Неотъемлемой частью современной пародонтологии являются хирургические вмешательства: лоскутные операции, пластика уздечек и тяжей слизистой оболочки полости рта, коррекция размеров преддверия полости рта, закрытие рецессии десны [2], увеличение объема кератинизированной десны. Пластическая пародонтальная хирургия решает достаточно сложные проблемы коррекции анатомии слизистой оболочки полости рта [5, 6].

Проблема хирургического устранения рецессии десны еще далека от своего разрешения, из общего числа всех заболеваний пародонта на долю рецессии десны приходится 10%.

Десневая рецессия увеличивается с возрастом: встречается в различных проявлениях от 8% у детей, приближаясь к 100% после 50 лет. Рецессия может быть физиологическим процессом старения, а также результатом прогрессирующих воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта [3].

Различная по своей форме и глубине, эта патология пародонта поставила ученых перед необходимостью разработки методов и средств, позволяющих наиболее эстетично устранять различные формы данной патологии пародонта. Помимо косметических недостатков, для рецессии десны характерны гиперчувствительность шеек зубов и кариозные процессы эмали и цемента корня зуба [8].

Рецессия десны представляет собой ограниченную атрофию тканей пародонта, проявляющуюся клиновидным или овальным снижением высоты десны с вестибулярной поверхности и обнажением корня зуба без явления воспаления. В результате рецессии десны происходит потеря маргинальной ткани и альвеолярной кости на выпуклостях корня в щечной, язычной и небной проекциях.

Ряд ученых определяют рецессию как «гингиво-пародонтальную атрофию». Как правило, при рецессии нет воспаления, десна бледно-розового цвета и чаще всего она появляется в тех местах, где компактная пластинка альвеолы имеет фенестрацию.

В этой ситуации может возникнуть прободение (нарушение целостности) десны, (трещина или щель Штильмана (Stillman’s Clefts), которая чаще напоминает разрез десневого края и может быть различных размеров. Штильман описал данное явление как результат травмы, хотя иногда оно может встречаться и при воспалительно-эрозивном процессе маргинальной десны.

Образование уплотненного десневого валика - (фестон Маккола (McCall’s festoon) есть результат адаптации десны, который чаще всего бывает выражен на вестибулярной поверхности в области клыка и премоляров. Вначале цвет и консистенция десны в области валика нормальные, позже при аккумуляции пищевых остатков на десневом крае возникают вторичные воспалительные изменения.

Существует несколько теорий возникновения рецессии десны, в которых рассматриваются как генетические факторы, так и влияние экзогенных раздражителей. Одной из наиболее популярных теорий является генетическая. Гингивоальвеолярная атрофия возникает первично после прорезывания зубов, так как генетически закладывается неправильное соотношение размеров, формы (признаков искривления) корней по отношению к толщине кости альвеолярного отростка челюсти.

После прорезывания зубов под слизистой оболочкой образуются клинически не выявленные участки костной резорбции, а также свищевые ходы над корнями. В период функционирования зуба и с возрастом у пациента наступает истончение десневой связки и развиваются трофические нарушения, которые особенно увеличиваются при растягивании связок и при недостаточном объеме прикрепленной десны.

Одним из неблагоприятных анатомических факторов является анатомия коронки зуба, при которой экваториальная часть не выражена и близка по объему к пришеечной его части. В результате неправильного перераспределения жевательного давления на коронку зуба пришеечная поверхность и связочный аппарат зуба испытывают повышенную нагрузку.

Теория возникновения рецессии под влиянием экзогенных факторов учитывает влияние ортопедических конструкций на пародонт, влияние ортодонтических аппаратов, натяжение слизистых тяжей и уздечки, мелкого преддверия полости рта, скученности зубов.

Такие вредные привычки, как держание во рту ручки или карандаша, сосание языка и его переднее положение (инфантильный тип глотания), которое нередко сохраняется с раннего возраста, также могут влиять на состояние тканей пародонта. При такой ситуации язык упирается в язычную поверхность десны нижних резцов, что приводит к рецессии и последующему воспалению в этой области.

Быстропрогрессирующие процессы в тканях пародонта, особенно при ювенильных формах, а также хирургическое лечение (кюретаж, лоскутные операции и др.) могут способствовать десневой рецессии.

Глубокое резцовое перекрытие может являться также важным фактором, который приводит к обнажению шеек и корней зубов, так как данное состояние может способствовать механической травме маргинального края, особенно в области небной поверхности верхних резцов и вестибулярной поверхности нижних резцов.

По данным морфофункциональных исследований пародонта (реопародонтография и полярография), в области рецессии десны снижается исходный уровень парциального давления кислорода, что способствует течению дистрофических процессов. Для рецессии десны также характерно повышение сосудистого тонуса. Десневая рецессия может быть локальной и генерализованной. Локальная рецессия чаще возникает в местах низко прикрепленной уздечки или эпителиальных тяжей (складок) преддверия полости рта, при вестибулярном расположении зубов, чаще всего клыков.

Генерализованная рецессия возникает прежде всего при аномалии прикуса и мелком преддверии полости рта и конституциональных особенностях пациента. Нередко генерализованная рецессия является результатом длительно протекающего пародонтита без выраженных пародонтальных карманов, также атипичных форм проявления быстропрогрессирующего пародонтита, при котором потеря десны может быть единственной жалобой пациента.

Данный процесс встречается у пациентов при недостаточном объеме прикрепленной десны, вестибулярном расположении анатомически крупных зубов и выраженном сокращении круговой мышцы губы (чаще всего это встречается у актеров, оперных певцов и у представителей других специальностей, где необходима профессиональная дикция и постоянная работа мимической мускулатуры).

