Изучение сочетанных поражений полости рта и внутренних органов занимает видное место среди проблем стоматологии, так как позволяет отразить сущность генеза многих заболеваний, проявляющихся в полости рта. Нарушение саногенических механизмов при заболеваниях внутренних органов и систем непременно приводит к поражению органов полости рта [5]. Изменения, возникающие при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), встречаются довольно часто, что обусловлено единством функции пищеварительного тракта, началом которого является полость рта [1]. Исследования, проводимые стоматологами и гастроэнтерологами, свидетельствуют не только о том, что изменения в полости рта и в органах пищеварения могут существовать одновременно, но и о том, что изменения в полости рта могут явиться ранним диагностическим признаком заболевания организма и стать первичными «органами-мишенями» при патологии [3]. При этом заболевания ЖКТ могут быть важным пусковым моментом, обусловливающим патологические изменения в полости рта.

Нарушения желудочного кислотообразования являются причиной многих кислотозависимых заболеваний, среди которых заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром неязвенной функциональной диспепсии), а также пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ). В последние годы значительно возросло внимание, уделяемое патологии пищевода, а ГЭРБ признана болезнью XXI века мировым сообществом гастроэнтерологов. Согласно классификации ВОЗ, ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с последующим развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [7]. В настоящее время ГЭРБ относится к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%, причем тенденция к снижению частоты этих заболеваний прослеживается в развитых странах, но не является, к сожалению, характерной для жителей России [6].

Актуальность данной проблемы заключается также в разнообразии клинической картины, обусловленной наличием как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику и требуют совместной работы врачей разного профиля [7]. Клинические исследования подтверждают взаимосвязь патологии пищевода и изменений, возникающих в полости рта [8].

Большинство авторов признают ведущую роль в возникновении патологии полости рта при ГЭРБ воздействия соляной кислоты, вызывающей местное раздражение тканей и параллельному включению нейронально-управляемого вагусного рефлекса [4]. У больных, страдающих ГЭРБ, в первую очередь изменяются состав и свойства слюны. Известно, что слюна входит в состав предэпителиальной защиты антирефлюксного барьера и играет защитную роль при действии соляной кислоты на ткани полости рта и слизистую оболочку пищевода. [2] При ГЭРБ происходит смещение рН смешанной слюны в кислую сторону, что снижает насыщенность слюны кальцием и приводит к растворению эмали. В связи с этим изменения твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ характеризуются развитием эрозий эмали, которые определяют как убыль твердых тканей зуба вследствие непосредственного воздействия кислоты.

В настоящее время существует достаточное количество реставрационных пломбировочных материалов, позволяющих восстановить форму, цвет и внешний вид зуба. Но у данной категории больных лечение стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднено из-за незначительных клинических проявлений на ранних стадиях заболевания и полиморфной клинической картины поражения вследствие агрессивного воздействия кислого рефлюктанта на твердые ткани зубов.

Учитывая недостаточную изученность данной проблемы и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности, представляется целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования с целью оценки качества пломбирования эрозии эмали зубов у больных с ГЭРБ.

Обследованы 88 пациентов в возрасте от 16 до 75 лет (средний возраст пациентов составил 37,0±0,2 года) с ГЭРБ различной степени тяжести.

Оценивая состояние твердых тканей зубов, определяли наличие и состояние пломб, кариозных и некариозных поражений. Особое внимание уделяли диагностике эрозии твердых тканей зуба и повышенной стертости зубов. В исследовании мы использовали классификацию Hickel (1993), учитывающую многообразие этиологических факторов, приводящих к развитию эрозии твердых тканей зубов (табл. 1).

Также применяли систему оценки эрозии Eccles и Jenkins (1974), основанную на определении потери характерных черт поверхности и глубины повреждения у каждого исследуемого зуба с нарушением эстетических параметров (табл. 2).

Если у одного обследуемого встречалась различная степень тяжести эрозии на разных зубах, нами регистрировалась наиболее тяжелая форма эрозии эмали.

При лечении эрозии I степени по Ecсles применяли метод реминерализующей терапии участков поражения раствором BV (Боровского-Волкова). Механизм лечебного действия материала заключался в последовательном введении в структуру очагов поражения растворимого соединения кальция, а затем фосфата с образованием в результате химической реакции между ними кристаллов брушита, близких по составу к гидроксиапатиту эмали зубов.

Более глубокие и обширные эрозии твердых тканей зубов пломбировали светоотверждаемым композиционным материалом Spectrum TPH3 (фирмы «Dentsply») в Cbflow-технике с применением низкомодульного композиционного материала X-flow («Dentsply») в качестве адаптационного слоя. Spectrum TPH3 является светоотверждаемым композитом класса микрогибридов. В качестве наполнителя в материал добавлено бариевое стекло и спеченный кремний, средний размер частиц наполнителя 0,8 мкм. Наполненность по массе 77%. Материал обладает широкой цветовой гаммой, обусловленной наличием опакового оттенка для имитации дентина, оттенка эмали и прозрачного оттенка. Материал хорошо полируется, удобен в работе, обладает низкой усадкой и надежной адгезией к тканям зуба.

Качество реставраций определяли по критериям прямой клинической оценки композитных реставраций (US PUBLIC HEALTH SERVICE) на следующий день после постановки и через 6 мес со дня проведения реставрации. Оценочные тесты и USPHS-критерии учитывали краевую адаптацию, анатомическую форму, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев полости, шероховатость поверхности.

В ходе обследования у 77,3% больных ГЭРБ была диагностирована эрозия эмали различной степени тяжести. Повышенная чувствительность была достоверно отмечена у 51,1% обследуемых. Следует подчеркнуть, что у больных с наиболее тяжелой формой ГЭРБ достоверно чаще встречались эрозии эмали III степени по Eccles. Это может быть связано с длительностью течения основного заболевания, а также с количеством и длительностью кислых рефлюксов.

