Введение

Сопутствующую соматическую патологию имеют от 30 до 65—70% стоматологических пациентов [1] в компенсированной или декомпенсированной форме, что требует контроля показателей работы жизненно важных органов и систем при стоматологических вмешательствах, особенно при проведении инъекционного обезболивания. Трудность в том, что среди пациентов, страдающих от гипертонической болезни, знают о своем заболевании 70%, получают лечение 23—49%, и <20% достигают контроля артериального давления (АД) [2—4]. Постоянное высокое АД негативно влияет на кровеносные сосуды в почках, сердце и головном мозге, увеличивая частоту развития почечной и сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и инсульта [5]. У 85% пациентов во время хирургического стоматологического лечения цифры АД превышают допустимые значения [6]. При сахарном диабете при введении местного анестетика велика вероятность развития инфекционно-воспалительного процесса вследствие диабетической ангиопатии и снижения резистентности организма [7]. При заболеваниях гепатобилиарной системы снижается уровень альбуминов плазмы крови из-за снижения синтеза белков в печени, это приводит к увеличению свободной фракции местного анестетика и усилению токсического эффекта в связи с биотрансформацией местного анестетика в печени [8]. Таким образом, при выборе анестетика и концентрации вазоконстриктора в его составе необходимо учитывать сопутствующую патологию пациента [9]. Вазоконстриктор, входящий в состав местного анестетика, может вызвать обострение сопутствующего заболевания, однако необходим для эффективного обезболивания стоматологических вмешательств [10]. Также концентрация вазоконстриктора в местном анестетике влияет на продолжительность обезболивания.

Отсутствие адекватного обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией опасно и может повлечь развитие различных осложнений за счет стрессовой реакции организма на боль [11]. Состояние беспокойства и страх появляются у пациентов перед обращением к врачу, что также отражается на работе всех органов и систем [12]. Обоснованный выбор способа местной анестезии, снижение дозировки и концентрации вазоконстриктора, обязательное проведение аспирационной пробы и мониторирование работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем помогут избежать интоксикации и осложнений, вызванных местными анестетиками. Формально не было доказано, что использование кардиологических мониторов имеет благоприятный эффект на уровень заболеваемости или летальности, но снижение частоты остановок сердца, связанных с анестезией, с 2,1 до 1,0% на 10 000 анестезий за 20-летний период (1969—1988 гг.) [13] подтверждает предположение, что частоту рисков местной анестезии можно снизить путем мониторирования.

Проблема использования методик с наименьшим количеством вводимого анестетика весьма актуальна. Так, внутрикостное обезболивание при помощи автоматизированного инъектора Quick Sleeper позволяет использовать малую дозировку анестезирующего раствора, вторым преимуществом метода является отсутствие онемения губы и языка [14]. Несмотря на большое количество работ, посвященных выбору наиболее безопасного и эффективного метода инъекционного обезболивания, вопросы контроля работы жизненно важных систем пациента и выбор наиболее безопасного обезболивания в стоматологии остаются достаточно актуальными.

Цель исследования — при проведении местного инъекционного обезболивания, а именно внутрикостного, инфильтрационного, проводникового, сравнить показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем для выявления наиболее безопасного для пациентов с сопутствующей патологией.

