Местная анестезия является основным способом обезболивания в современной стоматологии [3]. За последнее время произошли существенные изменения в средствах и методах обеспечения местной анестезии. Это коснулось буквально всех компонентов: лекарственных форм, конструкций шприцев и методов работы с ними, стерильности в работе [4]. Произошло обновление технологии местной анестезии, включая появление новых и совершенствование традиционных методов местного обезболивания.

Во многом поиск новых методов местной анестезии обусловлен проблемой недостаточности местного обезболивания при различных вмешательствах на зубах и околозубных тканях. Недостаточность обезболивания наблюдается в 10—17% случаев при обезболивании моляров нижней челюсти при проведении мандибулярной анестезии, в 7% — при использовании других методов, а при обезболивании в зоне воспаления — в 25% случаев [3].

Существует несколько объективных причин недостаточности обезболивания. К ним относятс: ошибки в проведении метода, неэффективный местный анестетик, введение анестетика в область воспаления, анатомические вариации в строении челюстных костей, затрудняющие выполнение метода, вариабельность в иннервации зубов [3].

Согласно Международной анатомической терминологии, основную роль в иннервации зубов нижней челюсти играет нижний альвеолярный нерв. Однако, по мнению отдельных анатомических школ, в иннервации зубов могут принимать участие и другие нервные структуры. Так, проведены исследования, доказывающие, что нижнее зубное сплетение может быть сформировано ветвями челюстно-подъязычного нерва, язычного нерва, ушно-височного нерва, щечного нерва [6, 8].

Вариабельность в иннервации находит подтверждение в ряде клинических исследований по изучению эффективности обезболивания зубов. В частности, в переднем отделе наибольшую клиническую эффективность имеют инфильтрационные методы, проводимые в вестибулярной и язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти [9]. Мандибулярная и подбородочная проводниковые методы анестезии, согласно ряду исследований, имеют меньшую клиническую эффективность [12]. Данный факт свидетельствует о возможной роли ветвей язычного и челюстно-подъязычного нервов в иннервации резцов, которая осуществляется с язычной поверхности нижней челюсти [10, 11].

Область ретромолярного треугольника представляет большой интерес с точки зрения обезболивания моляров нижней челюсти [5, 7]. Применяемые методики обезболивания являются альтернативой мандибулярной проводниковой анестезии, изучена эффективность и длительность обезболивания при использовании указанных методов в эксперименте, однако обоснование выбора данных методик и их клиническая значимость остаются нераскрытыми.

Несмотря на большое количество научных работ [6, 8, 10—12], посвященных роли «других» ветвей нижнечелюстного нерва в иннервации зубов, в литературе отсутствует подробное описание указанных структур. В частности, авторами не предоставляются иллюстрации анатомического материала с указанными нервами, не изучены пути их распространения, а также их внутрикостное продолжение. Предположение о роли «других» нервов в иннервации зубов строится в основном на анатомической близости указанных нервов к околочелюстным тканям, а также на наличии в челюсти большого количества питательных отверстий (f. nutricia), функция которых изучена недостаточно.

Таким образом, как явствует из вышеприведенных данных, в современной стоматологии существует множество методов местного обезболивания зубов, которые разработаны с учетом особенностей их иннервации ветвями тройничного нерва. Представляют интерес научные публикации о вариабельности иннервации зубов. Однако до сих пор открытым остается ряд вопросов:

1. Механизм иннервации и пути прохождения нервных структур, а также их функция.

2. Топография и анатомия отверстий на язычной поверхности нижней челюсти и ретромолярного треугольника, которые остаются неклассифицированными в Международной анатомической терминологии [2].

3. Изучение анатомии данных каналов на основании современных методов лучевой диагностики с применением высокоразрешающей компьютерной томографии с трехмерным моделированием исследуемого объекта.

4. Изучение анатомии и топографии сосудисто-нервных пучков, проходящих в указанных костных отверстиях, с применением эндоскопического оборудования и последующего гистологического исследования.

5. Изучение клинической эффективности различных комбинаций методов местной анестезии при обезболивании резцов и моляров нижней челюсти с учетом полученных данных по анатомической вариабельности иннервации.

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей их иннервации.

