Сокращения

НК — носовое кровотечение

СМП — скорая медицинская помощь

Введение

Около 60% населения всего мира хотя бы раз в жизни отмечали эпизод носового кровотечения (НК), а 6—10% из них при этом нуждались в оказании медицинской помощи, из которых 20,5% — в госпитализации [1, 2].

Причины НК чаще всего (более 85% случаев) обусловлены общесоматической патологией [2, 3]. В зависимости от локализации источника кровотечения, НК делят на передние и задние. Наиболее часто встречаются передние — в 90—95% всех случаев НК. Источником переднего НК в основном является сплетение Киссельбаха в области передних отделов перегородки носа [2, 4].

Первыми, кто оказывает медицинскую помощь пациентам с НК, зачастую являются сотрудники скорой (СМП) и неотложной медицинской помощи. В структуре оказания экстренной медицинской помощи бригадами СМП Москвы за период 2015—2020 гг. доля больных с кровотечениями из ЛОР-органов составила 27,9% среди всех вызовов к пациентам со спонтанными кровотечениями и 0,3% среди всех вызовов СМП [5]. Как правило, в 92% случаев при этом необходима тампонада полости носа, а при продолжающемся НК — медицинская эвакуация пациента в стационар для оказания специализированной медицинской помощи [6].

Уровень повторных вмешательств в полости носа для остановки НК достоверно выше в группе после тампонады носа врачами экстренной помощи в сравнении группой пациентов, которым тампонаду носа производили оториноларингологи. Полученные результаты связывают с недостаточной квалификацией персонала и отсутствием навыков правильной установки тампона с целью адекватного контроля НК [7].

Вместе с тем нередко отмечается неоправданно высокий уровень использования дорогостоящих стационарных ресурсов при НК [8, 9]. При этом длительность пребывания пациента в стационаре при НК может составлять до 22 дней [4].

Таким образом, качество оказания медицинской помощи при НК на первом этапе влияет на объем повторного вмешательства, необходимость и сроки дальнейшей госпитализации, что обусловливает актуальность совершенствования медицинской помощи при НК на догоспитальном этапе.

Цель работы — анализ имеющихся способов остановки НК и перспектив их оптимизации для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе бригадами скорой и неотложной медицинской помощи.

Материал и методы

Проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, представленные в информационных базах PubMed и eLibrary за последние 20 лет, с использованием ключевых слов: марлевая тампонада носа, догоспитальный этап, тампонада носа, неотложная медицинская помощь, скорая медицинская помощь.

Результаты

Рутинные способы остановки небольших НК на догоспитальном этапе включают прижатие крыла носа к перегородке, местное использование ватного тампона, пропитанного 3% раствором перекиси водорода, применение деконгестантов (при отсутствии противопоказаний) [8]. Такие действия пациент может выполнить самостоятельно под контролем врача общей практики или персонала бригады СМП [10].

При неэффективности указанных методик на догоспитальном этапе может быть выполнена передняя тампонада полости носа. Чаще всего с этой целью применяют марлевую турунду, предварительно пропитанную индифферентной мазью или гемостатическими растворами (5% ε-аминокапроновая кислота и др.). Поскольку выполнение тампонады — болезненная процедура, перед ее выполнением целесообразно орошение или смазывание слизистой оболочки полости носа анестетиками [11].

Преимуществами марлевой тампонады можно считать доступность, достаточную эффективность и низкую стоимость материалов. К недостаткам марлевой тампонады относят выраженный дискомфорт для пациента, вероятность развития осложнений (в первую очередь — тубарной дисфункции, острого отита и др.) [12]. Отмечается, что длительность нахождения не рассасывающихся тампонов в полости носа (3, 4 или 5 сут) не влияет достоверно на частоту рецидивирования НК [12].