Нередко образованию десневой рецессии способствует травматическая ситуация (перегрузка зуба, наличие супраконтактов) в тех участках, где возникают боковые силы.

При несоблюдении правил чистки зубов зубной щеткой рецессия десны появляется как результат хронической травмы десневого края [5, 9].

В современной классификации по ВОЗ (Женева, 1997) выделяют рецессию постинфекционную, послеоперационную, генерализованную, локализованную и неуточненной этиологии (идиопатическую).

Наиболее популярной для клинициста считается классификация рецессии десны, предложенная Р. Миллером в 1985 г. Автор различает четыре класса рецессии, основными критериями которой являются ширина и длина потери десны.

Класс 1 - узкая или широкая рецессия на уровне зубодесневого соединения без его структурных нарушений.

Класс 2 - узкая и широкая рецессия на уровне зубодесневого соединения с нарушением его целостности. Костная ткань в области корня исследуемого зуба не изменена.

Класс 3 - уровень рецессии ниже зубодесневого соединения, имеется резорбция кости в области корня исследуемого зуба.

Класс 4 - самая тяжелая форма рецессии десны. Зубодесневое соединение полностью отсутствует, резорбция кости не только отмечается в области корня исследуемого зуба, но и захватывает межальвеолярную область.

Различные методики, предложенные для устранения косметических дефектов десны, были объединены термином «периодонтальная пластическая хирургия». Этот термин был предложен Миллером в 1969 г. Автор считает, что «пародонтальная пластическая хирургия - это целое направление в пародонтологи, использующее хирургические методы для коррекции анатомических или травматических деформаций десны и альвеолярной кости» [15].

На сегодняшний день прогноз десневой пластики считается благоприятным в отношении рецессии I и II классов. Хирургические операции для закрытия дефектов III и IV классов малоперспективны. В настоящее время возможности пародонтальной хирургии все более расширяются с появлением усовершенствованных хирургических методик и средств, стимулирующих репаративные процессы мягких тканей.

Современные материалы и средства, используемые для пластических операций на пародонте, претерпели значительные изменения. Можно по праву говорить о микрохирургии пародонта, так как для современных оперативных вмешательств используются микроскопы, микрохирургический инструмент и усовершенствованный шовный материал [7].

В настоящее время в пародонтальной хирургии выделилось достаточно перспективное направление - методика направленной регенерации тканей (НТР) с использованием мембран, выполняющих барьерную функцию. НТР позволяет улучшить отдаленные результаты хирургических вмешательств за счет более совершенной трансформации кровяного сгустка под мембраной [18].

Еще одна группа хирургических методик обособилась относительно недавно - использование матриксных протеинов как факторов роста. К этой группе относится методика с использованием аллодермы и эмдогейна. Исследования матриксных протеинов находятся на ранних этапах. Первые клинические испытания были проведены в 1991 г.

Следует отметить, что в ходе периодонтальной регенерации происходит восстановление альвеолярной кости, цемента и периодонтальной связки зуба (Американская академия пародонтологии, 1993).

Одним из важных условий успешного закрытия рецессии десны является создание достаточного объема кератинизированной ткани.

Прикрепленная десна покрыта многослойным плоским эпителием, состоящим из базальной мембраны, базалиоцитов, базального и шиповидного слоев, нескольких рядов полигональных клеток и кератинизированного слоя, где находятся кератиноциты. Такое строение способствует тому, что эта часть альвеолярной десны является «буферной зоной» и выполняет амортизирующую и защитную функции для зубов и более глубоких слоев пародонта.

По данным некоторых авторов [2, 12], ширина кератинизированной десны должна быть не менее 2 мм.

В 80-х годах прошлого века к основным методикам, используемым для увеличения объема кератинизированной десны, причисляли вестибулопластику и десневой аутотрансплантат.

На сегодняшний день для увеличения объема кератинизированной десны используются различные процедуры, опыт ряда авторов [13] перечисляет следующие процедуры, способствующие увеличению объема кератинизированной десны [1]:

1) расщепленно апекально направленный лоскут;

2) перемещение или полностью или частично расщепленного лоскута:

- латерально направленный;

- двойной сосочковый;

- множественный межзубный сосочковый лоскут;

3) свободный тканевый аутотрансплантат:

- десневой трансплантат с неба;

- подэпителиальный;

4) аллотрансплантат - аллодерма;

5) пластика уздечки и преддверия полости рта.

В своих статьях ряд авторов [15] указывают, что для выбора метода десневой пластики необходимо учитывать следующие параметры: количество зубов, ограничивающих область рецессии, ширину и глубину рецессии, расположение рецессии в области моляров [13], дополняет этот перечень несколькими условиями: объем и толщина кератинизированной десны, граничащей с областью рецессии, соотношение между высотой междесневых сосочков, примыкающих к области рецессии, местоположение рецессии по отношению к области улыбки, необходимость десневой пластики после реставрации или ортопедического лечения зубов [4].

В своих статьях авторы [9, 10, 14] отмечают, что для успешного закрытия рецессии десны донорская ткань должна иметь следующие характеристики: необходим достаточный объем кератинизированной ткани, ширина ее должна быть не менее 1 мм, поверхность альвеолярной кости на донорском участке должна быть без признаков резорбции.

В литературе разные авторы [11, 16-18] ссылаются на разнообразные параметры, подтверждающие успешный результат десневой пластики. К критериям успешной пластики десны относят следующие клинические показатели: в области рецессии десневой край находится на уровне цементно-эмалевой границы зуба, глубина десневой борозды не превышает 1 мм, нет кровоточивости при зондировании. Важным показателем успешной пластики рецессии десны является увеличение объема кератинизированной (прикрепленной) десны.