту и половому составу, но с различной распространенностью рецессии десны на протяжении зубных рядов. Распространенность рецессии десны определяли аналогично распространенности воспалительного процесса при пародонтите по классификации заболеваний пародонта 2018 г. [20], а именно — при поражении до 30% зубов определяли локализованную рецессию десны, а свыше 30% — генерализованную. Первую группу составили 18 пациентов без признаков рецессии десны с медианой значения возраста, равной 30 годам (в нее вошло 13 женщин и 5 мужчин). Вторую группу — 22 пациента с диагностированной локализованной рецессией десны и медианой возраста 33 года (11 женщин и 11 мужчин). Третью группу — 15 пациентов с генерализованной рецессией десны и медианой возраста 35 лет (7 женщин и 8 мужчин). При осмотре полости рта обращали внимание на наличие пирсинга на языке; фенотип пародонта оценивали по состоянию десны (толстый фенотип — десна плотная, симптом «лимонной корочки», хорошо выражен межзубной сосочек, коронки центральных зубов верхней челюсти приближаются к квадратной форме; тонкий фенотип — десна тонкая, просвечивают сосуды, межзубной сосочек высокий и тонкий, коронки верхних центральных резцов вытянуты в виде прямоугольника; средний фенотип — признаки укладываются в характеристики между толстым и тонким фенотипами) и контурированию «валиков» корней и межкорневых «канавок» в области альвеолярной кости нижней челюсти. Определяли ширину прикрепленной кератинизированной десны (в мм), уровень прикрепления уздечки верхней губы и нижней, оценивали наличие патологических тяжей мягких тканей, определяли скученность зубов, прикус (физиологический или патологический) и дизокклюзию. В зубной формуле медицинской карты кроме КПУ отмечали искусственные коронки и коронки, которые по технологии практически всегда изготавливаются с препарированием уступа в пришеечной области естественной коронки (металлокерамические), а также проставляли степень рецессии десны по Миллеру в области пораженных зубов. В случае выявления рецессии десны в области всех зубов в плане дифференциальной диагностики проводилась ортопантомограмма. Кроме того, пациентам предлагалась анкета, которая включала следующие вопросы:
1. Чищу зубы:
а) 1 раз в день;
б) 2 раза в день;
в) после каждого приема пищи;
г) иногда забываю.
2. Использую зубную щетку:
а) средней жесткости;
б) жесткую;
в) мягкую;
г) сверхмягкую.
3. Движения зубной щеткой в основном провожу:
а) горизонтальные по жевательной и наружной поверхности зубов;
б) горизонтальные по жевательной поверхности и вертикальные сверху-вниз и обратно по наружной поверхности зубов;
в) от десны к коронке зуба;
г) круговые
д) ________________если другие, то вписать.
4. Использую при чистке зубов:
а) обычную зубную щетку;
б) электрическую с насадками-щетками, что были при покупке;
в) электрическую с насадками-щетками, которые приобретались отдельно по выбору жесткости.
5. Ранее проводилось ортодонтическое лечение с помощью брекет-системы (да/нет — подчеркнуть).
6. Ранее проводилось отбеливание зубов (да/нет — подчеркнуть).
7. Если проводилось отбеливание зубов, то оно было:
а) офисное;
б) домашнее.
Все пациенты дали информированное согласие на участие в обследовании и выполнение диагностических методов исследования. Работа осуществлена в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 г. №200н), Федеральным законом от 12.04.2010 г. №61 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов» (вариант 2013 г.).
Полученные цифровые показатели подвергали статистической обработке в программе Statistica 7.0 с обозначением средней величины и средней ошибки. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Сравнение средних значений показателей между сформированными группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В результате обследования 125 пациентов в возрасте от 18 лет до 71 года рецессия десны различной распространенности диагностирована в 85,6% случаев. Причем среди 104 человек молодого возраста (от 18 до 44 лет) рецессия не диагностирована в 17,3% случаев, локализованная рецессия выявлена в 68,3% случаев, а генерализованная — в 14,4%, при этом распространенность поражения по зубным рядам в среднем составила 57,6%; во всех случаях определялся 1 и 2 класс по Миллеру (рис. 1, 2). Среди 21 пациента среднего и пожилого возраста (от 45 лет до 71 года) в 100% диагностирована рецессия: в 57,2% — локализованная и в 42,8% — генерализованная; распространенность поражения по зубным рядам в среднем составила 55,3%; при этом в 66,7 % случаев диагностировался 1 и 2 класс по Миллеру, а в 33,3% случаев — 3 и 4 класс (рис. 3, 4). Обнаружено, что при локализованной рецессии в 35,8% поражаются резцы, в 27,2% — премоляры, в 24,7% — клыки и в 12,3% — моляры. Причем, если резцы и клыки чаще поражаются на нижней (62,1 и 55,0% против 37,9 и 45,0% на верхней челюсти), то премоляры и моляры — на верхней (68,2 и 60,0% против 31,8 и 40,0% на нижней челюсти) челюсти. При генерализованной рецессии чаще поражаются резцы и клыки верхней и нижней челюсти — в 26,6% случаев; все зубы верхней и нижней челюсти — в 20,0% случаев, в 13,3% случаев поражаются все зубы одной челюсти (чаще нижней), в 13,3% — резцы и премоляры верхней и нижней челюсти, в 6,6% — премоляры и моляры верхней и нижней челюсти, в 6,6% — клыки и моляры верхней и нижней челюсти и в 13,6% отмечаются другие сочетания зубов при их поражении рецессией.