А.А. Картель и соавт. [13] предложили использовать тампон из поливинилалкоголя. Он имеет сетчатую структуру и состоит из полимера, способного поглощать влагу, в объеме, превышающем его собственную массу в 15 раз. В связи с тем, что поливинилалкоголь растворим в воде, поверхность тампона всегда остается влажной, что позволяет безболезненно удалять тампон. Этот полимер не является питательной средой для разных микроорганизмов, не взаимодействует с тканями организма человека, т.е. является гипоаллергенным.

Для предотвращения местного фибринолиза В.В. Быкова и Е.В. Тричева [14] использовали порошок поливинилпирролидона, обладающий свойствами местного сорбента. Порошок наносили на тампоны, а также инсуфлировали в полость носа после их удаления. Авторы отметили уменьшение выраженности реактивного отека после тампонады и частоты рецидивов кровотечения. Эти эффекты объясняются модифицирующим действием поливинилпирролидона на фибриновый тромб и повышением агрегационных свойств эритроцитов.

Наряду с этим при НК было предложено использование других способов и методов гемостаза. Так, например, Л.Э. Макарина-Кибак [15] рекомендовал использовать назальную клипсу для остановки кровотечений из передних отделов перегородки носа. Автор указал, что преимуществами применения клипсы является: прицельное сдавливание участка кровотечения, возможность остановки одно- и двустороннего НК, сохранение функции дыхания через нос, минимальные болезненные ощущения у пациента и риск инфицирования, а также сохранение целостности тромба после снятия назальной «клипсы». Кроме того, этот способ может быть легко адаптирован для применения на догоспитальном этапе персоналом бригад скорой помощи.

Альтернативой классической марлевой тампонаде можно также считать пневматические тампоны, которые лишены недостатков обычной тампонады, также могут применяться бригадами скорой помощи, однако они не получили широкого распространения в практике. Вероятно, это связано с большими расходами на указанные средства по сравнению со стандартной тампонадой, а также с необходимостью специальных навыков их применения у медицинского персонала.

Для остановки НК используют латексный синус-катетер, а также его модификацию, с помощью которой можно выполнить одновременно переднюю и заднюю тампонаду носа [8]. Предложен метод задней тампонады с помощью устройства, изготовленного из обычной интубационной трубки с раздувной манжетой на дистальном конце [3]. По мнению авторов, метод зарекомендовал себя как менее травматичный по сравнению с другими и позволяющий сохранять носовое дыхание.

Отдельного внимания заслуживает анализ эффективности методов температурного воздействия на слизистую оболочку носа с целью остановки НК.

Общепринятым считается мнение, что воздействие холода (на область наружного носа, затылок) оказывает положительное влияние на купирование НК [10]. Однако доказательная база таких результатов отсутствует. Кроме того, существует другой — так называемый HWI-метод (hot-water irrigation), заключающийся в воздействии на слизистую оболочку носа повышенной температуры.

S.E. Stangerup и H.K. Thomsen [11] в экспериментальном исследовании на животных показали, что воздействие температуры 40—46 °C не вызывало никаких изменений слизистой оболочки полости носа кроликов, при 46—52 °C определялись отек и вазодилятация, а воздействие температуры выше 52 °C вызывало некроз эпителия. Авторы отметили, что гемостаза при воздействии гипертермии удается достичь за счет отека стромы слизистой оболочки и последующей компрессии сосудов, вазодилатации сосудов слизистой оболочки полости носа и снижения внутрисосудистого давления, а также за счет коагуляции белков и ускорения процессов свертывания крови.

Наряду с экспериментальным исследованием, S.E. Stangerup и соавт. [16] было проведено исследование эффективности HWI-метода у пациентов с задними НК. Было показано, что у 63% больных удавалось достичь полного гемостаза, в 30% случаев наблюдался ранний рецидив НК, а в 7% — поздний. При этом авторы подчеркнули, что указанный метод является менее болезненной процедурой, чем тампонада полости носа, поскольку при его применении отсутствуют такие осложнения, как некроз слизистой оболочки и образование синехий полости носа, а также сокращается продолжительность пребывания в стационаре.

