Актуальность

Одной из самых распространенных патологий зубочелюстной системы является частичное отсутствие зубов, причем число нуждающихся в протезировании стабильно растет не только в старшей возрастной группе, но и в молодой [1].

В связи с тем что многие пациенты отказываются от съемных и мостовидных конструкций, наиболее перспективным методом лечения в таких случаях становится дентальная имплантация. Так, применение внутрикостных имплантатов позволяет эф-фективно решить проблемы частичной и полной потери зубов, позволяя полностью восстановить жевательную и эстетическую функции и, как следствие, повысить качество жизни пациентов [2].

Однако, несмотря на все преимущества дентальной имплантации, накопленный практический опыт выявил определенные проблемы, например дефицит мягких тканей вокруг дентальных имплантатов, так как эффективность лечения и отдаленные результаты во многом зависят от объема прикрепленной (кератинизированной) десны вокруг имплантата и недостаточность ее ширины увеличивает риск механических травм, образования микробной бляшки и воспаления десны с последующей потерей имплантата [3].

В начале становления мукогингивальной хирургии основным принципом вмешательства была необходимость увеличения минимальной ширины кератинизированной десны для достижения и сохранения ее стабильного состояния в целом [4]. С развитием дентальной имплантологии было доказано, что проблема недостатка мягких тканей краевого пародонта приводит к таким осложнениям, как гиперплазия десны или послеоперационная рецессия [5], в некоторых случаях к периимплантиту [6]. Поэтому в настоящее время у мукогингивальной хирургии существует одновременно две основные цели — увеличение ширины кератинизированной десны и наращиваение объема мягких тканей в целом.

Существуют различные методы хирургического увеличения ширины кератинизированной десны.

Аутотрансплантаты в хирургической стоматологии начали применять более 50 лет назад при проведении аугментации мягких тканей и лечении рецессий десны. Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты все чаще применяются по эсте-тическим показаниям, например для увеличения объема мягких тканей, лечения рецессии десны, сохранения мягких тканей альвеолярного гребня и увеличения межзубного десневого сосочка для улучшения результатов протезирования зубов.

Для адекватного забора соединительнотканного трансплантата и последующей его «подсадки» в рецепиентную зону врачу хирургу-стоматологу необходимо обладать фундаментальными знаниями анатомии донорских и воспринимающих участков, хорошо понимать процессы васкуляризации и регене-рации тканей.

Возможными донорскими участками, обеспечивающими трансплантатам необходимую геометрическую форму и гистологический состав, являются передний и задний отделы твердого неба, верхнечелюстной бугор. Все они различны по определенным критериям: так, трансплантаты из области бугра верхней челюсти являются более объемными, в то время как трансплантаты с неба более тонкие, но имеют большую площадь поверхности [7]. Этим объясняют не только переменную стабильность объема тканей, но и варьирование влияния на физиологический процесс выживаемости трансплантата в процессе плазматического обмена и повторной васкуляризации в раннем послеоперационном периоде. В отличие от трансплантатов на сосудистой ножке свободные десневые трансплантаты не имеют прямого кровоснабжения. Таким образом, выживание трансплантата зависит от его раннего и адекватного кровоснабжения от принимающего ложа с помощью плазматической циркуляции и позже, путем реваскуляризации трансплантата, что было доказано в экспериментах на животных.

Хирургический протокол получения соединительнотканного трансплантата учитывает такие факторы, как получение наибольшего из возможных объема ткани, с одной стороны, и минимизирование интенсивности послеоперационных болей и частоты развития осложнений — с другой. Для соблюдения этих условий были разработаны и описаны различные методики забора свободного десневого и соединительнотканного трансплантатов с боковых отделов твердого неба и бугра верхней челюсти [8—13]. Избирательное применение различных методик получения трансплантатов в клинике зависит от количества требуемой ткани, каждой конкретной ситуации и личных предпочтений хирурга.

