Актуальность

Пиогенная гранулема (ПГ) относится к приобретенной доброкачественной опухоли, которая может возникнуть как на коже лица [L98.0], красной кайме губ, так и на слизистой оболочке рта [К13.40], в том числе на десне [К06.83].

Несмотря на доброкачественную природу образования, его разнообразные клинические проявления могут имитировать более серьезные состояния, в том числе злокачественные новообразования [1] (рис. 1). Это важно учитывать врачам всех стоматологических специальностей, так как ПГ может развиться как у детей, так и у взрослых.

Рис. 1. Злокачественное новообразование на кончике языка.

В научной литературе можно встретить различные наименования пиогенной гранулемы — гемангиома грануляционнотканого типа, ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема [2]. Но в последние годы в зарубежных изданиях рекомендуют употреблять термин «дольчатая капиллярная гемангиома» (a lobular capillary hemangioma) как наиболее полно отражающей гистологическую структуру данного образования, ничего общего не имеющего с гнойным процессом [3—5].

Пиогенная гранулема — это разновидность воспалительной гиперплазии, связанной с избыточной фиброваскулярной пролиферацией соединительной ткани. Развитие ПГ обусловлено воздействием слабовыраженного местного раздражителя (например, пищевая травма, ортодонтический аппарат, хроническое прикусывание губ), гормональных факторов или приемом некоторых лекарственных средств. В литературе указывается на возможность развития ПГ при приеме ретиноидов (изотретиноин), противоопухолевых препаратов (капецитабин, афатиниб и др.) и оральных контрацептивов [6, 7]. В качестве факторов риска развития ПГ рассматривают также предшествующее воспаление десны или место наличия порока развития капилляров, травму, плохую гигиену полости рта.

Пик распространенности заболевания приходится на подростков и молодых людей, чаще женщин, что объясняют гормональным фоном и беременностью. Когда ПГ возникает на слизистой оболочке полости рта во время беременности (чаще во втором или третьем триместре), особенно на деснах, ее называют гранулемой беременности (granuloma gravidarum), или эпулис беременных (epulis gravidarum) [8, 5] (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка М., 32 года, беременность 26 нед. Пиогенная гранулема — эпулис беременных.

Развитие ПГ в полости рта чаще наблюдают на десне (61%), губах (14%), языке (9%) и слизистой оболочке щек (7%) [9].

Клинически ПГ полости рта представляет собой геморрагическое гладкое, дольчатое, иногда бородавчатое экзофитное образование на ножке или на широком основании. Цвет может варьировать от красного или красно-фиолетового до розового в зависимости от васкуляризации и длительности существования поражения (с нарастанием коллагена в образовании цвет преобразуется в розовый) [3]. Поверхность очага поражения может иметь некоторые изъязвления, покрытые фибрином (что может имитировать гной) или коркой (например, на красной кайме губ), что связывают с травмой при разговоре, жевании (рис. 3, 4). Образование имеет тенденцию к обильной, спонтанной кровоточивости даже при незначительной травме. Обычно ПГ мягкой консистенции (старые поражения могут становиться более плотными) и безболезненная. ПГ отличается быстрым ростом в течение нескольких недель или месяцев, но потом рост может остановиться на неопределенный срок. Размер ПГ колеблется в пределах от 0,5 до 2,5 см.

Рис. 3. Пиогенная гранулема на кончике языка.

Рис. 4. Пиогенная гранулема на красной кайме нижней губы.

Очень важна дифференциальная диагностика ПГ от образований агрессивной природы, клинически идентичных пиогенной гранулеме — периферическая гигантоклеточная гранулема, периферическая оссифицирующая фиброма, саркома Капоши, ангиосаркома, метастатический рак [4] или предраковое состояние — кожный рог [2]. Все эти поражения должны быть дифференцированы на основании гистопатологического исследования. Необходимо дифференцировать ПГ и от других сосудистых опухолей (гемангиома, лимфангиома) и от разрастания грануляционной ткани [5].

Диагностика ПГ основана преимущественно на клинической картине и гистопатологическом исследовании, что является золотым стандартом. Но атипичные проявления могут потребовать дополнительных методов обследования, например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и внутриротовой УЗИ. Для исследования внутренней структуры и васкуляризации поражений используют цветной допплер.

