Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ассоциирован с увеличенным риском развития злокачественных поражений различных органов, что связано с иммуносупрессией и трансактиваторной вирусной транскрипцией белка, влиянием сочетанных вирусных инфекций (герпеса простого, Эпштейна-Барр) и канцерогенов. Успехи в лечении ВИЧ-инфекции (применение высокоактивной антиретровирусной терапии - ВААРТ) привели к существенным изменениям как распространенности злокачественных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) у ВИЧ-инфицированных, так и прогноза этих заболеваний.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди ВИЧ-позитивных лиц варьирует в зависимости от путей передачи ВИЧ, географического фактора, влияния вирусных кофакторов, генетических мутаций, ВААРТ и, в некоторой степени, от особенностей сексуального поведения [9].

Саркома Капоши является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у пациентов со СПИД (по последней классификации 4В-5 стадий ВИЧ-инфекции). В настоящее время в результате использования ВААРТ число поражений саркомой Капоши у больных ВИЧ-инфекцией резко снизилось. Так, по данным аутопсии, в 2002 г. саркома Капоши регистрировалась лишь в 9,4% случаев по сравнению с 29,0% в 1987-1997 гг. [5]. Ретроспективные наблюдения зарубежных ученых показали, что заболеваемость саркомой Капоши снизилась в 5,5 раза в 1996-2002 гг. (334,6 случая на 100 000 человеко-лет) по сравнению с 1990-1995 гг. (1838,9 случая) (рис. 1) [7].

Пусковым механизмом развития саркомы Капоши считают активацию тат-протеина ВИЧ вместе с вирусом простого герпеса типа 8. Чаще (до 60%) встречается у мужчин. У женщин на стадии СПИД саркому Капоши регистрируют в 2% случаев, при этом ее клиническое течение более агрессивное.

Трансформация саркомы из пятна в узловую форму служит индикатором тяжелой иммунодепрессии. Так, среднее значение числа СD4-лимфоцитов у 90% больных СПИД с узловой саркомой Капоши полости рта было не более 0,07·10⁹ клеток на 1 л крови [12].

На ранних этапах развития саркомы, по данным Б.М. Груздева [3], в крови больных наблюдаются резкие нарушения цитокинопосредованной клеточной кооперации, гиперактивация клеточного иммунитета на фоне сниженной функциональной активности естественных клеток-киллеров. Поздние стадии саркоматозного процесса сопровождаются высокой степенью ассоциации с маркерами HHV-8 (герпесвирус типа 8).

Большинство больных, не получающих ВААРТ, умирают через 18 мес после постановки диагноза саркомы Капоши, хотя причиной смерти могут явиться другие вторичные, оппортунистические заболевания [3].

Гистологически саркома Капоши состоит из двух компонентов - сосудистого и веретеноклеточного. Ранние саркоматозные поражения представлены в основном сосудистым компонентом; более поздние стадии характеризуются пролиферацией преимущественно веретеновидных клеток.

Клинически опухоль проявляется в форме первичных красных/синеватых пятен, постепенно группирующихся в узлы, экзофитные опухоли. Очаги поражения чаще множественные. Изъязвления обычно появляются на узловой стадии саркомы, при этом поражая обширные области мягких и костных тканей. На лице в основном локализуется на кончике носа, вокруг глазницы, за ухом или в наружном слуховом проходе. Наиболее частая локализация саркомы Капоши в полости рта - область твердого и мягкого неба, глотки, язык (рис. 2, 3).

В качестве паллиативного метода лечения злокачественных опухолей ЧЛО наиболее перспективным является метод низкоинтенсивного лазерного излучения, который достаточно эффективно используется за рубежом (Р. Robertson и соавт., 1988) у больных ВИЧ с саркомой Капоши еще с середины 80-х годов прошлого века, а также папиллом, кондилом различной локализации, в том числе лица и полости рта.

Наиболее эффективной методикой лечения саркомы Капоши у больных с ВИЧ/СПИД оказалось сочетание нескольких курсов терапии проспидином и даунозомом на фоне ВААРТ. При этом у больных не наблюдалась резистентность к проводимому лечению. Использование этой комплексной методики лечения сопровождалось выраженными положительными сдвигами в течении саркоматозного процесса, значительным увеличением продолжительности ремиссий (до 1 года) без заметных побочных эффектов [3].

Этиология и патогенез СПИД-ассоциированных лимфом определенно связаны с такими вирусами, как герпесвирус 8-го генотипа, ассоциированный с саркомой Капоши, и вирус Эпштейна-Барр, которые выявляют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-метод) [10, 13]. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (относится к неходжкинским лимфомам - НХЛ) считается наиболее распространенной ВИЧ-ассоциированной лимфоидной неоплазией полости рта. НХЛ различной локализации (в первую очередь головного мозга, ЧЛО) в среднем встречаются у 3% больных СПИД.

Многолетние наблюдения американских клиницистов показали, что за последние 18 лет инциденс НХЛ снизился в 2,7 раза - с 1066,2 случая на 100 000 человеко-лет в 1990-1995 гг. до 390,1 случая на 100 000 человеко-лет в 1996-2002 гг. [8] (см. рис. 1).

До внедрения ВААРТ у ВИЧ-позитивных больных НХЛ ЦНС и лимфома Беркитта встречались почти в 1000 раз чаще по сравнению с общей популяцией. В настоящее время НХЛ встречаются несколько реже (в 60-200 раз чаще, чем в популяции). У 3-5% больных СПИД лимфома является первой манифестацией ВИЧ-инфекции [2].