Материал и методы

Проведено обследование 186 пациентов в возрасте от 21 года до 64 лет за период с сентября по декабрь 2019 г. Все пациенты по состоянию здоровья были отнесены ко второй группе по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) [15]: вторая группа (ASA II) — пациент с легким системным заболеванием — 186 человек (102 женщины и 84 мужчины). Пациентам проводили стоматологические вмешательства: лечение кариеса (К02.1), пульпита (К04.0), острого апикального периодонтита пульпарного происхождения (К04.4), хронического апикального периодонтита (К04.5). У всех исследуемых было получено информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и обработку персональных данных. Для регистрации данных обследования пациента, плана лечения и динамического наблюдения мы использовали историю болезни пациента — форма №043у, приказ №1030. В зависимости от вида используемой местной анестезии пациенты распределены на три группы: 1-я (n=64) — проводниковое обезболивание на нижней челюсти (мандибулярная анестезия, пальпаторный метод), 2-я (n=60) — инфильтрационное обезболивание на нижней челюсти, 3-я (n=62) — внутрикостное обезболивание транскортикальное. На диагностическом этапе терапевтического стоматологического лечения мы проводили рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области, выполняли конусно-лучевую компьютерную томографию на аппарате Sirona Gallileos. Опираясь на данные рентгенологических исследований, мы оценивали глубину кариозной полости, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, деструктивные изменения в периапикальных тканях. Клиническое обследование включало подробный сбор анамнеза, осмотр, измерение АД —систолического и диастолического. При первичном выявлении артериальной гипертензии пациентов направляли к кардиологу на консультацию и корригирующую терапию для исключения осложнений. Для компенсации патологии иногда требовалось отложить операцию и провести дополнительное обследование. Для местного обезболивания использовали анестетик артикаинового ряда с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000. Для проведения внутрикостной анестезии применяли внутрикостный инъектор Quick Sleeper. Параметры используемой инъекционной иглы составляли: длина 13 мм, диаметр 0,4 мм и угол среза инъекционной иглы — мультисрез. Скорость введения местного анестетика постоянная, использовался медленный режим, вводили 0,021 мл/с (1,26 мл/мин). Точка вкола при транскортикальном методе внутрикостной анестезии — в слизистую оболочку рта на расстоянии 2—3 мм от зуба под углом 90° к кортикальной пластинке.

Для проведения инфильтрационной анестезии использовали пластмассовый одноразовый карпульный инъектор. Параметры используемой для инъекционного обезболивания иглы составляли: диаметр и длина 0,3 и 16 мм соответственно. Угол среза инъекционной иглы — «хирургическое лезвие». Скорость введения местного анестетика 1 мл введения в 1 мин. Точка вкола — переходная складка в области проекции корня зуба. Целевой пункт — несколько ниже проекции верхушки зуба.

Для проведения проводниковой анестезии использовали пластмассовый одноразовый карпульный инъектор. Параметры используемой для инъекционного обезболивания иглы составили: диаметр и длина 0,4 и 35 мм соответственно. Угол среза инъекционной иглы — «хирургическое лезвие». Скорость введения местного анестетика 1 мл в 1 мин. Точка вкола — при максимально открытом рте пациента врач помещает указательный палец в ретромалярную ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти, иглу вводят до кости на 1 см кзади от указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц располагается у второго моляра с противоположной стороны нижней челюсти. Целевой пункт — нижнечелюстное отверстие. Для выбора параметров инъекционной иглы, инъектора и местного анестетика использовали «Акт экспертизы проведения местной анестезии на стоматологическом приеме» (Свидетельство №020-010663 от 19 октября 2020 г. ISBN: 978-5-4472-9365-9).

Для планирования местной анестезии применяли компьютерную программу «Навигатор обезболивания» (Свидетельство №2020611218. Заявка №2019667283 от 16.12.19. Дата государственной регистрации в реестре программ для ЭВМ 27.01.20).

Также следует отметить, что выполнение внутрикостной анестезии связано с нанесением дополнительной травмы кости, поэтому выбор метода был всегда обоснован [16].

Наблюдения за показателями АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), частотой дыхания, функциональным насыщением крови кислородом (SpO2), температурой тела проводились при помощи кардиологического монитора Armed PC-9000b в постоянном режиме. Оценивали время наступления анестезии. Определение порогов возбудимости болевых рецепторов пульпы интактных зубов, смежных с областью терапевтического вмешательства, мы выполняли при помощи аппарата Pulptester. Измерения проводились в мкА. Реакция пульпы здорового зуба в 40—99 мкА после введения анестетика свидетельствовала о наступлении анестезии [17]. Все цифровые показатели автоматически фиксировали до введения анестетика и через каждые 5 мин после введения на этапах стоматологического лечения.

Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы PSPP. Был проведен дисперсионный анализ по методу многомерной общей линейной модели, в качестве предиктора (фиксированного фактора) выбрана переменная «вид анестезии», а в качестве коварианты — переменная «возраст».

Результаты исследований

Все пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы предварительно прошли консультацию кардиолога с целью фармакологической коррекции повышенного артериального давления. В ходе наших клинических наблюдений получены следующие результаты. В первой группе пациентов стоматологическое лечение проводили под проводниковым обезболиванием, использовали внутриротовой способ мандибулярной анестезии. Для достижения обезболивания требовалось введение значительного количества анестезии — от одной до двух карпул, это составило от 1,7—2,4 мл. Обезболивающий эффект наступал через 7—15 мин, длился 72,1±8,2 мин. После проведенного стоматологического лечения сохранялось чувство онемения в области языка и щеки в течение 1,5 ч. До введения анестетика у пациентов первой группы АД составляло 129,1±1,6/81,7±1,2 мм рт.ст. Через 5 мин после введения карпулы — 1,7 мл — АД составило 140,1±1,39/86,3±1,1 мм рт.ст., через 10 мин — 134,7±0,99/84,0±0,96 мм рт.ст., через 15 мин нормализовалось — 133±1,15/83±0,9 (см. таблицу). Дополнительное введение анестетика, в процессе стоматологического лечения моляров нижней челюсти, потребовалось 19 пациентам. Показатели ЧСС у пациентов перед началом лечения составили 82,4±0,4 уд/мин, что соответствовало норме. Через 5 мин после проведения мандибулярной анестезии ЧСС составила 84,9±0,4 уд/мин, через 10 мин — 83,3±0,4, через 15 мин — 80,98±0,34. Частота дыхания до введения местного анестетика составила 16±1,2, через 5 мин — 19±2,1, через 10 мин — 18±1,9, через 15 мин нормализовалась — 17±1,4.

Показатели артериального давления при использовании проводниковой, инфильтрационной и внутрикостной анестезии

Во второй группе пациентов лечение резцов, клыков или премоляров проводили под инфильтрационным обезболиванием. До проведения инфильтрационного обезболивания АД составило 129,27±1,52/81,7±1,2 мм рт.ст. После инфильтрационного введения 1,7 мл анестетика через 5 мин после инъекции показатели АД и ЧСС уже отличались от исходных и составляли 140,11±1,38/86,34±1,1 мм рт.ст., через 10 мин — 134,8±0,98/84,0±0,9 мм рт.ст., спустя 15 мин АД возвращалось к норме —133,2±1,15/83,3±0,9 мм рт.ст. Дополнительное введение анестетика понадобилось в 14 случаях, чтобы закончить стоматологическое лечение безболезненно и комфортно для пациента, — от 1 до 1,7 мл. Показатели ЧСС у пациентов второй группы перед началом лечения составили 82,3±0,4 уд/мин, через 5 мин после проведения инфильтрационной анестезии ЧСС увеличилась и составила 84,9±0,4 уд/мин, причем тахикардия зафиксирована у 11 пациентов, с максимальным значением 93 уд/мин, через 10 мин — 83,3±0,35. Спустя 15 мин показатели вернулись к норме. Частота дыхания до введения местного анестетика составила 17±2,1, через 5 мин — 20±1,3, через 10 мин — 18±1,7, через 15 мин нормализовалась.