Экспериментальную часть: топографоанатомическое и гистологическое исследования проводили на анатомическом материале (n=48); группа людей, умерших в возрасте от 48 до 72 лет (20 женщин и 28 мужчин). При помощи эндоскопического оборудования проводили топографоанатомическое изучение питательных отверстий с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти. Анатомический материал был разделен на группы в зависимости от наличия или отсутствия прилегающей группы зубов.

Топографоанатомическое исследование с применением эндоскопического оборудования заключалось в послойном препарировании тканей исследуемых областей, выявлении питательных отверстий, визуальной оценке состава содержащихся в них сосудисто-нервных пучков и определении их взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами.

В тех случаях, когда в исследуемых областях выявлялись питательные отверстия нижней челюсти с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками, проводили их иссечение для последующего гистологического изучения. Данные препараты консервировали в растворе формалина, после чего проводили серию продольных и поперечных срезов на микротоме, окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилином и эозином. Под увеличением микроскопа проводили изучение сосудисто-нервных пучков: состав, преимущественное преобладание нервов или сосудов, другие тканевые элементы.

Клиническая часть исследования включала изучение эффективности различных комбинаций методов местного обезболивания при удалении зубов нижней челюсти и изучение архива рентгенологических данных при помощи компьютерного программного обеспечения.

В клинической части исследования принимали участие 273 пациента, которым проводили удаление третьего моляра и резцов нижней челюсти.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от области проведения хирургического вмешательства. Всем пациентам проводили удаление зуба по поводу дистопии зуба, хронического периододонтита, периапикального абсцесса.

Пациентам 1-й группы проводили удаление третьего моляра нижней челюсти, пациентам 2-й группы — удаление центрального или латерального резца нижней челюсти. Наряду с этим пациенты обеих групп рандомизированы случайным образом на подгруппы в зависимости от метода обезболивания.

В 1-й группе исследования выделены три подгруппы: в подгруппе 1а проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin; в подгруппе 1б — мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin и инфильтрационную анестезию ретромолярного треугольника нижней челюсти 0,5 мл Ubistesin; в подгруппе 1в — мандибулярную анестезию 1,7 мл Ubistesin, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл Ubistesin, внутрикостную анестезию ретромолярного треугольника 0,6 мл Ubistesin.

Во 2-й группе также выделены три подгруппы: в подгруппе 2а проводили инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны 1,2 мл Ubistesin, инфильтрационную анестезию с язычной стороны 0,3 мл Ubistesin; в подгруппе 2б — инфильтрационную анестезию 1,2 мл Ubistesinс вестибулярной стороны и двустороннюю инфильтрационную анестезию между центральным и латеральным резцами нижней челюсти 1 мл Ubistesinс язычной стороны, в подгруппе 2в — интралигаментарную анестезию 0,12—0,2 мл Ubistesin.

Для определения эффективности проводимого обезболивания использовали трехбалльную шкалу [1], предложенную С.Т. Соховым (1982). Эффективность проводимого обезболивания изучали на основании жалоб больного по невербальным признакам.

Для изучения внутрикостной анатомии и топографии питательных отверстий нижней челюсти в настоящем исследовании использованы архивные рентгенологические данные 325 пациентов (169 мужчин и 156 женщин). Исследуемый архивный материал был разделен методом случайной выборки на группы в зависимости от отсутствия или наличия прилегающих зубов, по аналогии с клинической частью исследования. При помощи программного обеспечения MercuryAmira проводили построение объемной виртуальной модели нижней челюсти. На данной модели изучали топографии костных питательных отверстий нижней челюсти, их внутрикостное положение и взаимосвязь с прилегающими зубами.

Эндоскопическое оборудование использовано нами с целью наилучшей визуализации исследуемых объектов, освещения зоны исследования, увеличения мельчайших анатомических единиц, что создавало наилучшие условия для микро-препарирования тканей. Эндоскопическая визуализация объектов позволяла получить изображение исследуемых анатомических структур с высокой степенью детализации объектов. При приближении эндоскопом к исследуемому объекту прямо пропорционально увеличивался масштаб на экране монитора.

По результатам настоящего исследования в области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены крупные отверстия, как правило, одиночные, в дистальной части ретромолярного треугольника в 23,0% случаев в подгруппе 1а и 100% случаях в подгруппе 1б. Данные отверстия (диаметр =1,5—2 мм) имели внутрикостное продолжение в виде микроканала.

