Актуальность

Гемофилия характеризуется внутритканевым (гематомным) типом кровотечения, чаще в крупные суставы (гемартрозы), с последующим развитием ограничения подвижности и снижением двигательной активности. Длительное пребывание пациентов с гемофилией в малоподвижном состоянии ухудшает личную гигиену, в том числе гигиену полости рта, о чем свидетельствует высокий уровень кариеса (100%), выявленный при стоматологическом обследовании пациентов с гемофилией. Интенсивность кариеса зубов и частота его осложнений наиболее высокая при тяжелых формах гемофилии. При этом проведение даже малоинвазивных стоматологических процедур (удаление зуба) из-за высокого риска развития фатальных кровотечений и распространенных гематом вызывает большие трудности у врачей-стоматологов, а многие пациенты с гемофилией по этой причине просто опасаются обращаться за стоматологической помощью. Современные методы общего и местного гемостаза позволяют снизить уровень геморрагических осложнений.

С.В. Игнатьев и соавт. (2019) сообщили об эффективном применении отечественного концентрата VIII фактора свертывания крови — мороктоког альфа для общей заместительной гемостатической терапии [1]. В качестве альтернативы общей заместительной гемостатической терапии для профилактики десневых кровотечений и геморрагических осложнений после операции удаления зуба успешно применяются транексамовая и аминокапроновая кислоты [2, 3]. Имеется опыт применения фибринового клея после хирургических вмешательств у больных геморрагическими диатезами, предлагается использование комбинированных защитных пластмассовых пластинок после операции удаления зуба. Однако эти методы местного гемостаза сопряжены с высоким риском развития воспалительных осложнений, поскольку подразумевают применение инородных материалов, внедряемых непосредственно в рану.

В 2001 г. Choukroun сообщил, что после образования сгустка из тромбоцитов могут выделиться факторы роста, а в 2010 г. Dohan и Gasling подтвердили, что фибрин является матрицей для деления клеток и образования новых сосудов [4].

В 2021 г. был опубликован обзор, в котором авторы дали сравнительную оценку заживления лунок удаленных зубов у пациентов с применением богатого тромбоцитами фибрина (PRF)-субстрата и без него. Согласно данному обзору, PRF значительно уменьшает послеоперационную боль, особенно в первые 3 дня после удаления зуба. Более того, заживление мягких тканей в этой группе больных проходило более благоприятно [5]. Поэтому использование PRF получило широкое применение в различных областях медицины, в том числе и в стоматологии. PRF получают из крови пациента, однако при нарушениях свертываемости функция тромбоцитов меняется либо за счет дефицита факторов свертывания, либо за счет нарушения адгезии тромбоцитов к стенкам эндотелия, так как фиксация стимулированных тромбоцитов к сосудистой стенке может осуществляться только под воздействием фактора Виллебранда и VIII фактора, который отсутствует у пациентов с гемофилией. В связи с этим возникает вопрос, возможно ли использовать PRF у больных гемофилией. На сегодняшний день в литературе нет данных, позволяющих сделать четкий вывод относительно целесообразности использования PRF у больных гемофилией.

Цель исследования — оптимизация заживления лунок после операции удаления зуба у пациентов с гемофилией путем разработки метода местного гемостаза с применением раневой повязки из PRF-сгустка.

Описание клинического случая (выписка из истории болезни)

Больной О., 43 года, с тяжелой формой гемофилии А (уровень фактора VIII менее 1%), поступил в отделение травматологии и реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией (ОТРВОГ) Национального медицинского исследовательского центра гематологии Минздрава России (НМИЦ гематологии МЗ РФ) в 2022 г. в плановом порядке для проведения артролиза левого голеностопного и таранно-пяточного суставов с возможным проведением артродеза по поводу деформирующего артроза голеностопных суставов и таранно-пяточного сустава слева IV степени. Из анамнеза выяснено, что пациент страдает тяжелой формой гемофилии А. Диагноз был установлен в раннем детстве. Течение заболевания характеризуется в основном гематомами мягких тканей и кровоизлияниями в крупные суставы (гемартрозы), в результате чего сформировались деформирующие артрозы различной степени тяжести. Наиболее часто гемартрозами поражаются коленные и локтевые суставы. В ходе госпитализации в 2021 г. при плановом обследовании выявлено наличие экзостоза правой подвздошной кости, который препятствовал сгибанию правого тазобедренного сустава. Экзостоз был удален. В течение длительного времени пациента беспокоила боль в левом голеностопном суставе, усиливающаяся при ходьбе и вынуждающая использовать дополнительную опору — костыли. При анализе рентгенограмм также выявлена картина артроза таранно-пяточного сустава слева IV степени.

Помимо основных жалоб больной предъявлял жалобы на дефект коронок передних верхних зубов, периодическую боль в верхней челюсти. Пациент был консультирован врачом — стоматологом-хирургом.

Объективный статус. При наружном осмотре конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Коронки 2.2, 2.4 зубов полностью разрушены, имеются корни, частично закрытые разрастаниями слизистой оболочки десны. Зубная формула:

На основании жалоб пациента и клинического осмотра поставлен диагноз: хронический периодонтит зубов 2.2, 2.4.