В третьей группе выполняли внутрикостное обезболивание. Перед началом стоматологического лечения всем пациентам проводили внутрикостное обезболивание, вводили 0,8 мл анестетика. Средние показатели АД перед началом вмешательства составили 130,1±1,47/81,6±1,2 мм рт.ст. Через 5 мин после введения анестетика — 139,97±1,38/86,3±1,07 мм рт.ст. Через 10 мин показатели АД нормализовались. Для комфортного завершения стоматологического лечения дополнительное введение анестетика понадобилось 11 пациентам и составило 0,6±0,2 мл. Показатели ЧСС перед началом лечения составили 82,3±0,4 уд/мин, что соответствовало норме. Через 5 мин после проведения внутрикостной анестезии показатели ЧСС были чуть выше нормы и составили 85,04±0,4 уд/мин. При измерениях спустя 10 мин показатели вернулись к норме. Частота дыхания до введения местного анестетика составила 16±1,2, через 5 мин — 18±1,4, через 10 мин нормализовалась.

Электровозбудимость пульпы интактных зубов, смежных с областью вмешательства, до анестезии составила 2—8 мкА во всех трех группах. После проведения проводниковой анестезии у пациентов первой группы снижение электровозбудимости пульпы зуба начиналось спустя 5 мин и позже от момента введения анестетика, она составила 17,2±0,6 мкА. При инфильтрационной анестезии спустя 5 мин показатели поднялись до 20,02±0,5 мкА, через 10 мин — до 95,6±0,6 мкА, через 15 мин — до 99±0,8 мкА. При внутрикостной анестезии через 5 мин показатели составили >80 мкА.

Среднее количество местного анестетика для обезболивания составило при проводниковой анестезии 2,8±1,2 мл, при инфильтрационном обезболивании —2,5±1,0 мл, при внутрикостном — 1,1±0,3 мл. Внутрикостный инъектор дал возможность контролировать объем вводимого анестетика.

Пациенты трех групп до лечения имели показатели t°=35,4°±0,055°; SpO2=97,6%±0,2%. Через 5, 10, 15 мин после проведения инъекционного обезболивания показатели несущественно отличались от показателей до введения местного анестетика.

При проведении дисперсионного анализа выявили во всех измерениях, кроме электроодонтодиагностики, что разница в средних значениях не зависела от выбора вида анестезии. Показатели систолического и диастолического АД, ЧСС и частоты дыхания зависели от возраста.

Обсуждение

Достижения в медицине вселяют в нас уверенность, что использование местной анестезии становится более безопасным. Но такие факторы, как увеличивающийся возраст пациентов, усложняющиеся стоматологические вмешательства, требования к повышению производительности, новые лекарственные препараты и виды медицинского оборудования, все это представляет трудности для безопасной работы стоматолога. В целом риск умереть от осложнений и неблагоприятных исходов анестезии приблизительно составляет 1 на 100 000 случаев для Австралии, Европы и Соединенных Штатов Америки [18]. Но намного более распространены риски, связанные с местной анестезией, которые не наносят пациенту прямого вреда, но влекут за собой неблагоприятные последствия, ухудшая исход стоматологического вмешательства. Это риски, связанные с быстрым введением местного анестетика [19], использование диаметра и длины инъекционной иглы, не соответствующих виду местной анестезии [20], отсутствие контроля проведения аспирационной пробы. Минимизации этих рисков способствует использование внутрикостной анестезии.

Местная анестезия, особенно у пациента с сопутствующей патологией, изменяет деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышая частоту пульса, АД, как систолического, так и диастолического [21], учащая частоту дыхания, но показатели приходили в исходное или близкое к нему состояние через 15 мин после введения анестетика.

Комплексный неинвазивный мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной систем не должен быть методикой резерва, предназначенной для пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями, а требует более широкого применения, повышая уровень безопасности пациента составлением отчетов об ошибках и критических ситуациях.

Выводы

1. Анализ показателей работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявил, что при использовании внутрикостной анестезии из-за небольшого объема введения показатели систолического и диастолического АД, ЧСС, частоты дыхания наиболее быстро возвращаются к норме.

2. Непрерывный мониторинг систолического и диастолического АД, ЧСС и частоты дыхания позволяет контролировать риски при местной анестезии, снижая количество осложнений, особенно летальных случаев от местной анестезии.

3. При оказании стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией присутствует неполноценная оценка уровня проявления факторов риска, по данным литературы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.