Сокращения:

ВДП — верхние дыхательные пути

ЛУПП — лазерная увулопалатопластика

РГО — ретроглоссальная область

РФО — ретрофарингеальная область

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

Введение

Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение ронхопатии (храпа), которая зачастую сопровождает более грозное заболевание — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [1]. Диагностический поиск помимо стандартного оториноларингологического осмотра, начинается с анкетирования пациента с использованием валидизированных опросников/шкал (STOP-BANG, Берлинский опросник, Эпворская шкала дневной сонливости), далее при высоком риске СОАС, по результатам анкетирования пациента направляют к врачу-сомнологу, который проводит обследование (кардиореспираторное мониторирование/полисомнографию и т.д.). Необходимо отметить, что золотым стандартом диагностики СОАС является именно стационарная полисомнография, которая дает необходимую информацию для того, чтобы подтвердить либо опровергнуть диагноз СОАС, а при утвердительном варианте определить степень заболевания (легкая/средняя/тяжелая), что принципиально важно для разработки дальнейшей тактики лечения [2—8].

Телерентгенография головы и шеи в боковой проекции с дальнейшей цефалометрией используется для диагностики ронхопатии и является неинвазивным, экономически выгодным методом, позволяет визуализировать костные и мягкотканные структуры верхних дыхательных путей (ВДП) и при необходимости дает возможность рассчитать расстояние между анатомическими областями и их соотношение относительно друг друга. Однако телерентгенография не дает трехмерного изображения, что снижает точное представление об объемном строении ВДП. В ряде исследований подтверждена значимость телерентгенографии в боковой проекции с целью оценки состояния ВДП, подъязычной кости, однако подсчет и анализ результатов измерения мягкого неба, небного язычка показали сомнительную достоверность [9—12].

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить мягкотканные структуры ВДП, в том числе измерить объем мягкого неба, объем языка, объем латеральных стенок глотки на уровне ретрофарингеальной области (РФО) от твердого неба до нижнего края мягкого неба и ретроглоссальной области (РГО) от нижнего края мягкого неба до основания надгортанника, сумму всех мягких тканей ВДП, а также площадь максимального сужения ВДП на уровне РФО и РГО [13]. Основным недостатком этого метода является его высокая стоимость, недостаточная оснащенность клиник таким оборудованием [14, 15].

Рентгенография шеи в боковой проекции позволяет получить данные о состоянии ВДП, однако точность метода ограничена. Одним из главных его минусов является невозможность оценить размеры мягкого неба, небного язычка в связи со сложностью их дифференцировки.

Компьютерная томографии челюстно-лицевой области позволяет оценить патологию зубочелюстной системы, околоносовых пазух, ВДП. Метод имеет ряд важных достоинств: доступность, быстрота диагностики (исследование занимает несколько минут), однако для оценки контуров мягких тканей (мягкого неба, небного язычка, языка и др.) без предварительного контрастирования неинформативен, в связи с наложением теней мягких структур друг на друга. Необходимым условием адекватной морфометрии мягкотканных структур глотки является отграничение их друг от друга на серии сканов, что лучше всего достигается при нанесении рентгеноконтрастного порошка на мягкое небо, язычок, корень языка, небные дужки непосредственно перед рентгенологическим исследованием.

Цель исследования — оценка возможности применения компьютерной томографии челюстно-лицевой области с предварительным контрастированием мягкотканных структур глотки в диагностике и планировании хирургического лечения ронхопатии.

Пациенты и методы

В период с сентября 2021 г. по июнь 2023 г. на базе кафедры оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова обследован 181 пациент с диагнозом «ронхопатия», которому в дальнейшем было выполнено хирургическое лечение храпа с использованием одной из техник малоинвазивной хирургии. Методом конвертов пациенты были разделены на 2 группы, в которых применялись 2 разных типа хирургического вмешательства: точечная лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) и интерстициальная ЛУПП.

Критериями включения пациентов в хирургические группы исследования являлись: возраст 18 лет и старше; наличие храпа.

Критериями невключения пациентов в исследование служили: возраст младше 18 лет; беременность; хронические заболевания в стадии декомпенсации; СОАС тяжелой степени.