Кроме хирургических особенностей, необходимо учитывать и физиологические аспекты регенерации трансплантатов в области воспринимающего ложа. Помимо собственных ограниченных энергетических ресурсов, трансплантат полностью зависит от притока кислорода и метаболитов из внеклеточной жидкости: чем меньше образуется экссудата между принимающим ложем и трансплантатом и чем более неподвижен трансплантат, тем большим остается количество живых клеток и легче протекает процесс плазматической циркуляции. На 3—4-й день после операции начинается фаза реваскуляризации. В это время наблюдаются прорастание капилляров от раневого ложа в трансплантат и формирование анастомозов между кровеносными сосудами реципиента и пересаженными тканями. Кровообращение восстанавливается за счет повторного использования уже существующей сосудистой сети трансплантата [14]. На 5-й день после операции количество сосудов увеличивается и образуется сосудистый слой между реципиентным ложем и трансплантатом. С 7-го дня прорастание капилляров происходит уже на всей поверхности трансплантата. Капилляры активно размножаются и заново строят сосудистую сетку, выходящую за границы операционного поля.

Одновременно с процессом реваскуляризации происходит повторная эпителизация трансплантата, в основном за счет пролиферации эпителия от подлежащих тканей. После этапа реваскуляризации, начиная с 11-го послеоперационного дня, наступает фаза созревания. В этой фазе количество сосудов постепенно уменьшается до нормы, которая обычно встречается в слизистой оболочке полости рта, в то время как эпителий созревает одновременно с формированием слоя кератина. В последующее время все изменения постепенно прекращаются, и через 3 нед демаркационная линия между трансплантатом и реципиентным ложем практически не обнаруживается [15]. Результаты приведенных экспериментов на животных были подтверждены в клиническом исследовании W. Mormann и соавт., которые проверили послеоперационную диффузию и восстановление капиллярной циркуляции крови путем использования флюоресцентной ангиографии. Авторы наблюдали формирование капиллярных петель между 7-м и 14-м послеоперационными днями и пришли к выводу, что циркуляция крови в трансплантате восстанавливается в первую очередь за счет прорастания капилляров [16].

При использовании трансплантата для закрытия рецессии десны на зубах или имплантатах частью реципиентного ложа будут корень зуба или поверхность имплантата, лишенные кровеносных сосудов. Следовательно, выживаемость трансплантата зависит от кровоснабжения тканей десны, окружающих трансплантат. В экспериментальном исследовании R. Guiha и соавт. искусственно созданные рецессии десны на зубах закрывали соединительнотканными трансплантатами с неба. Результаты гистологического исследования, которое проводили на 7, 14, 28 и 60-й дни после операции, продемонстрировали реваскуляризацию трансплантатов за счет прорастания капилляров из пародонтальной связки и окружающих тканей. Пересаженные ткани полностью васкуляризировались через 14 дней, и, согласно наблюдениям, на 28-й и 60-й дни демаркационная зона между трансплантатом и окружающими тканями полностью отсутствовала. Однако в некоторых случаях на 14-й день выявляли тромбы большого размера на границе между трансплантатом и реципиентным ложем, что не позволяло кровеносным сосудам прорастать в трансплантат. Авторы предположили, что вследствие этого процессы реваскуляризации и заживления были затруднены в данных областях. Те части трансплантата, у которых отсутствовал плотный контакт с десной и поверхностью корня, не васкуляризировались и подвергались некрозу [17].

В случаях, когда соединительнотканный трансплантат используют для увеличения объема собственных мягких тканей или реконструкции межзубного сосочка, процессы заживления протекают более благоприятно, так как кровоснабжение в процессе интеграции тканей обеспечивается за счет как перекрывающего лоскута, так и реципиентного ложа. Последние научные исследования дают более глубокое понимание фундаментальных физиологических процессов приживления соединительнотканных трансплантатов, что влияет и на совершенствование хирургических протоколов, применяемых в клинической практике. Соблюдение последних необходимо для достижения успешных и предсказуемых результатов лечения: в первую очередь для адекватного кровоснабжения следует обратить внимание на разрез и дизайн лоскута. Важными техническими аспектами являются толщина лоскута, полное перекрытие трансплантата и атравматичность хирургических процедур. Необходимо помнить, что риск некроза трансплантата может расти с увеличением его толщины, а кровяной сгусток между раневой поверхностью и пересаживаемыми тканями после операции должен быть как можно тоньше для уменьшения расстояния между зонами диффузии и полноценного формирования капиллярных петель. Также хирургу следует убедиться, что трансплантат находится в стабильном и неподвижном положении на реципиентном ложе, что достигается путем адекватных техник ушивания раны [18].