С целью хирургической санации полости рта было решено осуществить удаление зубов 2.2 и 2.4. Учитывая наличие у больного тяжелой формы гемофилии, хирургическое лечение решено провести в условиях НМИЦ гематологии МЗ РФ. При решении вопроса о количестве зубов, удаляемых одномоментно, мы руководствовались московским городским стандартом лечения взрослых больных (старше 18 лет) гемофилией А и В, где разрешается одномоментное удаление до трех зубов, кроме моляров. Больному было предложено удаление одновременно двух зубов, но он отказался, поэтому удаление осуществлялось в два этапа, по одному зубу с интервалом в 2 дня. Учитывая малоинвазивный характер хирургических операций, при выборе метода обезболивания предпочли местную анестезию. Хирургическую операцию осуществляли по общепринятой методике, при этом старались предельно аккуратно отделить круговую связку от шейки зуба, чтобы не травмировать окружающую десну. Для удаления корня использовали штыковидные щипцы со сходящимися щечками. После его удаления особенно тщательно выравнивали выступающие костные края лунок с помощью костных кусачек и ложки, чтобы предотвратить в послеоперационном периоде механическую травму десны острыми костными краями. С целью хирургического гемостаза на лунку зуба 2.2 наложили сближающие швы, при этом края окружающей лунку десны стягивали с усилием до ее ишемизации (побеления). Через два дня удалили зуб 2.4. С целью местного гемостаза в лунку зуба 2.4 поместили PRF-сгусток. Сгусток приготавливали непосредственно перед удалением зуба, за 20 мин перед операцией. Для этого из периферической вены больного был произведен забор крови. Пробирку с кровью центрифугировали в режиме 1500 об/мин в течение 6 мин до получения однородной гелеподобной массы желтого цвета вязкотекучей консистенции (рис. 1).

Рис. 1. Вид PRF-сгустка сразу после центрифугирования.

Далее сгусток фиксировали в лунке узловыми сближающими швами, при этом швы накладывали с большим натяжением до ишемизации десны.

В пред- и постоперационном периодах пациент получал общую заместительную гемостатическую терапию путем внутривенного введения рекомбинантного фактора свертывания VIII. Расчет дозы и кратности введения препарата производил врач-гематолог по специальной формуле:

Х = М × L×0,5,

где Х — расчетная доза; М — вес пациента в кг; L — требуемый уровень фактора VIII.

Для объективной оценки процесса эпителизации после операции определяли среднесуточную скорость заживления лунок по методу Л.Н. Поповой (1942) в нашей модификации. Для ее расчета использовали формулу:

где: S — площадь лунки при предыдущем исследовании; Sn — площадь лунки при данном измерении; St — количество дней между измерениями.

Замеры площади лунок осуществляли с помощью штангенциркуля и полоски стерильной миллиметровой бумаги в день операции и на 5-е сутки после оперативного вмешательства.

Послеоперационный период протекал у нашего больного гладко. Перевязки проводили 1 раз в сутки, при этом обрабатывали полости рта растворами фурацилина и хлоргексидина. Швы хорошо фиксировали края ран, наружного альвеолярного кровотечения, гематомы и выраженного отека мягких тканей в области отсутствующих зубов 2.2 и 2.4 не было. Жалоб на боль в области лунок пациент не предъявлял. Осмотр больного на 5-е сутки после операции показал, что лунка зуба 2.4 полностью эпителизировалась, лунка зуба 2.2 на две трети объема заполнена зрелыми грануляциями, однако эпителизация ее была не завершена (рис. 2).

Рис. 2. Больной О., 43 лет, и/б №234. Хронический периодонтит зубов 2.2, 2.4. Гемофилия А, тяжелая форма. 5-е сутки после операции. Лунка в области отсутствующего зуба 2.4 полностью эпителизировалась, в лунке отсутствующего зуба 2.2 видны зрелые грануляции.

Окончательно раны зажили через 4 нед после удаления. При этом вновь сформированная слизистая оболочка десны в области удаленного зуба 2.4 визуально не отличалась от окружающей слизистой оболочки (рис. 3).

Рис. 3. Тот же больной. 4 нед после операции. Лунки зубов 2.2, 2.4 полностью эпителизировались.

Обсуждение

Преимущество проведенного исследования заключается в возможности сравнить две различные методики у одного больного, полностью нивелируя внешние факторы, влияние которых невозможно полностью учесть при проведении исследования у разных больных, например: индивидуальные регенеративные особенности организма, влияние химического состава слюны у разных больных, скорость и динамику заживления ран в полости рта, соблюдение рекомендаций и назначений в послеоперационном периоде. По результатам проведенного нами исследования средняя скорость заживления лунки зуба 2.4, где применяли PRF, составила 20% в сутки. Лунка зуба 2.2 полностью эпителизировалась на 11-е сутки, среднесуточная скорость ее заживления была в 2 раза ниже, чем у лунки зуба 2.4, и составила 9,1%. Данный факт можно объяснить хорошей адгезией PRF-субстрата к стенкам лунки, благодаря чему обеспечивается герметичная закупорка раневого дефекта и надежная его изоляция от химического и механического воздействия слюны и остатков пищи. Более того, сгусток постепенно редуцируется и не мешает процессу эпителизации. Швы снимали на 5-е сутки после операции, к этому сроку в лунках имелись зрелые грануляции и опасность развития вторичного кровотечения практически отсутствовала.

Следует отметить, что, поскольку источником PRF является сам пациент, риск заражения заболеванием, передающимся через кровь, исключается, а риск иммунной реакции минимален, поэтому PRF можно считать оптимальным субстратом для заполнения лунки после удаления зуба у пациентов с гемофилией.

Полученные результаты открывают перспективы применения PRF-сгустка в качестве раневой повязки после удаления зубов у пациентов с гемофилией А как эффективного метода местного гемостаза, который снижает количество геморрагических и инфекционных осложнений, возникающих в послеоперационном периоде.

Выводы

1) PRF-сгусток возможно безопасно применять у пациентов с гемофилией в качестве раневой повязки после операции удаления зуба.

2) У пациентов с гемофилией лунка, заполненная PRF-сгустком, заживает в 2 раза быстрее (20% в сутки), чем лунка, заживающая под собственным сгустком (9,1% в сутки).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.