Всем пациентам помимо стандартного осмотра ЛОР-органов, сомнологического обследования (кардиореспираторное мониторирование/стационарная полисомнография), акустического анализа храпа (для объективизации основной жалобы «наличие звукового феномена храпа» все пациенты до и после нерезекционной ЛУПП записывали ночной храп с помощью Digital Voice Recorder Professional) на диагностическом этапе и спустя 1,5 мес после ЛУПП была выполнена компьютерная томография челюстно-лицевой области с предварительным нанесением рентгеноконтрастного порошка на мягкотканные структуры глотки (рис. 1) с последующей морфометрией (рис. 2, 3). Перед нанесением контрастного вещества подробно собирали аллергологический анамнез пациента во избежание индивидуальной непереносимости на компоненты контраста. Методика имеет значимое количество положительных сторон в виде доступности, простоты, быстроты выполнения, хорошей переносимости пациентами, отсутствием специфической подготовки к исследованию.

Рис. 1. Вид пациента после нанесения контраста на мягкое небо перед проведением лучевой диагностики.

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии челюстно-лицевой области с предварительным контрастированием мягкого неба пациента В. 44 лет с диагнозом «ронхопатия».

1 — контрастный порошок. а — аксиальная проекция; б — реконструкция черепа; в — коронарная (фронтальная) проекция; г — сагиттальная проекция.

Рис. 3. Результаты компьютерной томографии челюстно-лицевой области с предварительным контрастированием мягкого неба пациента с диагнозом «ронхопатия», СОАС средней степени тяжести, с последующей морфометрией на серии полученных сканов.

4 — контрастный порошок; длина мягкого неба (линия AB) — от заднего края твердого неба (точка A) до свободного края язычка (точка B); толщина мягкого неба измеряется в трех точках: 1 — линия проведенная центр линии AB (точка C); 2 — линия проведенная по середине отрезка AC; 3 — линия, проведенная по середине отрезка BC. а — аксиальная проекция; б — реконструкция черепа; в — коронарная (фронтальная) проекция; г — сагиттальная проекция.

Согласно разработанной методике контрастирования мягкого неба перед проведением лучевой диагностики с помощью пинцета и марлевых шариков аппликационно наносится рентгеноконтрастный порошок на мягкое небо, корень языка, небные дужки.

Далее проводили компьютерную томографию челюстно-лицевой области, после чего на рабочей станции компьютерного томографа переключали изображение в просмотровый режим MPR/рентгенологическое исследование в коронарной плоскости по средней линии верхней челюсти, визуализировали контраст и в сагиттальной проекции определяли длину мягкого неба; толщину мягкого неба.

Всем пациентам 1-й группы исследования была выполнена нерезекционная ЛУПП методом контактного точечного лазерного воздействия с целью получения точечной коагуляции, что приводило к формированию рубцовых тяжей в толще слизистой оболочки мягкого неба, а следовательно, повышало ригидность мягкотканых структур глотки.

Количество «точек воздействия» зависело от размеров мягкого неба, небных дужек, небного язычка.

Всем пациентам 2-й группы (группа сравнения) была выполнена нерезекционная ЛУПП методом интерстициального лазерного воздействия на мягкое небо, небные дужки, что является аналогом интерстициальной нерезекционной радиочастотной увулопалатопластики.

Статистический анализ. Для проверки гипотезы о принадлежности выборки к нормальному закону распределения был применен критерий Шапиро—Уилка [16]. Было установлено, что распределения значений не являются нормальными, в связи с чем был использован коэффициент ранговой корреляции (r) Спирмена.

С помощью статистической программы (IBM SPSS Statistics) вычислили значение коэффициента корреляции Спирмена, которое составило 0,513, что соответствует умеренно тесной связи между толщиной мягкого неба, небного язычка и громкостью храпа, а между громкостью храпа и длиной мягкого неба, небного язычка корреляция составила 0,714 (рис. 4), что свидетельствует о высоко тесной связи между этими показателями. Выявленная корреляционная связь являлась статистически значимой (p<0,01).

Рис. 4. Зависимость громкости храпа от длины мягкого неба, небного язычка.

Для сравнения качественных результатов обследования 1-й и 2-й групп применяли критерий Пирсона χ². При сравнении двух независимых выборок использовали критерий Манна—Уитни.

Результаты

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту (44,3±10,3 и 44,1±10,2 года в 1-й и 2-й группах соответственно) и по полу — преобладали лица мужского пола: 64 (74%) и 68 (72%) пациентов соответственно.

Были получены статистически значимые различия по средней громкости храпа до и через 1,5 мес после операции у пациентов 1-й группы исследования: средняя громкость храпа снизилась на более чем 30% (с 51,6 до 35,8 дБ) (p<0,05).

Было установлено, что длина мягкого неба и длина небного язычка после нерезекционной ЛУПП методом контактного импульсного точечного воздействия уменьшается примерно на 4 мм (с 38,8 до 34,5 мм) (p<0,05).