В 66,7% случаев в подгруппе 1б (при наличии третьих моляров) в питательных отверстиях в области ретромолярного треугольника определялся крупный сосудисто-нервный пучок диаметром 2—3 мм (рис. 1).

В его составе определялись крупные нервы (3—4 пучка), вены и артерии. При изучении терминальных окончаний нервных волокон вышеописанного пучка были выявлены следующие особенности. Его нервные волокна уменьшались в диаметре эксцентрично от места выхода, что свидетельствует о распространении нервных волокон от питательных отверстий в области ретромолярного треугольника к периферическим тканям.

Сосудисто-нервные пучки ретромолярных питательных отверстий имели терминальные окончания участка слизистой над ретромолярным треугольником, щечной области до уровня второго моляра нижней челюсти. Не выявлено взаимосвязи указанного нерва и соседних магистральных ветвей щечного нерва (n. buccalis). Часть нервных волокон по выходу из питательных отверстий в области ретромолярного треугольника имела восходящее направление в сторону сухожилия височной мышцы.

При проведении гистологического исследования сосудисто-нервных пучков: ретромолярных питательных отверстий нижней челюсти (n=3) при наличии третьих моляров (подгруппа 1б) во всех случаях выявлены нервы, кровеносные сосуды. При отсутствии третьих моляров (подгруппа 1а) определялась преимущественно рыхлая волокнистая соединительная ткань.

По результатам изучения архива компьютерной томографии питательное отверстие ретромолярного треугольника определяли чаще (86,1%; p≤0,01) при наличии третьего моляра, реже (6,7%) — при его отсутствии. Полученные данные позволяют утверждать, что ретромолярное питательное отверстие может содержать сосуды и нервы, значимые для иннервации и кровоснабжения третьего моляра. Мы предполагаем, что после удаления третьего моляра трофическая потребность данной области снижается, что приводит к инволютивным изменениям — склерозу и постепенному редуцированию ретромолярных питательных отверстий, что подтверждается их более низкой распространенностью (6,7%; p≤0,01) при отсутствии третьего моляра.

Язычные питательные отверстия выше подбородочной ости определялись нами в области альвеолярной части нижней челюсти при наличии фронтальной группы зубов (подгруппа 2б) в 57% случаев. Не выявились при отсутствии фронтальной группы зубов (подгруппа 2а). Питательные отверстия располагались между центральным и латеральным резцом на уровне середины корней указанных зубов.

Питательные отверстия альвеолярной части нижней челюсти имели малый диаметр (≤1 мм). Зондируемая глубина составляла от 2 до 4 мм, определяется взаимосвязь с периодонтом центральных резцов. Во всех случаях (100%) в отверстии обнаруживался сосудисто-нервный пучок диаметром ≤1 мм (рис. 2).

На уровне мукогингивальной линии ветви язычного нерва участвовали в формировании сосудисто-нервного пучка питательных отверстий альвеолярной части, наблюдалась перекрестная иннервация в 55,2% случаев (рис. 3).

Поскольку при зондировании верхних язычных альвеолярных питательных отверстий определялась взаимосвязь с периодонтом резцов, мы предполагаем, что через данные отверстия проходят нервы, осуществляющие сенсорную иннервацию указанных зубов.

Язычные питательные отверстия на уровне подбородочной ости и латеральнее от нее определялись нами в обеих группах исследования. Как правило, в этих питательных отверстиях выявлялись преимущественно сосуды из бассейна подъязычной артерии. В большинстве случаев удавалось выделить ветви челюстно-подъязычного нерва на значительном удалении от указанных отверстий, однако продолжения челюстно-подъязычного нерва вглубь язычных питательных отверстий нижней челюсти выявлено не было.

Следует также отметить, что из-за сложности анатомического доступа состав сосудисто-нервных пучков питательных отверстий подбородочной ости и латеральнее от нее не был определен эндоскопически в 20,0% случаев в подгруппе 2а и в 35,7% — в подгруппе 2б. Тем не менее в обеих подгруппах визуально определялись нервы: в подгруппе 2а — в 26,6% случаев, в подгруппе 2б — в 7,1%. Они имели распространение в межмышечных пространствах дна полости рта.