В другой работе было произведено наблюдение за 122 пациентами, госпитализированными с задними НК и рандомизированными в две группы: 1-я группа — с применением для остановки кровотечения HWI-метода (56 пациентов) и 2-я — с использованием тампонады носа (66 пациентов). Авторы пришли к выводу, что HWI-метод обладает такой же эффективностью, как тампонада, однако он менее травматичен и требует меньшей длительности пребывания в стационаре [17].

А.И. Крюков и соавт. [1] для гемостаза в полости носа разработали силиконовые гидротампоны, в частности — двухсекционный гидротампон, который изготовлен из двух пластин силиконовой резины, герметично спаянных между собой по кромке. Общая полость баллона разделена швом-пайкой на два отсека, которые соответствуют задним и передне-средним локусам послеоперационной кровоточивости, с раздельными каналами для их наполнения. Секционность тампона позволяет независимо воздействовать на задние и передне-средние отделы перегородки носа. При выборе наполнителя для тампона используется жидкость (физиологический раствор), так как жидкость несжимаема и придать необходимую температуру ей легче, чем газу. Реальным преимуществом такого двухсекционного гидротампона является возможность комбинированного воздействия на область кровоточивости в полости носа путем компрессии и селективного термического воздействия. Использование локальной гипертермии путем заполнения хоанального отсека гидротампона подогретым раствором наполнителя позволило уменьшить давление в передних отделах полости носа и повысить эффективность гемостаза при задних НК (в хоанальном отсеке тампона — на 10—25%; в переднем отсеке — на 6—9%).

Наряду с тампонадой существуют бестампонные способы остановки НК. К ним относят аэрозоли, гидрогели, пленки, гемостатические губки, хирургический клей [8, 18, 19]. Однако эффективность таких методов напрямую зависит от возможности их воздействия напрямую на источник кровотечения в полости носа, что далеко не всегда возможно обеспечить в условиях работы бригад СМП.

Заключение

Таким образом, особенностями оказания медицинской помощи при НК выездными бригадами скорой помощи являются: ограниченность во времени и доступных инструментах для остановки НК, необходимость быстрой оценки тяжести состояния пациента, степени кровопотери, степени влияния сопутствующей патологии на состояние пациента и оперативного решения вопроса о необходимости экстренной эвакуации пациента в стационар.

В связи с этим на догоспитальном этапе, при неэффективности методов, с помощью которых пациент самостоятельно может произвести остановку НК, такими как пальцевое прижатие крыла носа, введение в полость носа деконгестантов или ватного тампона, в работе сотрудников бригад СМП с точки зрения доступности и эффективности целесообразно применять переднюю тампонаду носа. В работе бригад СМП Москвы прописаны «Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой и неотложной помощи города Москвы» от 2018 г. Согласно этому документу, для проведения передней тампонады носа с учетом табельного оснащения возможно использование марлевой турунды и силиконовых гидротампонов для проведения передней тампонады полости носа [20]. Преимуществами последних являются низкая адгезивность и высокая биоинертность по отношению к слизистой полости носа по сравнению с марлевой тампонадой, отсутствие необходимости в дополнительных инструментах и возможность регулировать оказываемое давление в полости носа, что должно привести к уменьшению рецидивов НК и числа эвакуаций в стационар, а также к сокращению времени пребывания бригады СМП на вызове. Целесообразно использование комбинированного воздействия на слизистую носа тампонады и препаратов, способствующих остановке НК, применение селективной гипертермии в области задних отделов полости носа. С учетом вышеизложенного, возможна оптимизация применения и повышение эффективности тампонады носа силиконовым гидротампоном при носовом кровотечении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Ю. Царапкин, В.А. Кадышев

Сбор и обработка материала — Н.А. Гончарова, М.В. Гунина, Н.Ю. Воронкова

Статистическая обработка данных — М.В. Гунина, С.Н. Булычев, А.В. Сапожников

Написание текста — М.В. Гунина, В.А. Кадышев, А.В. Сапожников,

Редактирование — В.А. Кадышев, Н.А. Гончарова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.