В настоящее время существует множество методик по отбеливанию зубов, содержащих в качестве активных компонентов перекись водорода и карбамида различных концентраций, активируемых лазером, галогеновым, ультрафиолетовым или плазменным источниками света.

Многие исследователи отмечают эффективность различных отбеливающих средств [6]. Однако перекись водорода оказывает отрицательное влияние на морфологию эмали, способствуя возникновению очагов деминерализации [5, 11]. По мнению C. Pinto и соавт. [8], высококонцентрированные препараты перекиси водорода и карбамида уменьшают твердость эмали и увеличивают шероховатость ее поверхности. Применение различных отбеливающих систем повышает чувствительность зубов за счет увеличения проницаемости эмали. Так, у пациентов после проведения профессионального отбеливания регистрируют гиперестезию от температурных раздражителей в 5% случаев [2, 9]. Исследования, проведенные L. Walsh [13], свидетельствуют о том, что применение различных отбеливающих систем вызывает поражение мягких тканей полости рта. По мнению I. Rotstein и соавт. [12], отбеливающие средства высокой концентрации отрицательно воздействуют на твердые ткани зуба, в которых значительно уменьшается содержание кальция и фосфора. Следует отметить, что проведение профессионального витального отбеливания зубов системой Apollo, активируемой плазменным источником света, приводит к увеличению выхода из эмали в биоптаты общего и ионизированного кальция, фосфата, магния, железа и общего белка, что свидетельствует об увеличении проницаемости эмали. Кроме того, профессиональное отбеливание способствует увеличению активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз в смешанной слюне пациентов, что уменьшает реминерализующий потенциал ротовой жидкости [1].

Таким образом, большинство препаратов перекиси водорода или карбамида дают положительный эффект, заключающийся в отбеливании, но могут оказывать негативное влияние на структуру эмали и мягкие ткани полости рта. В этой связи, не только лечение дисколоритов, но и профилактика осложнений, возникающих после отбеливания, являются актуальной проблемой терапевтической стоматологии.

Поэтому целью исследования явилась оценка влияния отбеливающей системы, содержащей 25% перекись водорода, и профилактических средств на твердые и мягкие ткани полости рта.

В исследовании приняли участие 15 человек в возрасте от 18 до 35 лет с флюорозом, гипоплазией, тетрациклиновыми зубами и цветом зубов темнее А3 по шкале Vita. До начала лечения всем пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта, включающую в себя обучение гигиене, удаление твердых и мягких зубных отложений. Для отбеливания зубов применяли профессиональную систему, содержащую 25% перекись водорода, активируемую ксеноновой металлогалоидной лампой, излучающей свет в диапазоне 350-400 нм. Пациенту перед началом процедуры обязательно надевали защитные очки, ретрактор для щек и защитные салфетки. Для защиты мягких тканей использовали «жидкий коффердам» (рис. 1).

Для достижения отбеливающего эффекта проводили одну процедуру (рис. 2).

После отбеливания зубов всем пациентам назначали реминерализующую терапию, включающую в себя применение зубной пасты с кальцием в течение 1 мес (в домашних условиях) и проведение 5 аппликаций 5% гелем гидроксиапатита в течение 20 мин (в условиях стоматологической клиники).

Цвет зубов до начала лечения и после процедуры отбеливания определяли по стандартной шкале Vita с реорганизованной последовательностью оттенков [1] (рис. 3).

Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью индекса эффективности гигиены полости рта РНР [10], состояние тканей пародонта - при помощи индекса РМА [7], для выявления гиперестезии зубов использовали субъективный и объективный методы.

О проницаемости эмали судили при помощи метода прижизненной кислотной биопсии В.К. Леонтьева и В.А. Дистеля [3], которую проводили до, после отбеливания зубов и применения профилактических средств. При практическом осуществлении кислотной биопсии на исследуемую область эмали, обработанную 3% перекисью водорода и высушенную, наклеивали кусочек липкой полиэтиленовой пленки с круглым окошком (рис. 4).

На «окно» дозирующей микропипеткой наносили каплю деминерализующей смеси (рН 0,37), которую по истечении 30 с убирали кусочком фильтровальной бумаги клиновидной формы, после чего добавляли 1 мл бидистиллированной воды, настаивали в течение 2 сут и исследовали на содержание химических веществ.

Все анализы проводили на автоматическом анализаторе (рис. 5).

Концентрацию общего кальция в биоптатах измеряли комплексонометрическим методом с индикатором крезолфтолеином (Moorhad, Briggs, 1979). Содержание фосфата определяли на основании метода Daly Eringhausen (1972) в модификации Wang, а концентрацию железа в пробах эмали - феррозиновым методом [4].

Исходное среднее значение цвета зубов пациентов по шкале Vita составило 9,50±0,29. После витального профессионального отбеливания зубов произошло достоверное (р<0,001) улучшение их цвета (1,25±0,25) (рис. 6).