Лечение ПГ включает выявление и устранение раздражителя (что может способствовать спонтанному разрешению процесса) и хирургическое иссечение очага поражения с кюретажем подлежащих тканей. Применяют также криохирургию, электродессикацию и склеротерапию, а также лазерную аблацию. Возможны рецидивы заболевания, которые после иссечения, по данным разных авторов, составляют до 0 до 16% [3], а десневая ПГ имеет еще более высокую частоту рецидивов [4]. Однако ПГ не склонна к злокачественной трансформации [5].

Цель исследования — представить клинический случай пиогенной гранулемы с редкой локализацией на языке, диагностированной у пациентки на основе анамнеза, клинической и гистопатологической картины.

Результаты

В поликлиническое отделение кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России в конце 2023 г. поступила пациентка Х., 21 год, с жалобами на наличие кровоточащего образования на спинке языка, которое появилось месяц назад на фоне последнего триместра беременности.

Клиническая картина: в центре средней трети спинки языка экзофитное образование округлой формы красноватого цвета до 0,5 см в диаметре, эластичной консистенции, безболезненное; инфильтрата в основании не определяется (рис. 5). На основании клинической картины поставлен предварительный диагноз: гемангиома грануляционного типа (К-13.40 — пиогенная гранулема языка). Рекомендовано хирургическое лечение — иссечение патологического очага в пределах здоровых тканей. Пациентка была ознакомлена с планом лечения и дала согласие. Операция была проведена через 2 нед после родов.

Рис. 5. Пациентка Х., 21 год. Беременность 36 нед. Пиогенная гранулема на спинке языка (фото до операции).

Лечение: под инфильтрационной анестезией двумя сходящимися окаймляющими разрезами образование удалено, наложены швы. Послеоперационный период прошел без осложнений, рана зажила первичным натяжением (рис. 6).

Рис. 6. Та же пациентка через 2 нед после операции.

Заключение по результатам гистологического исследования биопсийного (операционного) материала:

— макроскопическое описание — фрагмент ткани серовато-буроватого цвета мягкоэластической консистенции, размером 0,8×0,3×0,4 см;

— микроскопическое описание — фрагмент слизистой оболочки, покрытый многослойным плоским эпителием с признаками выраженного акантоза, паракератоза, папилломатоза и слабовыраженного регенераторного полиморфизма клеток базального слоя, с участками изъязвления; субэпителиально располагаются комплексы капилляров с сочным эндотелием с периваскулярной, очагово-распространенной умеренно выраженной лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрацией с примесью сегментоядерных лейкоцитов.

Заключение: пиогенная гранулема.

Обсуждение

Пиогенная гранулема — доброкачественное образование, которое нередко встречается в полости рта, где чаще всего оно располагается на десне [4]. В литературе подчеркивается гормональное влияние на развитие ПГ, особенно в период беременности [8]. Локализация ПГ, развившейся в конце беременности у наблюдаемой нами пациентки по центру средней трети спинки языка, является нестандартной (чаще наблюдается эпулис беременных на десне). Но характерная клиническая картина ПГ, с выраженным белесым «эпителиальным воротничком», состоящим из акантозных удлиненных гребней или чешуек в основании поражения, и анамнез облегчали диагностику [10].

В научной литературе подчеркивается важность сбора анамнеза, где имеет значение указание на возможную травму, беременность и прием лекарственных средств [3].

Пиогенная гранулема, или дольчатая капиллярная гемангиома, отличается частыми изъязвлениями и кровотечениями, что требует лечения [6]. В настоящее время предлагаются различные методы лечения этих поражений, но все они имеют ту или иную частоту рецидивов. Считается, что независимо от метода лечения пациент должен быть информирован о риске рецидива, который все-таки менее выражен при полном хирургическом иссечении очага поражения. Однако в случаях беременности или при приеме медикаментов, способствующих развитию ПГ, частота рецидивов после лечения возрастает. При невозможности отмены лекарственных средств (например, противоопухолевых) лечение является симптоматическим [5].

Заключение

В работе представлены литературные данные и различные клинические проявления ПГ в полости рта, требующие обязательной дифференциальной диагностики со схожими поражениями на основании гистологического исследования. Редкой локализацией развития ПГ является язык. Представлен клинический случай ПГ на языке у 21-летней пациентки, возникшей без видимой травмы на фоне последнего месяца беременности. Проведено хирургическое иссечение и гистологическое исследование патологического очага, подтвердившее диагноз. Поскольку ПГ склонна к рецидивам, особенно на фоне беременности, считаем, что проведенное хирургическое лечение после родов не создаст условий для рецидива.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.