Были получены достоверные различия по критерию Вилкоксона между средней толщиной мягкого неба до (7,7 мм) и после (6,4 мм) нерезекционной ЛУПП методом контактного импульсного точечного воздействия (p<0,05).

При сравнении результатов акустического анализа храпа во 2-й группе было установлено, что относительная разница средней громкости храпа до (54,6 дБ) и после (37,9 дБ) хирургического лечения составила более 30%, абсолютная — 16,7 дБ (p<0,05), что свидетельствует об эффективности интерстициальной УПП по данному показателю.

По данным лучевого исследования, длина мягкого неба и длина небного язычка статистически значимо (p<0,05) уменьшалась через 1,5 мес после интерстициальной ЛУПП — в среднем на 10% (4,6 мм), при этом у отдельных пациентов длина мягкого неба и длина небного язычка сократились в среднем на 11 мм.

Во 2-й группе, по результатам компьютерной томографии, толщина мягкого неба и толщина небного язычка через 1,5 мес после оперативного лечения статистически значимо уменьшились в среднем на 16,1% (p<0,05).

По данным настоящего исследования, не было выявлено статистически значимой разницы при анализе результатов в зависимости от пола и возраста обследованных (p>0,05).

Также отсутствовала статистически значимая разница в 1-й и 2-й группах в зависимости от индекса массы тела (p>0,05). Средняя громкость храпа в обеих группах исследования была одинаковой (p>0,05).

Длина и толщина мягкого неба до ЛУПП во 2-й группе исследования была статистически значимо больше, чем в 1-й группе (p<0,05).

Была обнаружена сильная корреляционная связь между уменьшением длины мягкого неба и длины небного язычка и удовлетворенностью результатами лечения через 1,5 мес (r=0,608), также статистически значимая связь была установлена между уменьшением длины, толщины мягкого неба и уменьшением громкости, продолжительности храпа (таблица).

Статистический анализ методом частной корреляции между основными показателями исследования

Примечание. N — число пациентов; R — корреляция между двумя переменными; p<0,05.

Методом частной корреляции было установлено, что громкость храпа зависит исключительно от длины, толщины мягкого неба и небного язычка, а продолжительность храпа — от большего количества переменных.

При анализе данных, полученных в результате сомнологического (рис. 5) обследования и акустического исследования ночного сна пациентов обеих групп, была обнаружена значимая корреляционная связь между громкостью ночного храпа и наличием СОАС (r=0,529; p<0,01). После анализа протоколов кардиореспираторного мониторирования и полисомнографии, оценки данных, полученных в результате компьютерной томографии с предварительным контрастированием, была выявлена высокая сила связи между данными переменными (r=0,831; p<0,01).

Рис. 5. Результаты сомнологического обследования пациентов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что конусно-лучевая компьютерная томография позволяет оценить состояние актуальных областей челюстно-лицевой зоны, а предварительное нанесение контраста — рассчитать размеры анатомических структур, участвующих в патогенезе ронхопатии, оценить риск СОАС и определить оптимальную лечебную тактику. Полученные в настоящем исследовании данные позволили установить, что на громкость храпа влияют такие параметры, как длина, толщина мягкого неба, а на продолжительность ночного храпа — большее количество параметров. Разработанные малоинвазивные методики хирургического лечения ронхопатии доказали свою эффективность.

Заключение

Компьютерная томография челюстно-лицевой области с предварительным контрастированием мягкотканных структур глотки позволяет не только исключить наличие патологии со стороны околоносовых пазух, зубочелюстной системы, но и выявить вероятные анатомические структуры, участвующие в формировании звукового феномена храпа, оценить риск наличия СОАС.

Разработанная методика контрастирования мягкого неба при проведении лучевой диагностики позволяет проводить морфометрию мягкого неба.

Разработанные методы нерезекционной ЛУПП позволяют уменьшить размеры мягкого неба (длина мягкого неба уменьшается на 10%, а толщина на 15%), снизить уровень громкости храпа на 31%, а его продолжительность — на 40%.

Разработанные методы нерезекционной ЛУПП с использованием длины волны 1,55 мкм малотравматичны, хорошо переносятся пациентами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Рябова, А.А. Зубарева, С.А. Карпищенко, А.Р. Фаизова

Сбор и обработка материала — М.А. Рябова, А.А. Зубарева, А.Р. Фаизова

Статистическая обработка данных — А.Р. Фаизова

Написание текста — А.Р. Фаизова

Редактирование — М.А. Рябова, А.А. Зубарева, С.А. Карпищенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.