Необходимо отметить, что методики хирургической аугментации мягких тканей при помощи аутотрансплантатов имеют определенные недостатки, такие как ограниченный объем доступных донорских тканей, при том что в некоторых клинических случаях необходимо получить достаточно большое количество материала, что увеличивает травматичность оперативного вмешательства [19]. Вполне очевидно, что работа ученых и медицинских компаний-производителей закономерно связана с поиском подходящих заменителей собственным тканям пациента. На сегодняшний день можно выделить три основные группы таких материалов: аллогенные (человеческого происхождения), ксеногенные (полученные от животных, например от свиней или крупного рогатого скота) и аллопластические (искусственного происхождения). Несмотря на широкий выбор этих заменителей на стоматологическом рынке, лишь для немногих из них доказан научно обоснованный успех применения.

В конце 1980-х годов появился аллогенный бесклеточный дермальный матрикс (ADM), предложенный как замена собственным тканям. Он состоял из лиофилизированной матрицы соединительной ткани, свободной от эпителия и клеточных компонентов, и содержал пучки эластичных и коллагеновых волокон I и III типов, которые биодеградировали с заменой на ткани реципиентного ложа во время процесса заживления раны и интеграции трансплантата [20]. Изначально разработанный для лечения ожогов, позже он применялся как альтернативный малоинвазивный метод увеличения объема мягких тканей в стоматологии.

В систематическом обзоре F. Cairo и соавт. отметили, что после применения ADM для устранения рецессий десны существуют значительные различия в клинических результатах лечения на сроках 6—12 мес, и пришли к выводу, что использование ADM сравнимо с коронарно смещенным лоскутом и уступает современным методикам, сочетающим последний и свободный десневой трансплантат [21].

Из ксеногенных материалов, способных заменить свободный аутотрансплантат, нашел широкое применение свиной коллагеновый матрикс Mucograft, который был предложен компанией «Geistlich-Biomaterials GmbH» (Baden-Baden, Germany) и представляет собой способную к рассасыванию 3D- структуру, разработанную специально для регенерации мягких тканей в полости рта. Он изготовлен в виде матрицы из чистого коллагена I и III типов без поперечных связей, полученного с помощью стандартизированного, промышленно контролируемого процесса. Mucograft состоит из двух функцио-нальных слоев: компактного слоя, который позволяет проводить ушивание раны без натяжения и защищает трансплантат в случае открытого ведения раны, и пористого слоя для стабилизации тромба, способствующего врастанию клеток, ранней васкуляризации и, следовательно, ускорению заживления мягких тканей. Матрикс успешно используется для закрытия рецессии как замена соединительнотканным небным трансплантатам, а также для увеличения ширины кератинизированной десны в области дентальных имплантатов [22, 23].

Опыт клинического применения коллагенового матрикса Mucograft показал значительное снижение длительности операции по сравнению с техниками, при которых используют аутотрансплантаты. Регенерировавшие участки внешне были схожи по текстуре и цвету с окружающими интактными мягкими тканями, что было предпочтительно в эстетически значимых участках и довольно сложно достижимо при использовании небных аутотрансплантатов. Стоит отметить, что применение коллагенового матрикса помогает минимизировать объем операционной травмы для пациента за счет отсутствия процедуры забора собственных тканей, значительно уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде и, как следствие, обеспечить более комфортную реабилитацию [24].

В последнее время существует тенденция к постоянному росту количества хирургических операций, направленных на увеличение объема десны в области дентальных имплантатов. Независимо от выбранного донорского участка сложность методики получения десневого аутотрансплантата заключается в получении достаточного количества ткани при минимизации нежелательных эффектов, в том числе для снижения риска развития осложнений. Ограниченный объем донорских тканей и после-операционные боли являются существенными недостатками при использовании аутогенных трансплантатов. Альтернатива последним в виде коллагенового матрикса помогает избежать болезненного за-бора мягких тканей и снижает общее время опе-рации, обеспечивая более комфортное состояние пациента. Современные клинические исследования показали [25], что оба материала — коллагеновый матрикс и аутотрансплантат — имеют как преимущества, так и недостатки, но в любом случае их использование — это большой шаг вперед в отношении повышения качества и эффективности хирургического лечения, причем активный поиск и непре-рывная разработка заменителей мягких тканей находятся в центре многочисленных исследований ученых и компаний-производителей стоматологической направленности.

Таким образом, необходимость регулярного проведения дополнительных исследований в данной сфере для развития дальнейшего прогресса и накопления знаний о методиках увеличения объема мягких тканей в стоматологии остается несомненной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.