После лечения индекс РНР достоверно (р<0,001) снизился с 0,93±0,06 до 0,63±0,05. Использование комплекса профилактических средств способствовало дальнейшему уменьшению показателя данного индекса до 0,43±0,05 (р<0,01).

Применение профессиональной отбеливающей системы способствовало недостоверному (р>0,2) увеличению индекса РМА с 5,42±0,40 до 6,23±0,37. После использования зубной пасты с кальцием и 5% геля гидроксиапатита индекс РМА стал равен 1,17±0,24 (р<0,001).

Следует отметить, что пациенты до начала исследования не отмечали повышенной чувствительности зубов. После отбеливания зубов у 6% участников исследования появилась гиперестезия на температурные раздражители. После использования комплекса профилактических средств пациенты не отмечали гиперчувствительности зубов.

Результаты лабораторного исследования продемонстрировали, что после профессионального отбеливания зубов у пациентов наблюдалось достоверное (p<0,02) повышение выхода общего кальция в биоптаты с 1,06±0,0,02 до 1,14±0,02 ммоль/л. Содержание данного элемента после применения комплекса профилактических средств составило 0,50±0,02 ммоль/л (p<0,001).

Кроме того, выход фосфата увеличился с 0,22±0,02 до 0,28±0,02 ммоль/л (р<0,05). После применения зубной пасты с кальцием и 5% геля гидроксиапатита концентрация фосфата в биоптатах составила 0,10±0,02 ммоль/л (p<0,001).

Применение профессиональной отбеливающей системы способствовало достоверному (р<0,001) снижению выхода железа в биоптаты эмали с 0,76±0,02 до 0,48±0,03 мкмоль/л. Использование профилактических средств привело к снижению концентрации данного микроэлемента в биоптатах до 0 (p<0,001).

Клиническое проведение профессионального отбеливания зубов системой, содержащей 25% перекись водорода, активируемой ксеноновой металлогалоидной лампой, продемонстрировало, что данный метод является эффективным для улучшения цвета витальных зубов пациентов с дисколоритами в условиях стоматологического кабинета. Применение профессиональной системы отбеливания способствовало изменению цвета зубов на 8,3 оттенка по шкале Vita, при этом эффективность отбеливания составила 87%.

Так, после проведения лечения и применения комплекса профилактических средств у пациентов регистрировали достоверное (p<0,001) улучшение гигиены полости рта.

Следует отметить, что после применения метода профессионального отбеливания на стоматологическом приеме отмечалась тенденция повышения индекса РМА на 15% (р>0,2). Тогда как после использования комплекса профилактических средств индекс РМА достоверно (р<0,001) снизился. Аналогичные данные были получены X. Yu и соавт. [14]: применение перекиси водорода высокой концентрации с использованием «жидкого коффердама» безопасно для мягких тканей полости рта.

После применения метода отбеливания пациенты отмечали в 6% случаев гиперчувствительность к температурным раздражителям, а после использования комплекса профилактических средств гиперестезия выявлена не была.

Так, после отбеливания зубов у всех пациентов увеличился выход общего кальция, фосфора и железа в биоптаты, что свидетельствовало о деминерализующем действии геля на эмаль и об увеличении проницаемости зубов. Тогда как, по данным Zhu Haiwei и соавт. [15], после применения препарата, содержащего перекись водорода высокой концентрации, отмечается тенденция увеличения выхода кальция и фосфора из эмали. По нашим данным, после проведения профессионального отбеливания зубов в биоптатах эмали регистрируется достоверно (p<0,001) низкая концентрация железа. Поскольку оно способствует окрашиванию коронок зубов, то логично, что при отбеливании его количество в эмали уменьшается и зубы, в свою очередь, становятся светлее.

После использования зубной пасты с кальцием и геля с 5% гидроксиапатитом произошло достоверное уменьшение выхода в биоптаты всех химических элементов, что способствовало улучшению состояния эмали и ее реминерализации. По нашему мнению, применение профилактических средств, содержащих кальций и фосфаты, снижает проницаемость эмали и повышает ее резистентность. В настоящее время при разработке средств профилактики большое внимание уделяется гидроксиапатиту высокой дисперсности, что обусловлено его сродством к минеральным компонентам костной ткани. Так, при применении препаратов гидроксиапатита кальций и фосфат, входящие в его состав, а также сам гидроксиапатит проникают в микропространства деминерализованной эмали, встраиваются в кристаллическую решетку эмали и способствуют ее реминерализации.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что препараты перекиси водорода и карбамида высокой концентрации, входящие в состав различных отбеливающих систем, отрицательно влияют на структуру эмали, увеличивая ее проницаемость, способствуют появлению гиперестезии дентина. Это диктует необходимость использования индивидуально подобранных профилактических препаратов, содержащих гидроксиапатит, что позволяет предупредить возникновение осложнений и обеспечить стабильность полученного отбеливающего эффекта.