Рис. 1. Локализованная рецессия десны, 1-й класс по Миллеру.
Рис. 2. Генерализованная рецессия десны, 2-й класс по Миллеру.
Рис. 3. Генерализованная рецессия, 1-й класс по Миллеру в области верхних резцов, 2-й класс в области верхних премоляров и 3-й класс в области нижних резцов.
Рис. 4. Генерализованная рецессия десны, 3—4-й класс по Миллеру.
Оценка фенотипа пародонта у обследованных трех сформированных групп показала, что тонкий фенотип в первой группе (без рецессии десны) диагностирован в 61,1% случаев, во второй группе (с локализованной рецессией) — в 72,7% (t1—2=0,78), в третьей (с генерализованной рецессией) — в 93,3% случаев (t1—3=2,16, p<0,05; t2—3=1,58). При этом ширина прикрепленной кератинизированной десны в данных группах в среднем составила соответственно 4,07+1,70, 4,83+1,40 (t1—2=0,34), 4,60+1,70 мм (t1—3=0,22; t2—3=0,10); зона прикрепленной кератинизированной десны менее 2 мм диагностирована лишь у одного пациента третьей группы с генерализованной рецессией десны. Низкое прикрепление уздечки верхней губы в первой группе определено в 5,5% случаев, во второй — в 18,2% и в третьей — в 20,0% случаев (t1—3=1,32, p>0,05). Высокое прикрепление уздечки нижней губы выявлено практически с одинаковой частотой во всех трех группах: 11,1; 13,6 и 6,6% (p>0,05). Вместе с тем патологические тяжи мягких тканей на нижней челюсти существенно чаще диагностированы у пациентов третьей группы (с генерализованной рецессией) — в 33,3% случаев против 0% в первой группе (t1—3=2,66, p<0,05) и 9,1% во второй группе (t2—3=1,86, p>0,05). Скученность зубов встречалась в 11,1% случаев в первой группе, в 33,3% — во второй и в 33,3% — в третьей группе (t1—2=1,65, t1—3=1,65; p>0,05); патологический прикус и дизокклюзия определялись соответственно в 22,2; 30,0 и 13,3% случаев (p>0,05).
Показатели, полученные при анкетировании пациентов по средствам и технике чистки зубов, представлены в таблице.
Сравнение показателей (%) между группами, отражающих кратность чистки зубов, выбираемые пациентами типы зубных щеток и технику чистки
| Параметр | Группа | ||
| первая | вторая | третья | |
| Чистка зубов в течение дня: | |||
| 1 и более раз | 100,00 | 100,00 | 86,6 |
| забывает | 0 | 0 | 13,4 |
| Жесткость зубной щетки: | |||
| мягкая | 0 | 9,1 | 20,0 |
| средняя | 83,3 | 59,1 | 33,3* |
| жесткая | 16,7 | 31,8 | 46,7 |
| сверхмягкая | 0 | 0 | 0 |
| Движения зубной щетки при чистке зубов: | |||
| горизонтальные по жевательной и вестибулярной | 22,2 | 38,1 | 86,7*, ** |
| горизонтальные по жевательной и вертикальные по вестибулярной | 50,0 | 47,6 | 6,6*, ** |
| выметающие | 22,2 | 9,5 | 6,7 |
| круговые | 5,6 | 4,8 | 0 |
| Виды зубных щеток: | |||
| механическая | 77,8 | 91,0 | 100,0 |
| электрические с жесткой щетиной | 5,5 | 4,5 | 0 |
| электрические со средней жесткостью щетины | 16,7 | 4,5 | 0 |
Примечание. * — статистически значимое различие показателей между первой и третьей группами; ** — статистически значимое различие показателей между второй и третьей группами.