При изучении архива мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) верхнего отдела альвеолярной части нижней челюсти нами выявлена группа язычных питательных отверстий. Данные отверстия наблюдались чаще (65%; p≤0,01) в подгруппе 2б при наличии фронтальной группы зубов нижней челюсти. Реже (3%) отверстия встречались при отсутствии прилегающих зубов. Отмеченная особенность может быть связана с явлениями атрофии альвеолярной части, где расположена данная группа отверстий. Питательные отверстия альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти направлены в сторону верхушечных отверстий резцов. На МСКТ выявить взаимосвязь указанного микроканала и верхушечных отверстий прилегающих зубов не представляется возможным. Однако у большинства пациентов они направлены в сторону верхушечных отверстий резцов.

В области подбородочной ости нами выявлены отверстия, которые определялись с одинаковой частотой при наличии и отсутствии передней группы зубов. Как правило, данные отверстия непарные, имеют размер 1,2±0,55 мм. Длина отверстий составляла 9±3,35 мм. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов. Язычные питательные отверстия определялись с одинаковой частотой в обеих подгруппах исследования: в подгруппе 2а — 96% и в подгруппе 2б —в 92% случаев.

Латерально от подбородочной ости нами также выявлены питательные отверстия. Как правило, данные питательные отверстия располагались билатерально на уровне двубрюшной (f. digastricus) ямки нижней челюсти. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов, однако взаимосвязи указанных микроканалов и верхушечных отверстий резцов выявлено не было. Питательные отверстия латеральнее подбородочной ости определялись с разной частотой в обеих подгруппах исследования: в подгруппе 2а — в 65% случаев и в подгруппе 2б — в 78%.

Местное обезболивание при удалении третьих моляров нижней челюсти проводили с применением трех комбинаций методов.

При проведении мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии (подгруппа 1а) операция удаления третьих моляров была полностью безболезненной в 69,1% случаев. Данная комбинация методов наименее эффективна (p≤0,01). При проведении дополнительной инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника (подгруппа 1б) вмешательства были полностью безболезненны в 84,6% случаев. При проведении дополнительной внутрикостной анестезии треугольника (подгруппа 1в) случаев недостаточного обезболивания зафиксировано не было. При этом обезболивание было наиболее эффективным — в 95% случаев (p≤0,01) (рис. 4).

В настоящем исследовании при обезболивании резцов нижней челюсти применяли три комбинации методов местного обезболивания. Наиболее эффективным методом обезболивания при удалении резцов была интралигаментарная анестезия (рис. 5).

В подгруппе 2 В обезболивание было эффективным в 89,2% случаев. Незначительная болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдалась в 10,8% случаев. Случаев выраженной боли выявлено не было. Язычная инфильтрационная анестезия, выполнявшаяся двумя способами — локально в области удаляемого зуба (подгруппа 2а) и с двух сторон от средней линии (подгруппа 2б) — имела различную эффективность. Проведение двусторонней инфильтрационной анестезии с язычной стороны было эффективней по сравнению с локальным обезболиванием: 85,7 и 72,2% соответственно (p≤0,01). Случаи незначительной болезненности были реже (p≤0,01) в подгруппе 2б — в 12,2% случаев и чаще в подгруппе 2а — в 20,4%. Большая эффективность при проведении двусторонней инфильтрационной анестезии может быть обусловлена большим объемом вводимого анестетика и диффузией анестетика через язычные отверстия нижней челюсти.

Таким образом, область ретромолярного треугольника и язычная поверхность нижней челюсти содержат ряд питательных отверстий, в которых проходят нервы, значимые для проведения местного обезболивания зубов. В дистальной части ретромолярного треугольника нижней челюсти находится питательное отверстие, содержащее сосудисто-нервный пучок, который имеет взаимосвязь с нижнечелюстным нервом. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти находятся питательные отверстия, в которых проходят ветви язычного нерва. Через эти каналы подъязычная ветвь язычного нерва достигает периодонта резцов и, вероятно, участвует в их сенсорной иннервации. Эти данные подтверждаются результатами, полученными при изучении архива рентгенологического обследования пациентов. Местная анестезия ретромолярного треугольника с использованием методов инфильтрационной и внутрикостной анестезии существенно повышает эффективность обезболивания при удалении третьих моляров. Двусторонняя инфильтрационная анестезия с язычной и вестибулярной сторон альвеолярной части нижней челюсти наиболее эффективна при удалении резцов нижней челюсти.