I степень эрозии твердых тканей зуба на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, клыков и премоляров верхней и нижней челюсти была нами диагностирована как убыль твердых тканей зуба чашеобразной формы с гладким дном и четко обозначенными границами в пределах эмали, с потерей поверхностного блеска, а также наличием белесоватых полос на ее поверхности. Зондирование этих участков было болезненно. Такая клиническая картина отмечена у 45,4% пациентов (рис. 1).

Эрозия твердых тканей зуба II степени была отмечена на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, клыков и премоляров верхней и нижней челюсти у 19 (21,6%) человек. Для II степени характерным было наличие обширных чашеобразных повреждений, с гладкой, вогнутой поверхностью и обнажением дентина менее чем на ¹/3 поверхности зуба (рис. 2).

Эрозия зуба III степени была отмечена на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, клыков и премоляров верхней и нижней челюсти у 10 (11,4%) пациентов с наиболее тяжелой формой сопутствующей патологии. Для этой степени характерно наличие обширных чашеобразных повреждений с гладким дном и обнажением дентина более чем на ¹/3 поверхности зуба (рис. 3).

Повышенная стертость зубов с нарушением их структуры, увеличенная резцовая прозрачность, вогнутость режущего края передней группы зубов, округление резцовых краев, незначительная потеря эмали с небной поверхности резцов и клыков верхней челюсти была обнаружена у 14 (15,9%) пациентов (рис. 4).

В лечении эрозии эмали I степени по Eccles у 10 (14,4%) больных применяли реминерализующую терапию материалом BV. Оценку эффективности лечения проводили по субъективным ощущениям пациента. Курс лечения состоял из 5-7 процедур. После лечения у всех пациентов отмечалось отсутствие жалоб на повышенную чувствительность зубов.

Эрозии эмали II и III степени по Eccles пломбировали светоотверждаемым композитным материалом Spectrum TPH3 («Dentsply») в Cbflow-технике с применением низкомодульного композиционного материала X-flow («Dentsply»). При осмотре реставраций на следующий день после лечения по критерию «краевая адаптация» 100% реставраций соответствовали оценке Alfa и 100% соответствовали анатомической форме. Последнюю оценивали визуально, осматривая вестибулярную поверхность зубов. Наличие вторичного кариеса в области реставраций также оценивали визуально и с помощью дополнительных методов исследования, принятых в терапевтической стоматологии. Проявлений вторичного кариеса у края пломбы не было отмечено при осмотре (100% Alfa). Определение цвета реставрации проводили по расцветке VITA. Критерию «соответствие цвета» также была поставлена оценка Alfa в 100% случаев. Реставрации соответствовали цвету, оттенку и световой проницаемости прилежащим структурам зуба. Изменения цвета краев полости нами не отмечено на следующий день после лечения ни у одного больного (оценка критерия Alfa в 100% случаев). Шероховатость поверхностей реставраций оценивали с помощью стоматологического зонда. По данному критерию 100% реставраций во всех обследованных группах соответствовали оценке Alfa. Их поверхность была аналогична полированной эмали.

Таким образом, на следующий день после лечения все реставрации соответствовали критериям Alfa - прямой клинической оценке композитных реставраций по всем характеристикам (рис. 6).

При осмотре реставраций через 6 мес со дня постановки нами были получены данные, представленные на рис. 7.

По критерию «краевая адаптация» 3,4% реставрациям была поставлена оценка Bravo, указывавшая, что реставрация имела нарушение краевого прилегания к тканям зуба. Анатомическая форма проведенных реставраций была сохранена в 96,6% случаев, и лишь у 3,4% определялся критерий Bravo, т.е. наблюдалось изменение объема реставрации. Проявления кариеса, смежного с краем пломбы, во всех исследуемых группах больных не отмечалось. По критерию «соответствие цвета» 18,6% реставраций были изменены в цвете и не соответствовали прозрачности прилегающих тканей зуба (критерий Bravo). В остальных случаях была поставлена оценка Alfa. Следует отметить, что изменение цвета сочеталось с нарушением краевой адаптации и шероховатостью поверхности реставрации. Изменение цвета краев полости было диагностировано в 20,3% случаев (критерий Bravo). По критерию «шероховатость поверхности» 66,1% реставраций соответствовали оценке Alfa. Их поверхность была аналогична полированной эмали. В 33,9% случаев выполненные реставрации соответствовали оценке Bravo. Поверхность этих пломб соответствовала поверхности, содержащей субмикронный наполнитель. В связи с этим возникала необходимость повторного шлифования и полирования поверхностей ранее выполненных реставраций.

Проведенное клиническое исследование позволило сделать вывод, что эрозия эмали зуба является наиболее часто (77,3%) встречающейся патологией при ГЭРБ.

Анализируя по критериям прямой клинической оценки композитных реставраций проведенное лечение, можно отметить, что в целом выполненные реставрации отвечали всем оценочным тестам и USPHS-критериям, учитывая общую сопутствующую патологию и рецидивирующий характер течения ГЭРБ, проявляющейся кислым забросом в полость рта и смещением рН слюны в кислую сторону.

Данные литературы и собственный клинический опыт показали, что правильная и своевременная диагностика изменений, происходящих в полости рта, выбор современных средств терапии и особенности ее проведения при ГЭРБ являются актуальными вопросами практической стоматологии.

В связи с этим нами рекомендовано обязательное посещение больным с ГЭРБ врача-стоматолога 1 раз в 3-6 мес с целью тщательного осмотра полости рта, а также проведения реминерализующей терапии и коррекции ранее выполненных реставраций.