У ВИЧ-позитивных больных развиваются преимущественно агрессивные В-клеточные лимфомы: лимфома Беркитта (рис. 4),

Для СПИД-ассоциированных лимфом типичны первичные экстранодальные поражения желудочно-кишечного тракта, ЦНС, печени, реже - легких, кожи, яичка, сердца и др. Первичное поражение регионарных лимфоузлов выявляют примерно у 30% ВИЧ-больных [8].

Классификация ВИЧ-ассоциированных лимфом [1]

1. Лимфомы, также встречающиеся у иммунокомпетентных больных

Лимфома Беркитта

Классическая

С плазмоцитоидной дифференцировкой

Атипичная

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Центробластная

Иммунобластная

Экстранодальная MALT-лимфома маргинальной зоны (редко)

Периферическая Т-клеточная лимфома (редко)

Классическая лимфома Ходжкина

2. Лимфомы, встречающиеся преимущественно у ВИЧ-позитивных больных

Лимфома, первично ассоциированная с экссудатом!

Плазмобластная лимфома полости рта

3. Лимфомы, также встречающиеся при других иммунодефицитах!

Полиморфная В-клеточная лимфома (PTLD-подобная).

Приведенная классификация в некоторых пунктах отличается от классификаций ВОЗ, которые в свою очередь подвергаются постоянному пересмотру [13].

НХЛ обычно локализуются на небе, десне и вызывают подвижность зубов (в связи с поражением пародонтальной связки); субъективно - боль, парестезию. В начале процесса часто наблюдается лимфаденопатия шейных лимфоузлов [4].

Гистологическая картина СПИД-ассоциированных лимфом практически не отличается от таковой у ВИЧ-негативных (рис. 5, 6).

Диагностика злокачественных поражений ЧЛО у больных ВИЧ/СПИД

По мнению А.В. Пивник и соавт. [4], биопсия периферических лимфоузлов служит ранним, безопасным, надежным и не требующим больших затрат методом диагностики лимфаденопатий, в том числе дифференциальной диагностики НХЛ у больных СПИД.

Для дифференциальной диагностики различных видов лимфоидной неоплазии часто применяют иммуногистохимический метод (на срезах с парафиновых блоков) [6]. В качестве примера можно привести также часто развивающуюся у ВИЧ-больных лимфому Ходжкина) (рис. 7).

Молекулярная диагностика (ПЦР-метод) позволяет оценивать минимальное количество лимфоидных элементов, а также контролировать наступление ремиссии злокачественных новообразований при ВИЧ/СПИД [10, 13].

Основные моменты дифференциальной диагностики злокачественных опухолей ЧЛО при ВИЧ-инфекции приведены в таблице.

Эра ВААРТ позитивно повлияла на заболеваемость вторичными инфекциями, в том числе вирусными новообразованиями среди ВИЧ-больных [7]. Снижение числа CD4 Т-лимфоцитов до 0,05·109 клеток в 1 л крови значительно повышало риск развития саркомы Капоши, НХЛ различных органов и систем, включая ЧЛО. Данные риски были более низкими в период с 1996 г. (начало внедрения ВААРТ) по 2002 г. по сравнению с 1990-1995 гг. (с учетом возраста, расы, пола, способа ВИЧ-инфицирования). При этом уменьшение инциденса СПИД-ассоциированных злокачественных новообразований, начиная со второй половины 90-х годов XX века, коррелировало с ростом числа CD4-лимфоцитов в крови больных [8, 9].

Вместе с тем у ВИЧ-позитивных в течение последнего десятилетия наблюдается постепенный рост пораженности папилломавирусом человека различных органов, в том числе полости рта, что должно вызывать онкологическую настороженность клиницистов, так как этот вирус генетически ассоциирован с плоскоклеточной карциномой [11].

Важность проблемы вторичных злокачественных поражений ЧЛО на фоне ВИЧ-инфекции определяется высокой мутабельностью вирусов, сочетанием различных патогенов (микстинфекции) и связанной с этим затрудненной диагностикой, а также тем, что такие опухоли (например, лимфомы) часто являются первыми клиническими проявлениями перехода ВИЧ-инфекции в терминальную стадию (СПИД).

Несмотря на то что лечение большинства ВИЧ-связанных неоплазий проводится в онкологических стационарах (радио-, химиотерапия, хирургическое удаление), роль врача-стоматолога достаточно важна прежде всего как диагноста. Врачи-стоматологи наряду с отоларингологами способны идентифицировать эти поражения у больных с ВИЧ/СПИД на ранних стадиях. Основной задачей стоматологического лечения таких больных является санация полости рта с целью оптимизации ее микробиоценоза, профилактики возможных осложнений лучевой и химиотерапии - воспалительных/язвенных поражений слизистой оболочки полости рта, множественного кариеса.

Применение ВААРТ в России не должно вызывать эйфории у медицинских работников, лечащих ВИЧ-позитивных больных, потому что вирусные опухоли могут появляться и при достаточно высоком иммунном статусе (лимфома Беркитта, папилломы). Постоянно существует опасность развития генотипической резистентности штаммов ВИЧ к препаратам ВААРТ [8].

В этой связи онкологическая настороженность медицинских специалистов, включая врачей-стоматологов, при обследовании больных ВИЧ-инфекцией должна стать повседневным правилом, позволяющим диагностировать злокачественные новообразования на ранних стадиях и соответственно более эффективно проводить их лечение.