Из таблицы видно, что пациенты третьей группы (с генерализованной рецессией) по сравнению с пациентами первой группы реже используют зубные щетки со средней жесткостью щетины, они отдают предпочтение жестким или мягким щеткам. Кроме того, пациенты этой группы значительно чаще при чистке зубов выбирают горизонтальные движения по вестибулярной поверхности зубов, в то время как пациенты первой и второй групп применяют чаще вертикальные движения по вестибулярной поверхности зубов. В том и другом случаях подобные движения для зубов и окружающей их десны являются травмирующими, но горизонтальные движения, по-видимому, являются более агрессивными по отношению к десне, чем вертикальные, так как именно горизонтальные движения при чистке зубов превалируют в группе пациентов с генерализованной рецессией десны. Статистически значимого различия в выборе вида зубной щетки между пациентами обследованных групп не выявлено, хотя более разнообразный ассортимент зубных щеток отмечен у пациентов первой группы. Ранее нами было установлено [21], что при достаточной информированности, в частности подростков, о гигиене полости рта в 40% случаев они применяют агрессивные движения чистки зубов (горизонтальные и вертикальные по вестибулярной поверхности зубов) и прикладывают силу нажатия на десну зубной щеткой более 300 г/см2 вместо 150—200 г/см2 — для подростков и 200—250 г/см2 — для взрослых. Поэтому необходимо учитывать и силу нажатия на зубную щетку, которая также может выступать травмирующим фактором при повышенном давлении на десну.
При оценке других травмирующих факторов установить и доказать их значимость в возникновении и развитии рецессии не удалось из-за единичных случаев. Так, в области металлических и металлокерамических коронок рецессия десны не диагностирована ни в одном случае из 14 выявленных единиц у лиц молодого возраста; отбеливание зубов проводили ранее только 3 пациента (1 офисное и 2 в домашних условиях) в группе пациентов с локализованной рецессией; ранее проведено ортодонтическое лечение у 38,8% лиц в первой группе, у 9,1% — во второй и у 6,6% — в третьей группе. Пирсинг языка обнаружен у 1 пациента в первой группе, у 2 пациентов во второй группе и у 1 пациента из третьей группы.
Из полученных данных видно, что распространенность рецессии десны среди лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет) достигает 82,7%, а после 45 лет увеличивается до 100%. Степень поражения десны в молодом возрасте укладывается в 1 и 2 класс по Миллеру, в старшей возрастной группе наряду с 1 и 2 классами в 33,3% случаев диагностируется 3 и 4 класс рецессии десны. Причем как в молодом возрасте, так и у лиц старшей возрастной группы при генерализованной рецессии поражается, как правило, в среднем 56,4% зубов в полости рта. При локализованной рецессии в патологический процесс чаще вовлекается десна в области резцов нижней челюсти, а при генерализованной — в области резцов и клыков обеих челюстей. Предрасполагающим фактором рецессии десны является тонкий фенотип пародонта и мукогингивальные аномалии мягких тканей полости рта в виде патологических тяжей переходной складки на нижней челюсти. Основным травмирующим фактором для тканей десны является чистка зубов горизонтальными движениями по вестибулярной поверхности зубов с преимущественным выбором жесткой щетины. Совокупность этих неблагоприятных факторов ведет к развитию самостоятельного заболевания — рецессии десны.
Заключение
Таким образом, распространенность рецессии десны среди лиц различного возраста составляет 85,6%. У лиц старшей возрастной группы она определяется в 100% случаев, диагностируется уже на фоне воспалительных заболеваний пародонта и инволютивных изменений, у этой категории пациентов рецессию десны можно оценивать как «состояние десны». У лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет) при распространенности рецессии десны, равной 82,7%, статистически значимыми предрасполагающими факторами являются: тонкий фенотип пародонта и тяжи слизистой оболочки переходной складки нижней челюсти; к широко распространенному и статистически значимому травмирующему десну фактору относится неправильный тип чистки зубов, он применяется в 22,2% случаев у лиц без признаков рецессии и в 86,7% случаев у пациентов с признаками генерализованной рецессии десны. У лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет) рецессию десны следует рассматривать как самостоятельное «заболевание», сложившееся в силу генетической предрасположенности и широкого распространения травматических факторов в виде нерациональных гигиенических и лечебных мероприятий в полости рта.
Поэтому врачу — стоматологу-терапевту на приеме необходимо акцентировать внимание пациента на правильных движениях зубной щеткой при чистке зубов и адекватном нажатии на десну, а также мотивировать его на понимание необходимости устранения травмирующих факторов в плане профилактики рецессии десны и ее утяжеления. Формирование толстого фенотипа десны на сегодняшний день — это прерогатива хирургов-стоматологов [22—25], но раннее проведение профилактических мероприятий в детском возрасте также может внести свой вклад в решение этой проблемы [26].
Итак, рецессия десны у лиц молодого возраста может рассматриваться как самостоятельное заболевание, так как имеются предрасполагающие и причинные факторы, специфические клинические признаки, что требует проведения комплекса профилактических и лечебных мероприятий, как и при другом заболевании.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.